慢性化膿性中耳炎
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慢性化膿性中耳炎(chronicsuppurativeotitismedia)是中耳粘膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥,常與慢性乳突炎合并存在。本病極為常見。臨床上以耳內反復流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點。可引起嚴重的顱內、外并發(fā)癥而危及生命。
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病理病因
多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性;或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后6~8周,中耳炎癥仍然存
在,統(tǒng)稱為慢性。
常見致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌,以革蘭氏陰性桿菌較多,無芽胞厭氧的感染或混合感染亦逐漸受到重視。
1、急性呼吸道感染常發(fā)生在體質差的人,也容易發(fā)生患有鼻焱、鼻竇炎、扁桃體炎等鼻腔,鼻竇和咽部疾病的人,患急性呼吸道感染時,容易波及咽鼓管引起急性化膿性中耳炎。2、患急性呼吸道感染時,往往因為用力擤鼻涕,乘飛機飛行、游泳、跳水,做鼻腔沖洗或做咽鼓管吹引術而引發(fā)。3、患猩紅熱,麻疹等急性傳染病時常常合并急性化膿性中耳炎。4、喂奶姿勢不當或乳汁量太多、太急,嬰兒來不及吞咽,引起嗆咳,易使乳汁擠壓流入咽鼓管。5、有些因素會造成咽鼓等管腔狹窄,影響其正常功能,也最容易引發(fā)急性化膿性中耳炎,比如:腺樣體肥大,鼻咽部腫痛,鼻咽部粘連,軟腭麻痹,鼻后孔息肉,下鼻甲后端肥大,萎縮性鼻炎形成痂皮等。6、在不干凈的水中游泳、跳水。7、醫(yī)生在治療鼻腔鼻咽部出血時,所用的鼻咽部填塞栓子必須及時更換,否則也會引起咽鼓管功能障礙,還有一種病因不為大家所注意,有些人有挖耳朵的壞習慣,挖耳很可能造成鼓膜外傷,在洗頭或洗澡時,污水自鼓膜外傷處可進入中耳,而引起感染?! ?/p>
臨床表現
耳長期持續(xù)流膿,有特殊惡臭,鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔(圖9-3)。從穿孔處可見鼓室內有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質,奇臭(耳部彩圖10,11)。一般有較重傳導
性聾,如病變波及耳蝸,耳聾呈混合性。乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質破壞區(qū),邊緣多濃密、整齊。
病理改變限于中、下鼓室粘膜病變侵蝕骨質,有肉芽及息肉,有膽脂瘤形成,耳流膿間歇流膿,粘液或粘膿性,不臭持續(xù)流膿,臭持續(xù)流膿,可有白色鱗片、豆渣樣物,惡臭鼓膜緊張部中央性穿孔緊張部大穿孔或邊緣性穿孔,可累及鼓環(huán)松弛部穿孔或邊緣性穿孔聽力傳導性聾傳導性聾或混合性聾傳導性聾或混合性聾乳突X線攝片乳突多為硬化型,骨質無缺損破壞硬化型或板障型,有骨質缺損破壞有膽脂瘤空洞形成,邊緣濃密銳利
(一)單純型
最常見,多由于反復發(fā)作的上呼吸道感染時,致病菌經咽鼓管侵入鼓室所致
,又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層,鼓室粘膜充血、增厚,圓形細胞浸潤,杯狀細胞及腺體分泌活躍。臨床特點為;耳流膿,多為間歇性,呈粘液性或粘液膿性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染時,膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性,大小不一,但穿孔周圍均有殘余鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白,可輕度增厚。耳聾為傳導性,一般不重。乳突X線攝片常為硬化型,而無骨質缺損破壞。
(二)骨瘍型
