老年人糖尿病周圍神經(jīng)病
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神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其患病率可達(dá)7%～50%，若包括各種亞臨床型神經(jīng)病，則可高達(dá)90%，是糖尿病病人致殘致死的重要原因，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的健康。神經(jīng)系統(tǒng)任何部位(周圍神經(jīng)、脊髓和腦)均可累及，可單一或聯(lián)合出現(xiàn)，其中以周圍神經(jīng)病變最多見(jiàn)。尤其在老年人的周圍神經(jīng)病變中，糖尿病是最常見(jiàn)的致病原因。周圍神經(jīng)病變系指脊髓及腦干下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元和周圍自主神經(jīng)元軸索及支持組織的持續(xù)障礙，可出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)。其神經(jīng)病理顯示了施萬(wàn)細(xì)胞水腫，軸索變性和節(jié)段性脫髓鞘。
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老年人糖尿病周圍神經(jīng)病的病因
(一)發(fā)病原因
老年糖尿病周圍神經(jīng)病，糖尿病是最常見(jiàn)的致病原因。本病的發(fā)生與胰島素缺乏，高血糖代謝紊亂有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年來(lái)，隨著糖尿病及其并發(fā)癥基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，如神經(jīng)病變超微結(jié)構(gòu)觀察和酶動(dòng)力學(xué)研究等，對(duì)糖尿病神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制加深了認(rèn)識(shí)。盡管糖尿病性周圍神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，但近來(lái)普遍認(rèn)為其發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)，其中以血管與代謝紊亂機(jī)制最為重要。
1.血管機(jī)制 從糖尿病動(dòng)物模型和糖尿病患者組織活檢中得出，與糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生較密切的是小血管，尤其是微血管病變，主要表現(xiàn)有毛細(xì)血管基底膜增厚，面積擴(kuò)大，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生或肥大、水腫以及透明變性，糖蛋白沉積，管腔狹窄，從而導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧。另外，神經(jīng)缺血缺氧可能還與糖尿病高血糖所致高滲狀態(tài)引起血液流變學(xué)改變有關(guān)，如血液黏滯度增高，紅細(xì)胞變形能力降低，糖基化蛋白產(chǎn)物形成等。在鏈脲佐菌素(streptozotocin，STZ)誘發(fā)的糖尿病鼠中，神經(jīng)血流量減低至正常的2/3。同時(shí)通過(guò)臨床和動(dòng)物模型觀察證明，予以前列腺素E2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及鈣離子拮抗劑可舒張血管平滑肌，擴(kuò)張血管，增加血流量，使糖尿病神經(jīng)病患者或大鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)功能等得以恢復(fù)和改善，更進(jìn)一步說(shuō)明了糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與血管病變所致神經(jīng)缺血缺氧有關(guān)。大多單神經(jīng)病變可能較多支持血管供血不足引起的血管機(jī)制。
2.代謝機(jī)制 糖尿病長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致一系列的代謝紊亂，異常的代謝產(chǎn)物直接損傷神經(jīng)，影響神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)和血供，進(jìn)而引起機(jī)體的免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。多數(shù)雙側(cè)對(duì)稱性多神經(jīng)病變支持此學(xué)說(shuō)。
