中度昏迷
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中度昏迷病人的睜眼，語言和自發(fā)性運動均已喪失，對外界各種刺激均無反應，對強烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射，眼球無運動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見到周期性呼吸，中樞神經(jīng)元性過度換氣等中樞性呼吸障礙，脈搏，血壓也有改變，伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質強直)，大小便潴留或失禁。
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中度昏迷的原因
昏迷(coma)是處于對外界刺激無反應狀態(tài)，而且不能被喚醒去認識自身或周圍環(huán)境，是最嚴重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一，顱內病變和代謝性腦病是常見二大類病因。
(一)發(fā)病原因
在對昏迷的病因進行分類的問題上，國內外學派很多，其中比較著名的分類有下列3種。
1.Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據(jù)有無腦局灶癥狀，腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用，此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生使用。
(1)無局灶癥狀和腦脊液改變：
②代謝障礙：糖尿病酸中毒，尿毒癥，艾迪生病危象，肝性腦病，低血糖，腦缺氧，肺性腦病等。
③嚴重感染：肺炎，傷寒，瘧疾，華弗綜合征等，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀。
④循環(huán)休克。
⑤癲癇。
⑦高溫及低溫。
⑧腦震蕩。
(2)有腦膜刺激征，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀：
②急性腦膜炎。
③某些腦膜炎。
(3)有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變：
①腦出血。
②腦梗死。
③腦膿腫。
④硬膜下或硬膜外血腫，腦挫傷。
⑤腦腫瘤。
⑥其他：顱內靜脈炎，某些病毒性腦炎，播散性或疫苗接種后腦炎。
2.Plum學派的分類 Plum學派(1979)對昏迷病因的分類，是應用最廣的一種分類方法，他們根據(jù)瞳孔改變，眼球運動，呼吸型式，運動功能等腦功能的床旁監(jiān)測，從神經(jīng)定位診斷的觀點出發(fā)，將昏迷的病因歸納為3類：
(1)幕上腫塊性病變：
①腦出血。
②腦梗死。
③硬膜下血腫。
④硬膜外血腫。
⑤腦腫瘤。
⑥腦膿腫。
⑦腦寄生蟲病。
(2)幕下腫塊或破壞性病變：
③小腦膿腫。
④小腦或腦干腫瘤。
(3)彌漫性及代謝性病因所致：
①顱內彌漫性病變：
B.廣泛性腦挫傷。
C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。
D.高血壓腦病。
E.癲癇。
②代謝性腦?。?/p>
B.低血糖。
C.輔酶缺乏。
D.內源性臟器功能衰竭。
E.外源性中毒。
F.內分泌病。
G.體溫調節(jié)障礙。
3.國內四川醫(yī)學院于1980年提出的昏迷分類 將昏迷分為全身性疾病和顱內病變兩大類。
(1)顱內疾病：
①局限性病變：
A.腦血管病：腦出血，腦梗死，短暫性腦缺血發(fā)作等。
B.顱內占位性病變：原發(fā)性或轉移性顱內腫瘤，腦膿腫，腦肉芽腫，腦寄生蟲囊腫等。
②腦彌漫性病變：
A.顱內感染性疾病：各種腦炎，腦膜炎，蛛網(wǎng)膜炎，室管膜炎，顱內靜脈竇感染。
B.彌漫性顱腦損傷。
C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。
D.腦水腫。
E.腦變性及脫髓鞘性病變。
F.癲癇發(fā)作。
(2)顱外疾病(全身性疾病)：
②內分泌與代謝性疾病(內源性中毒)：如肝性腦病，腎性腦病，肺性腦病，糖尿病性昏迷，黏液水腫性昏迷，垂體危象，甲狀腺危象，腎上腺皮質功能減退性昏迷，乳酸酸中毒等。
③外源性中毒：包括工業(yè)毒物，藥物，農藥，植物或動物類中毒等。
④缺乏正常代謝物質：
A.缺氧(腦血流正常)：血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒，嚴重貧血及變性血紅蛋白血癥等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病，窒息及高山病等。
B.缺血(腦血流量降低)：見于心輸出量減少的各種心律失常，心力衰竭，心臟停搏，心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病，高黏血癥;血壓降低的各種休克等。
C.低血糖：如胰島素瘤，嚴重肝臟疾病，胃切除術后，胰島素注射過量及饑餓等。
⑤水，電解質平衡紊亂：如高滲性昏迷，低滲性昏迷，酸中毒，堿中毒，高鈉血癥，低鈉血癥，低鉀血癥等。
(二)發(fā)病機制
意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達，意識的內容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內容與行為”，覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關”系統(tǒng)-腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)的完整，意識內容與行為有賴于大腦皮質的高級神經(jīng)的完整。
當腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)抑制，或丘腦的非特異性投射系統(tǒng)受損，或兩側大腦皮質廣泛性損害時，覺醒狀態(tài)減弱，意識內容減少或改變，即可造成意識障礙。
顱內病變可直接或間接損害大腦皮質及網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥,幕上占位性病變造成鉤回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴重意識障礙。
顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質和腦的能量代謝而影響意識。
例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫，腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質去甲腎上腺素合成減少或停止,均可間接影響腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)， 丘腦或大腦皮質;肝臟疾病時的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒，形成假介質(去甲新福林，苯乙醇胺)，取代了去甲腎上腺素(競爭性抑 制)，從而發(fā)生肝性腦病;各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性降低，亦可致不同程度的意識障礙;低血糖時由于腦部能量供應降低及干擾了能量代謝，可致低血糖 性昏迷等。
中度昏迷的診斷
診斷標準
昏迷診斷的標準主要是指高級神經(jīng)活動抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失。
一、病史提問
1、重點了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程。急性起病者常見于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現(xiàn)，則應了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷，甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。