又稱壞死型或肉芽型,多由急性壞死型中耳炎遷延而來。組織破壞較廣泛,病變深達骨質,聽小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死;粘膜上皮破壞后,局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點:耳流膿多為持續(xù)性,膿性間有血絲,常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔。鼓室內有肉芽或息肉,并可經穿孔突于外耳道。傳導性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型,伴有骨質缺損破壞?! ?/p>
(三)膽脂瘤型
膽脂瘤非真性腫瘤,而為一位于中耳、乳突腔內的囊性結構。囊的內壁為復層鱗狀上皮,囊內充滿脫落上皮、角化物質及膽固醇結晶,囊外側以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內含有膽固醇結晶,故稱膽脂瘤(cholesteatoma)。
治療原則
慢性化膿性中耳炎在耳部疾病中比較多見,治療的方法與有效措施應根據不同的類型
來選擇,有些人誤認為“耳底子”不算什么大病,到藥店去買點滴耳藥,滴滴就算是做治療了,實際這種看法是錯誤的,如治療不當就會引起大禍害。對單純型慢性化膿性中耳炎應該采取保守治療,對骨瘍慢性化膿性中耳炎應先行保守治療,必要時再行手術治療,對膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎則需要積極地施用手術治療。當然,保守療法也還包括高負壓治療及正壓治療等等。凡有鼻腔炎癥,咽腔炎癥和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎,鼻中隔偏曲,慢性扁桃體炎,腺樣體肥大等。要予以去除或適當治療。
對骨瘍型慢性化膿性中耳炎的治療也應酌性處理,骨瘍型常伴有中耳腔內芽,由于它堵塞鼓膜穿孔,使膿液難以排除,若容易取出中耳肉芽則應取出,促進膿液流出,如果觸動肉芽會出現眩暈和面肌抽搐,則說明肉芽與耳內的重要機構相關連。凡遇到上述情況不得盲目牽拉肉芽組織,若乳突X線拍片顯示的乳突骨質破壞,則應進行乳突根治手術治療
對膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎的治療,則應盡早治療,或早施行乳突根治手術。因為此型極易破壞鼓室和乳突的結構,使半規(guī)管和面神經的骨管破壞吸收,以致出現迷路炎和面神經癱瘓;同時也能破壞鼓室與乳突的頂壁,在中耳乳突和顱腦間的骨板形成缺損,乳突后部的乙狀竇骨壁也可因為膽脂瘤壓迫而吸收破壞,極易造成細菌進行顱內,引起化膿性腦膜炎,顱內膿腫等嚴重的顱內并發(fā)癥。慢性中耳炎并發(fā)癥多,危害也大,因中耳炎癥反復發(fā)作,內耳的細菌也會逐漸變異為去它干菌而產生抗藥,建議最好是選擇專業(yè)性對癥治療,而采用中醫(yī)藥治療慢性中耳炎,特別是對很多抗生素而產生耐藥的患者.
預防措施
(1)積極參加體育活動,勞逸結合以增強體質;
(2)治療鼻腔,鼻竇與咽部疾病;
(3)患上呼吸道感染時,勿擤鼻,勿飛行,勿游泳,停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療;(4)積極開展各種急性傳染病的預防工作;
(5)宣傳正確的乳姿勢,哺乳時應把嬰幾抱起,使
頭部豎直,如乳汁過多應控制出速度,人工喂養(yǎng)所用奶嘴的大小要合適;
(6)根除各種引起咽鼓管狹窄的因素;
(7)游泳時選擇水源干凈的場所;
(8)醫(yī)生應及時更換鼻咽部的填塞栓子;
(9)勿挖耳朵,患急性化膿性中耳炎時治療要徹底穿孔,有要鼓膜的病人不宜游泳,洗頭時或洗澡也要避免污水進入耳內,積極開展慢性化膿性中耳炎的普查工作、針對不同情況采取切實的預防措施。從而降底慢性中耳炎的發(fā)病率。
中醫(yī)治療“頑固性中耳炎”西安康復醫(yī)院聾啞耳病特色專科,采用純中藥以清涼解毒,收斂生機,清心肺,益腎固本,除濕開竅,增強自身免疫抗感染等,為服用方便及增強藥效濃縮成耳康丸方劑,結合開竅耳聾丸方劑加減針對各類型頑固性中耳炎,取得了良好的療效,并為許多被疾病困擾幾十年的患者解除了痛苦,而該病是反復發(fā)作,久治不愈,并且容易產生其他并發(fā)癥,如腦膜炎和中耳癌等,久病者還會對很多抗生素都產生耐藥現象.?! ?/p>