(1)多元醇代謝通路的活性增高：在多元醇代謝途徑中醛糖還原酶(aldose reductase，AR)是一種高度底物依賴酶，正常情況下AR活性很低，但在糖尿病高滲狀態(tài)下，AR活性大大提高，神經(jīng)組織內(nèi)較高的葡萄糖被還原生成較多山梨醇，且山梨醇必須經(jīng)脫氫酶轉(zhuǎn)化為果糖方能漸漸氧化，而此時(shí)山梨醇脫氫酶活性降低，故導(dǎo)致山梨醇在細(xì)胞體內(nèi)大量蓄積。山梨醇的蓄積，一方面直接作用于神經(jīng)細(xì)胞，使其滲透壓升高，神經(jīng)細(xì)胞腫脹變性壞死。另一方面，高血糖情況下，葡萄糖能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制神經(jīng)組織攝取肌醇，同時(shí)由于山梨醇通路活性增強(qiáng)，肌醇合成減少，二者使神經(jīng)細(xì)胞的肌醇水平大大下降，細(xì)胞合成的肌醇磷脂隨之減少，其代謝產(chǎn)物也相應(yīng)減少，進(jìn)一步使蛋白激酶-C(protein kinase C，PKC)活性下降，最終導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活力降低，后者的變化將阻滯胞膜的去極化，從而影響神經(jīng)沖動(dòng)的正常傳導(dǎo)。該酶活性下降，必然導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，嚴(yán)重時(shí)，胞內(nèi)鈉離子濃度升高，朗飛結(jié)水腫，引起脫髓鞘改變;同時(shí)，PKC活性的降低會(huì)影響胞內(nèi)其他酶的活性，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞對(duì)氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取減少，能量利用下降，使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能受損。
(2)蛋白質(zhì)糖基化：體內(nèi)的葡萄糖、果糖等可與機(jī)體內(nèi)的各種蛋白質(zhì)尤其是長(zhǎng)壽命的蛋白質(zhì)發(fā)生非酶的糖基化作用。神經(jīng)結(jié)構(gòu)蛋白的糖基化是形成糖尿病周圍神經(jīng)病的重要原因之一，當(dāng)血漿蛋白及白蛋白被糖基化后其具有滲透性，而血管壁細(xì)胞及基底膜被糖基化則滲透屏障被破壞，于是滲透性物質(zhì)進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)膜，加速神經(jīng)纖維的變性。髓鞘蛋白的糖基化使脫髓鞘的纖維對(duì)外界損害更加敏感。神經(jīng)束膜的糖基化由于通透性的改變導(dǎo)致神經(jīng)束膜動(dòng)脈的壓迫而進(jìn)一步使神經(jīng)內(nèi)膜缺血。另外，微管、神經(jīng)絲的糖基化改變了細(xì)胞磷酸化及去磷酸化循環(huán)，嚴(yán)重影響軸索傳導(dǎo)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端軸索營(yíng)養(yǎng)缺乏而致軸索萎縮。Ryle等證明，周圍神經(jīng)系統(tǒng)較中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)蛋白更易受到糖基化的損害，這與臨床上糖尿病更易引起周圍神經(jīng)病是一致的。
(3)脂代謝異常：實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者神經(jīng)的脂質(zhì)合成異常和組成髓鞘的脂質(zhì)比率異常，產(chǎn)生突觸的功能喪失與皺縮變性。但尚未得到一致的認(rèn)識(shí)。
(4)前列環(huán)素的減少：前列環(huán)素(PG12)為作用很強(qiáng)的血小板聚集抑制物，可防止血管管腔內(nèi)血小板及其他血細(xì)胞聚集于內(nèi)皮上，并通過(guò)增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP使局部血管舒張。而血小板生成血栓素(TXA2)(與PGI2來(lái)自同一前體)則可誘導(dǎo)血小板聚集及血管收縮。二者的作用相反，正常時(shí)保持動(dòng)態(tài)平衡。糖尿病時(shí)，由于花生四烯酸代謝異常導(dǎo)致PGI2與TXA2的比例失調(diào)，血小板合成TXA2增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞生成PGI2受抑制，使血小板呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，微血管收縮性增強(qiáng)，神經(jīng)組織缺血，導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病的發(fā)生。