3、有無外傷史。
4、有無農藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥、有毒植物等中毒。
5、有無可引起昏迷的內科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴重心肺疾病等。
二、查體發(fā)現(xiàn)
1、應仔細觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水 腫、低血糖、鎮(zhèn)靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓、房室傳導阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見于心臟異位節(jié)律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類型有助 于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見于腦 出血、高血壓腦病及顱內高壓等，低血壓常見于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點見于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物 中毒或中暑時皮膚干燥，休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據(jù)。
2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應注意有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防御反應及表情反應，重刮足底有無肢體逃避反應，注意眼球位 置，腱反射是否對稱及病理反射;顱內高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔 針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見于同側大腦鉤回疝;一側縮小見于霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。
3、注意有無腦膜刺激征，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內出血性疾病。
中度昏迷的鑒別診斷
中度昏迷的鑒別診斷：
一、輕度昏迷
也稱淺昏迷或半昏迷。病者隨意運動喪失，對周圍事物以及聲、光等刺激全無反應，但強烈的疼痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))可見病者有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反射。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便潴留或失禁。有些病者伴有譫妄和躁動。
二、中度昏迷
對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射;角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動;呼吸、脈搏、血壓已有改變;大小便潴留或失禁。
三、深度昏迷
全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應;腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔對光反射均消失;呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶爾潴留;生命體征極不穩(wěn)定。
某些部位的病變可出現(xiàn)一些特殊的昏迷：①醒狀昏迷。又稱去皮質狀態(tài)。兩側大腦半球廣泛性病變。②無動性緘默癥。網(wǎng)狀結構及上行激活系統(tǒng)病變。③閉鎖綜合征。橋腦腹側病變。
診斷標準
昏迷診斷的標準主要是指高級神經(jīng)活動抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失。
一、病史提問
1、重點了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程。急性起病者常見于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現(xiàn)，則應了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷，甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。
3、有無外傷史。
4、有無農藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥、有毒植物等中毒。
5、有無可引起昏迷的內科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴重心肺疾病等。
二、查體發(fā)現(xiàn)
1、應仔細觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水 腫、低血糖、鎮(zhèn)靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓、房室傳導阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見于心臟異位節(jié)律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類型有助 于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見于腦 出血、高血壓腦病及顱內高壓等，低血壓常見于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點見于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物 中毒或中暑時皮膚干燥，休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據(jù)。
2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應注意有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防御反應及表情反應，重刮足底有無肢體逃避反應，注意眼球位 置，腱反射是否對稱及病理反射;顱內高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔 針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見于同側大腦鉤回疝;一側縮小見于霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。
3、注意有無腦膜刺激征，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內出血性疾病。
中度昏迷的治療和預防方法
引發(fā)本癥狀的病因有許多，沒有特殊的預防措施，針對病因進行相關預防。
參看
- 獸咬傷
- 尿毒癥昏迷
- 神昏
- 火器性顱腦損傷
- 非火器性顱腦開放傷
- 急性化膿性腦膜炎
- 高原腦水腫
- 小兒顱腦損傷
- 小兒腦水腫與顱內高壓綜合征
- 腦震蕩
- 急性單純皰疹病毒性腦炎
- 低血糖癥
- 肝性腦病
- 腦出血
- 癲癇
- 頭部癥狀
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