治療
單純型:乳突X線攝片常為硬化型,而無骨質缺損破壞。
骨瘍型:乳突X線攝片為硬化型或板障型,伴有骨質缺損破壞。
膽脂瘤型:乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質破壞區(qū),邊緣多濃密、整齊。
治療原則為消除病因,控制感染,通暢引流,徹底清除病灶,防治并發(fā)癥;重建聽力?! ?/p>
(一)病因治療
積極治療上呼吸道病灶性疾病,如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎?! ?/p>
(二)局部治療
局部治療包括藥物治療和手術治療。根據不同類型采用不同方法。
1.單純型:以局部用藥為主。流膿停止、耳內完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜修補術或鼓室成形術。
(1)局部用藥:按不同病變情況選用藥物:①抗生素水溶液或抗生素
與類固醇激素類藥物混合液,如0.25% 氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等,用于鼓室粘膜充血、水腫,有膿液或粘膿時。②酒精或甘油制劑,如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油,2.5~5%氯霉素甘油等,適用于粘膜炎癥逐漸消退,膿液極少,中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑,如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等,僅用于穿孔大、膿液極少時,有助于干耳。
(2)局部用藥注意事項:①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內膿液,可用3%雙氧水或硼酸水清洗,后用棉花簽拭凈或以吸引器吸盡膿液,方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果,選擇適當藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內耳中毒,應慎用或盡量少用。③粉劑宜少用,粉劑應顆粒細、易溶解,一次用量不宜多,鼓室內撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用,因粉劑可堵塞穿孔,妨礙引流。
滴耳法:病人取坐位或臥位,患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉,向外耳道內滴入藥液3~4滴。然后用手指輕按耳屏數次,促使藥液經鼓膜穿孔流入中耳。數分鐘后方可變換體位。注意滴耳藥液應盡可能與體溫接近,以免引起眩暈。
慢性化膿性中耳炎
(3)為改善聽力,可行鼓膜修補術或鼓室成形術,但宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿2~3月、咽鼓管通暢者施行。對較小穿孔可在門診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣
,再貼一薄層覆蓋物(如酚甘油薄棉片、硅膠膜等)起一橋梁作用,促使新生鼓膜上皮沿覆蓋物生長愈合。有的需數次才能愈合。
2.骨瘍型:
(1)引流通暢者,以局部用藥為主,但應注意定期復查。
(2)中耳肉芽可用10-20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除,中耳息肉可用圈套器摘除。
(3)引流不暢或疑有并發(fā)癥者,根據病變范圍,行改良乳突根治術或乳突根治術,并酌情同時行鼓室成形術以重建聽力。
3.膽脂瘤型:應及早施行改良乳突根治術或乳突根治術,徹底清除病變,預防并發(fā)癥,以獲得一干耳,并酌情行鼓室成形術以提高聽力。
心理指導
向患者講解手術的目的,簡要介紹手術的過程及術中的注意事項,如手術僅是在耳廓后或耳前開一小刀口,愈合后只有一小條痕跡,并不有損美容;