3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少機(jī)制 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子是一種促進(jìn)神經(jīng)元存活，形態(tài)發(fā)展及生理功能分化的蛋白質(zhì)，其中以神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)較重要。NGF為感覺(jué)神經(jīng)元和交感神經(jīng)元維持正常功能所必需，尤其是細(xì)纖維的感覺(jué)神經(jīng)元。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，糖尿病大鼠NGF的神經(jīng)軸索轉(zhuǎn)運(yùn)明顯降低，NGF敏感神經(jīng)元及其支配的靶器官內(nèi)源NGF水平明顯降低，以及靶組織NGF-mRNA表達(dá)的減少，均提示NGF的減少與糖尿病發(fā)病機(jī)制有關(guān)。
老年人糖尿病周圍神經(jīng)病的癥狀
在老年人，由于糖代謝紊亂常常很輕微，不易被觀察到，周圍神經(jīng)病可能是糖尿病的主要臨床表現(xiàn)。病變可累及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)，從而出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)，但總體上可分為左右對(duì)稱的多發(fā)性神經(jīng)病變和非對(duì)稱性單神經(jīng)病變。
1.多發(fā)性神經(jīng)病變 感覺(jué)障礙常呈典型的手套或襪套樣觸、痛、溫度、位置和振動(dòng)覺(jué)的減退或喪失，或有肢體麻木、燒灼、發(fā)冷、感覺(jué)異常及皮膚觸覺(jué)敏感。發(fā)病隱襲，癥狀持續(xù)。深部的痙攣樣或劇烈的疼痛可發(fā)生于四肢，典型的為夜間加重。當(dāng)深感覺(jué)損害時(shí)，病人常感肢體沉重，踩棉花感和發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)。
運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為不同程度的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，足的伸趾短肌背伸不充分系一早期癥狀。手、足的骨間肌萎縮可造成爪形畸形?？梢噪[襲地發(fā)病，也可以迅速發(fā)病并迅速惡化。
腱反射障礙表現(xiàn)為其減弱或消失。踝反射消失較早，繼之膝反射可消失，然后上肢反射消失。
自主神經(jīng)功能障礙可表現(xiàn)為汗閉或多汗及皮膚、指甲的營(yíng)養(yǎng)障礙，如表皮粗糙，指甲干癟、變脆，角化過(guò)度，營(yíng)養(yǎng)性潰瘍等。
一種疼痛性糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變的特殊表現(xiàn)是糖尿病神經(jīng)病變惡病質(zhì)綜合征，其為老年人患有輕癥糖尿病伴多發(fā)神經(jīng)病變，并有肢體的疼痛、畏食、憂郁、失眠及明顯的體重下降，而臨床上已排除了惡性腫瘤和其他消耗性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有的學(xué)者推測(cè)系丘腦下部的功能障礙。
糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病變可長(zhǎng)時(shí)期無(wú)明顯癥狀和體征，但其臨床癥狀一旦明顯，在許多病人中則引起長(zhǎng)期嚴(yán)重的殘廢，主要是由于疼痛及感覺(jué)的喪失。足部因感覺(jué)減退使其反復(fù)地受創(chuàng)傷，形成無(wú)痛性、穿通性、“營(yíng)養(yǎng)性”潰瘍。此又極易造成足部深筋膜腔隙嚴(yán)重的壞死性細(xì)菌感染和骨髓炎。另外，大約有1%的病人，其大多數(shù)為50歲以上，伴有15年糖尿病病程者，可發(fā)生隱襲的中間跗骨、跖-趾骨和較少見(jiàn)的踝部及關(guān)節(jié)處的無(wú)痛性破壞，造成明顯的足畸形，也即夏科神經(jīng)關(guān)節(jié)病變(Charcot’s neuroarthropathy)。
2.單神經(jīng)病變及多發(fā)單神經(jīng)病變
(1)腦神經(jīng)單神經(jīng)病變：以動(dòng)眼神經(jīng)受累為最常見(jiàn)，有明顯的眼瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，但瞳孔一般豁免。眼運(yùn)動(dòng)障礙一般在1天或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)周后逐漸恢復(fù)，在3～5個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制現(xiàn)一般認(rèn)為系由于微血管病變引起動(dòng)眼神經(jīng)缺血所致，由于支配瞳孔的纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)的周邊部位，對(duì)缺血的影響比中心部位為輕，因此多數(shù)豁免。其他易發(fā)生病變的腦神經(jīng)有展神經(jīng)及面神經(jīng)等，單獨(dú)的滑車神經(jīng)受累很罕見(jiàn)。
(2)近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：又稱“糖尿病性肌萎縮”。其發(fā)病機(jī)制可能是供養(yǎng)神經(jīng)的血管病變而引起的多發(fā)微梗死。多見(jiàn)于50歲以上的病程較久，糖尿病也較重的病人。一般呈急性或亞急性發(fā)病。先感無(wú)力，2～3周出現(xiàn)明顯萎縮，主要累及股四頭肌、髂腰肌及大腿內(nèi)收肌。屈組肌群如臂肌、繩肌及腓腸肌則較少受累。運(yùn)動(dòng)癥狀主要為受累側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、站立及行走困難，特別是上臺(tái)階困難。一般均有疼痛，為深部的持續(xù)的鈍痛，也可呈燒灼樣痛，晚上為重。疼痛開(kāi)始于受累側(cè)下背或臀部，或從髖擴(kuò)展至膝。皮膚無(wú)明顯的感覺(jué)異常。部分病例有跖反射陽(yáng)性反應(yīng)。
(3)軀干神經(jīng)病變：即胸腹部神經(jīng)病變。多見(jiàn)于50歲以上長(zhǎng)期糖尿病患者?？赏蝗话l(fā)病，疼痛和感覺(jué)異常是最早的癥狀。疼痛常為深部的鈍痛，也可為鉆痛、刺痛或燒灼樣痛。一般均為單側(cè)或主要為一側(cè)。因此易與心絞痛、肺部或胃腸道的癥狀相混淆。夜間最重，一般咳嗽用力無(wú)影響。痛可出現(xiàn)于1個(gè)或數(shù)個(gè)皮膚節(jié)段，檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)于疼痛最重的節(jié)段對(duì)針刺有感覺(jué)異常，一般于胸、腹的前部為明顯?？赡苡型瑐?cè)的腹肌力弱，由于腹肌的松弛，導(dǎo)致局部的膨出。
3.糖尿病性自主神經(jīng)病變
(1)心血管系統(tǒng)：①心率異常：主要有兩種表現(xiàn)：一是安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速，二是固定心率，指對(duì)各種刺激時(shí)心率的變化明顯較正常人為少。②姿勢(shì)性低血壓：指由臥位改變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)收縮壓下降超過(guò)(4kPa)30mmHg。病人可出現(xiàn)姿勢(shì)性無(wú)力、頭暈、視力障礙，甚至暈厥。其發(fā)生的機(jī)制主要是反射性代償性血管收縮機(jī)制有障礙。
(2)胃腸系統(tǒng)：自主神經(jīng)病變可累及胃腸道任何部分，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。
(3)泌尿生殖系統(tǒng)：
①膀胱功能異常：病人早期表現(xiàn)為排尿間隔延長(zhǎng)，清晨尿量增大。以后逼尿肌受累，尿流變?nèi)?，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，排尿時(shí)需要更用力，以及排不干凈、滴瀝等現(xiàn)象。晚期則出現(xiàn)尿潴留及溢出性尿失禁。
②性功能障礙：為男性糖尿病患者自主神經(jīng)病變的最常見(jiàn)癥狀之一，多數(shù)有陽(yáng)萎、精子減少等，呈男性不育癥。女性患者性功能障礙一般較輕微，表現(xiàn)為性欲降低，月經(jīng)紊亂。
(4)低血糖反應(yīng)：正常情況下，血糖降低時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕度的副交感反應(yīng)，繼以交感反應(yīng)。因而病人會(huì)感知低血糖，并提供拮抗機(jī)制避免發(fā)生低血糖昏迷。即副交感反應(yīng)通過(guò)迷走使胰高血糖素釋放;交感反應(yīng)通過(guò)使腎上腺素釋放，促進(jìn)肝糖原分解。而自主神經(jīng)病變病人可能喪失早期的交感反應(yīng)，因而出現(xiàn)低血糖而不自覺(jué)，并由于上述拮抗功能的不足，可以無(wú)癥狀而突然進(jìn)入低血糖昏迷。