術中可能有頭部震動和聽到電鉆的聲音,這是正常情況,有何不適告訴醫(yī)護人員,切忌亂動頭,以防損傷面神經;中、內耳術后病人常出現惡心、嘔吐、眩暈等不適,引起病人的恐懼與不安,耐心解釋發(fā)生的原因及注意事項,安慰病人,幫助其克服不良情緒,積極配合治療。
局麻患者術前可進食適量易消化的食物,以免術中刺激內耳引起嘔吐、眼震。全麻者術前6h禁食水,以免發(fā)生意外。術后3-5d給予半流質或軟食,盡量減少咀嚼運動,利于局部休息,創(chuàng)口早愈。隨著創(chuàng)口痊愈可以從軟食過渡到普食,避免刺激性食物,增加蛋白質飲食,以肉類、蛋類和奶類為首選。同時增加復合維生素食物,多吃蔬菜、水果,保持大便通暢?! ?/p>
術前護理
1指導正確的滴耳方法?;颊呷茸?,頭略偏向健側或健側臥位,患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后,輕拉耳廓,充分暴露耳道,將藥液滴入耳道內2-3滴,用手輕輕擠壓耳屏數次
,將藥液壓入中耳腔,囑患者保持原位3-5min。注意藥物溫度適中,過冷、過熱可刺激內耳發(fā)生眩暈,甚至眼震,滴耳劑勿接觸耳廓或外耳道口,以免污染藥液。滴藥時,小兒應將耳廓向下牽拉,成人則向后上牽拉。
2術前1d要將術耳周圍頭發(fā)剃至距耳廓5-7cm(即耳周三橫指),女病人還應備好發(fā)夾好將余發(fā)向健側編成辨子或夾起,以防手術野遺留頭發(fā),引起感染。
3術前晚洗頭、沐浴、更衣,冬天注意保暖,防止著涼。
4如需行聽骨鏈重建或鐙骨手術病人,術前1d訓練床上大小便。
5藥物準備 術前晚口服安定片5mg,以便安靜休息。術前半小時肌注安定10mg,全麻者給阿托品0.5mg肌注,根據醫(yī)囑還可適量給予抗生素預防性用藥?! ?/p>
術后護理
1活動與休息 手術當日取平臥,頭偏向健側,術耳朝上。術后第一天,如無異常反應,可讓患者取坐位或下床活動并逐漸擴大活動范圍。施行人工鈦質聽骨鏈重建術或鐙骨撼動術后,患者應絕對臥床3d,盡量減少頭部運動,防止聽骨移位,影響手術效果。但可做四肢及軀體的輕微運動,預防褥瘡。3d后患者可起身適當活動,但仍不可劇烈運動?;颊唛L時間臥床后起身常會出現頭暈,應向患者解釋清楚,消除其憂慮,并攙扶患者在床邊靜坐片刻,待頭暈消失,再做簡短步行,使其逐步適應,切忌操之過急。
2觀察術耳出血及敷料包扎情況。滲血較多及時報告醫(yī)生,查明原因,采取措施。保持敷料清潔,一般24~48h后更換耳外部敷料,術后8d拆除縫線。
3術后密切觀察有無眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識
障礙、昏迷等顱內并發(fā)癥的癥狀出現,同時鑒別是內耳刺激癥狀(有眩暈、惡心、嘔吐),還是麻醉副作用(只有惡心、嘔吐)。如術后患者立即出現面癱時,可能為手術損傷面神經或麻醉藥暫時阻滯,應立即報告醫(yī)生。
4遵醫(yī)囑按時靜滴抗生素2/日,通常應用7-10d,以預防或控制感染。一旦發(fā)現切口紅腫、溢膿、耳內劇痛,應及時報告醫(yī)生,更換敏感抗生素。
5作鼓室成形術者術后注意保暖,禁止擤鼻,打噴嚏,必要時張口呼吸,以免氣流把未長好的傳音結構吹脫,使手術失敗。術后1周可給1%麻黃素滴鼻,必要時行咽鼓管吹張術,防止鼓室粘連。吹張過程用力要輕。
6洗頭、洗澡時,耳道用干棉球堵住,以免水進入耳內?! ?/p>
出院指導
1耳內的填塞物明膠海綿,于1個月內自行溶解后流出,請用干凈的棉球輕輕試出,切勿洗耳或填塞外耳道。
2耳部手術后不要站在風口處、噪音環(huán)境下,半年內勿捏鼻作吞咽動作、游泳、乘坐飛機或其他容易改變負壓的交通工具,以免造成手術失敗、聽力下降或面神經損傷。
3為鞏固手術效果,出院后注意保護身體:
(1)術后1月內不能做重體力勞動、劇烈運動。
(2)避免接觸巨大聲響。如因工作原因不可避時,加強保護,如戴護耳器、防聲耳塞等,有爆炸響聲時應張口或用手指塞緊耳道。
(3)常用耳機收聽者,最好不用耳機或收聽時間不宜過長。
(4)煙、酒可導致內耳損傷,引發(fā)聽力障礙,有此習慣者應盡早戒除。
(5)合理飲食,注意營養(yǎng),避免食辣、油炸食物。
(6)堅持鍛煉,增強體質防感冒。
4復查時間及指征 出院后1月復診,耳痛、耳內有分泌物時,立即就診?! ?/p>
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