老年人周圍神經(jīng)病根據(jù)病因分類，通常有如下幾種類型：①特發(fā)性周圍神經(jīng)病;②營(yíng)養(yǎng)性周圍神經(jīng)?。?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E9%85%92%E7%B2%BE%E4%B8%AD%E6%AF%92" title="慢性酒精中毒">慢性酒精中毒性、吸收障礙綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良性;③代謝性周圍神經(jīng)病：糖尿病性、尿毒癥、水電解質(zhì)紊亂性;④中毒性周圍神經(jīng)?。核幬镄?、重金屬性;⑤壓迫與循環(huán)障礙性周圍神經(jīng)?。鹤冃涡?a href="/w/%E9%A2%88%E6%A4%8E%E7%97%85" title="頸椎病">頸椎病、腕管綜合征、肘管綜合征、動(dòng)脈硬化缺血性;⑥癌性周圍神經(jīng)病
盡管各類周圍神經(jīng)病的病因不同，但臨床表現(xiàn)常常相同，有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射、自主神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)的障礙。
肌電圖檢查可見(jiàn)安靜時(shí)為失神經(jīng)電位，隨意收縮時(shí)，正常運(yùn)動(dòng)電位減少伴有多相波電位。檢測(cè)老年人肱二頭肌、肱三頭肌、脛前肌及腓骨肌等的肌電時(shí)，?？梢?jiàn)到波幅增高，大多為2mV左右，持續(xù)時(shí)間亦延長(zhǎng)。早期即可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)的減慢和波幅的降低，一般來(lái)說(shuō)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改變是下肢比上肢明顯，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)的異常機(jī)會(huì)比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)多。但如高血糖得到控制，傳導(dǎo)速度?？苫謴?fù)正常，是可逆的改變。
根據(jù)患者有明確的糖尿病史，上述臨床表現(xiàn)的不同癥狀組合及神經(jīng)電生理檢查的異常，可診斷糖尿病性周圍神經(jīng)病，并通過(guò)病因與其他周圍神經(jīng)疾病相鑒別。
老年人糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷
老年人糖尿病周圍神經(jīng)病的檢查化驗(yàn)
神經(jīng)組織活檢、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查見(jiàn)異常。
老年人糖尿病周圍神經(jīng)病的鑒別診斷
臨床與腫瘤相關(guān)性周圍神經(jīng)病，尿毒癥周圍神經(jīng)病相鑒別。
老年人糖尿病周圍神經(jīng)病的并發(fā)癥
常見(jiàn)并發(fā)有足潰瘍、關(guān)節(jié)病變和交感自主神經(jīng)功能不全、動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)受損、呼吸、心肌驟停等。
老年人糖尿病周圍神經(jīng)病的預(yù)防和治療方法
嚴(yán)格飲食控制及控制血糖是預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病的根本措施。
老年人糖尿病周圍神經(jīng)病的西醫(yī)治療
(一)治療
糖尿病性周圍神經(jīng)病變的治療應(yīng)針對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜合治療，主要包括控制血糖，改善神經(jīng)供血，高肌醇飲食，醛糖還原酶抑制劑治療，同時(shí)針對(duì)疼痛和自主神經(jīng)障礙等進(jìn)行對(duì)癥治療。
1.高血糖的控制 總的來(lái)講，周圍神經(jīng)病變與高血糖有關(guān)，即使是近期出現(xiàn)的高血糖癥，仍可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。高血糖糾正及時(shí)，傳導(dǎo)速度的減慢很快得以改善。故良好的血糖控制是防治周圍神經(jīng)病變的基本措施。
2.醛糖還原酶抑制劑(ARI) 上述代謝紊亂機(jī)制為ARI治療糖尿病性神經(jīng)病變奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)。目前臨床研究較多的ARI類藥物是托瑞司他(tolrestat)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該藥對(duì)醛糖還原酶有很強(qiáng)的抑制作用，臨床使用也可使輕中度糖尿病性神經(jīng)病變患者的主觀癥狀和客觀檢查得到改善，主要不良反應(yīng)是轉(zhuǎn)氨酶的升高。 3.鈣拮抗劑 使用鈣拮抗劑是近期內(nèi)糖尿病性周圍神經(jīng)病治療學(xué)上的重要進(jìn)展。其中以尼莫地平為代表。在鏈佐星(STZ)誘發(fā)的糖尿病大鼠，尼莫地平不僅對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)生有預(yù)防作用，還可使已經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)病變有所改善。可能與以下機(jī)制有關(guān)：①增加神經(jīng)血流量，改善神經(jīng)缺血缺氧。②增加神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度，促進(jìn)微血管生長(zhǎng)。③改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應(yīng)。④直接的神經(jīng)保護(hù)作用，主要依賴于特異性阻滯神經(jīng)鈣內(nèi)流。
4.神經(jīng)生長(zhǎng)因子 神經(jīng)生長(zhǎng)因子的降低在糖尿病性周圍神經(jīng)病變發(fā)生中起一定作用。Apfel等報(bào)道外源性給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子能預(yù)防鏈佐星(STZ)誘發(fā)的糖尿病大鼠背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的降低，對(duì)周圍神經(jīng)起到營(yíng)養(yǎng)、再生、修復(fù)及功能維持作用。
5.神經(jīng)節(jié)苷脂 神經(jīng)節(jié)苷脂屬于神經(jīng)糖鞘脂類，在正常情況下存在于神經(jīng)元(軸突)膜上，在神經(jīng)傳遞和神經(jīng)受體功能方面起重要作用。已有大量的研究證實(shí)，神經(jīng)節(jié)苷脂能滲透到周圍神經(jīng)的神經(jīng)元鞘膜中，進(jìn)人軸突膜后，激活有關(guān)的酶系，使軸突膜內(nèi)外離子平衡，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)受損的神經(jīng)得以修復(fù)。外源性給予神經(jīng)節(jié)苷脂治療糖尿病大鼠，能增加其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善軸索形態(tài)，這些作用與提高Na+-K+-ATP酶活性有關(guān)。
6.谷胱甘肽 谷胱甘肽是重要的自由基清除劑，可直接使自由基還原或促進(jìn)超氧化物歧化酶合成。高糖可使組織谷胱甘肽代謝異常，導(dǎo)致谷胱甘肽依賴性H2O2降解機(jī)制受到損害，從而使神經(jīng)組織等更易受到損傷。早期外源性給予糖尿病大鼠谷胱甘肽，能部分預(yù)防糖尿病性周圍神經(jīng)病的發(fā)生，但較遲治療對(duì)已有的神經(jīng)病變治療價(jià)值有限。
7.針對(duì)疼痛及自主神經(jīng)障礙等進(jìn)行對(duì)癥治療 神經(jīng)病變的疼痛對(duì)普通的止痛劑有效，但對(duì)有嚴(yán)重癥狀者，給予卡馬西平2～3次/d，夜間加用阿米替林常有效。也可合用阿米替林和氟奮乃靜。嚴(yán)重的單神經(jīng)病變的疼痛尚可行封閉、針灸治療。糖尿病自主神經(jīng)病變的治療比較困難，直立性低血壓可以采取機(jī)械擴(kuò)容和血管收縮辦法。糖尿病腹瀉可短期試用減少腸蠕動(dòng)藥物。膀胱功能障礙可試用膽堿能藥物等等。
(二)預(yù)后
糖尿病周圍神經(jīng)病一般不十分嚴(yán)重，但明顯的自主神經(jīng) (一)治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變的治療應(yīng)針對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜合治療，主要包括控制血糖，改善神經(jīng)供血，高肌醇飲食，醛糖還原酶抑制劑治療，同時(shí)針對(duì)疼痛和自主神經(jīng)障礙等進(jìn)行對(duì)癥治療。 1.高血糖的控制 總的來(lái)講，周圍神經(jīng)病變與高血糖有關(guān)，即使是近期出現(xiàn)的高血糖癥，仍可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。高血糖糾正及時(shí)，傳導(dǎo)速度的減慢很快得以改善。故良好的血糖控制是防治周圍神經(jīng)病變的基本措施。 2.醛糖還原酶抑制劑(ARI) 上述代謝紊亂機(jī)制為ARI治療糖尿病性神經(jīng)病變奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)。目前臨床研究較多的ARI類藥物是托瑞司他(tolrestat)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該藥對(duì)醛糖還原酶有很強(qiáng)的抑制作用，臨床使用也可使輕中度糖尿病性神經(jīng)病變患者的主觀癥狀和客觀檢查得到改善，主要不良反應(yīng)是轉(zhuǎn)氨酶的升高。 3.鈣拮抗劑 使用鈣拮抗劑是近期內(nèi)糖尿病性周圍神經(jīng)病治療學(xué)上的重要進(jìn)展。其中以尼莫地平為代表。在鏈佐星(STZ)誘發(fā)的糖尿病大鼠，尼莫地平不僅對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)生有預(yù)防作用，還可使已經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)病變有所改善?？赡芘c以下機(jī)制有關(guān)：①增加神經(jīng)血流量，改善神經(jīng)缺血缺氧。②增加神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度，促進(jìn)微血管生長(zhǎng)。③改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應(yīng)。④直接的神經(jīng)保護(hù)作用，主要依賴于特異性阻滯神經(jīng)鈣內(nèi)流。 4.神經(jīng)生長(zhǎng)因子 神經(jīng)生長(zhǎng)因子的降低在糖尿病性周圍神經(jīng)病變發(fā)生中起一定作用。Apfel等報(bào)道外源性給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子能預(yù)防鏈佐星(STZ)誘發(fā)的糖尿病大鼠背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的降低，對(duì)周圍神經(jīng)起到營(yíng)養(yǎng)、再生、修復(fù)及功能維持作用。 5.神經(jīng)節(jié)苷脂 神經(jīng)節(jié)苷脂屬于神經(jīng)糖鞘脂類，在正常情況下存在于神經(jīng)元(軸突)膜上，在神經(jīng)傳遞和神經(jīng)受體功能方面起重要作用。已有大量的研究證實(shí)，神經(jīng)節(jié)苷脂能滲透到周圍神經(jīng)的神經(jīng)元鞘膜中，進(jìn)人軸突膜后，激活有關(guān)的酶系，使軸突膜內(nèi)外離子平衡，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)受損的神經(jīng)得以修復(fù)。外源性給予神經(jīng)節(jié)苷脂治療糖尿病大鼠，能增加其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善軸索形態(tài)，這些作用與提高Na+-K+-ATP酶活性有關(guān)。 6.谷胱甘肽 谷胱甘肽是重要的自由基清除劑，可直接使自由基還原或促進(jìn)超氧化物歧化酶合成。高糖可使組織谷胱甘肽代謝異常，導(dǎo)致谷胱甘肽依賴性H2O2降解機(jī)制受到損害，從而使神經(jīng)組織等更易受到損傷。早期外源性給予糖尿病大鼠谷胱甘肽，能部分預(yù)防糖尿病性周圍神經(jīng)病的發(fā)生，但較遲治療對(duì)已有的神經(jīng)病變治療價(jià)值有限。 7.針對(duì)疼痛及自主神經(jīng)障礙等進(jìn)行對(duì)癥治療 神經(jīng)病變的疼痛對(duì)普通的止痛劑有效，但對(duì)有嚴(yán)重癥狀者，給予卡馬西平2～3次/d，夜間加用阿米替林常有效。也可合用阿米替林和氟奮乃靜。嚴(yán)重的單神經(jīng)病變的疼痛尚可行封閉、針灸治療。糖尿病自主神經(jīng)病變的治療比較困難，直立性低血壓可以采取機(jī)械擴(kuò)容和血管收縮辦法。糖尿病腹瀉可短期試用減少腸蠕動(dòng)藥物。膀胱功能障礙可試用膽堿能藥物等等。
糖尿病周圍神經(jīng)病一般不十分嚴(yán)重，但明顯的自主神經(jīng)病變發(fā)展10年內(nèi)有30%～50%的患者死亡，有體位性低血壓的患者病死率最高。病變發(fā)展10年內(nèi)有30%～50%的患者死亡，有體位性低血壓的患者病死率最高。
老年人糖尿病周圍神經(jīng)病吃什么好？
老年糖尿病患者有其特殊的生理、病理特點(diǎn)，其飲食控制也不同于中年人。飲食治療目的仍然為了降低血糖、血脂、血壓和維持正常體重，但其安排方法有所不同。老年人對(duì)低血糖的耐受性差，極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，故對(duì)飲食控制不宜過(guò)于嚴(yán)格。對(duì)于胃腸消化功能差的患者，應(yīng)鼓勵(lì)他們進(jìn)食，可采用少量多餐。老年糖尿病患者多合并有心、腦，肝、腎損害，飲食宜清淡，少食肥甘厚味，宜低脂、低鹽、戒酒等。由于腎損害，蛋白質(zhì)丟失較中年人明顯增多，且因消化功能差，微量元素的吸收不足，故多見(jiàn)老年患者骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、抵抗力差，往往易合并感染。骨折等，所以需增加蛋白，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白的補(bǔ)充。老年患者肥胖者較少，飲食控制減輕體重不宜過(guò)于嚴(yán)格，其目標(biāo)是基本接近標(biāo)準(zhǔn)體重，不能一味減肥造成營(yíng)養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)疲乏無(wú)力、頭暈、心慌等癥，影響患者堅(jiān)持飲食治療的信心。
控制飲食使血糖維持在正常水平是治療和預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病的根本原則。
不宜吃的食物有：
Ⅰ。易于使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅干、蛋糕、甜面包及糖制糕點(diǎn)等。
Ⅱ。易使血脂升高的食物：牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉，對(duì)富含膽固醇的食物，更應(yīng)特別注意，應(yīng)該不用或少用，防止動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)生。
Ⅲ。不宜飲酒。因?yàn)榫浦兴?a href="/w/%E9%85%92%E7%B2%BE" title="酒精">酒精不含其他營(yíng)養(yǎng)素只供熱能，每克酒精產(chǎn)熱約7千卡(294焦)，長(zhǎng)期飲用對(duì)肝臟不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少數(shù)服磺脲類降糖藥的病人，飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅燥等反應(yīng)。注意，胰島素的患者空腹飲酒易引起低血糖，所以，為了病人的安全還是不飲酒為佳。
適宜吃的食物：
主要是可延緩血糖、血脂升高的食物。
大豆及其制品：這類食品除富含蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、維生素之外，在豆油中還有較多的不飽和脂肪酸，既能降低血膽固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。
粗雜糖：如莜麥面、蕎麥面、熱麥片、玉米面含多種微量元素，維生素B和食用纖維。實(shí)驗(yàn)證明，它們有延緩血糖升高的作用?？捎糜衩酌?、豆面、白面按2：2：1的比例做成三合面饅頭、烙餅、面條，長(zhǎng)期停用，既有利于降糖降脂，又能減少饑餓感。
應(yīng)少吃或不吃水果。因水果中含有較多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速導(dǎo)致血糖升高，對(duì)糖尿病病人不利。所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有較多的果膠，果膠有延緩葡萄糖吸收的作用，因此，在病情穩(wěn)定時(shí)可以少吃一些水果。
吃水果時(shí)，要以含糖量低為選擇原則。同時(shí)，還要根據(jù)其含糖量，計(jì)算其熱能。換算成主食，減少或扣除主食的量，以保持總熱量不變。不宜每餐都吃水果，一般認(rèn)為在兩餐之間(血糖下降時(shí))少量服用較為合適。有考營(yíng)養(yǎng)成分表，根據(jù)病情酌情選用。
糖尿病病人還應(yīng)限制飲食中膽固醇的含量。因糖尿病病人病情控制不好時(shí)，易使血清膽固醇升高，造成糖尿病血管并發(fā)癥，不病性冠心病等。所以糖尿病病人飲食中要限制膽固醇的進(jìn)量，一般主張膽固醇的限量為每日低于300毫克。故臨床應(yīng)不用或少用肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟，如心、肝、腎、腦等，因這類食物都富含較高的膽固醇。而就多吃瘦肉和魚(yú)蝦等，此屬高蛋白低脂肪食物。
嚴(yán)格控制飲食是治療糖尿病的先決條件，也是最重要的一環(huán)。醫(yī)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者往往因?yàn)轱嬍晨刂撇缓枚幬锊荒馨l(fā)揮應(yīng)有的療效。
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