皮膚性病學(xué)/疥瘡

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皮膚性病學(xué)

昆蟲性皮膚病
- 疥瘡

本病系疥螨所引起的一種接觸傳染性疾病。解放前病人不少，約占皮膚科門診患者總數(shù)的五分；解放后幾乎見不到。可是從1973年始本病又在我國逐漸流行起來，至今也可算為常見多發(fā)病。

中西醫(yī)對(duì)疥瘡的觀點(diǎn)和疾病名稱皆有共識(shí)之處。在我國，早在東漢（公元25～220年），王充《論衡，商蟲篇》已明確指出本病與疥蟲的關(guān)系。但用疥瘡作為病名是見于南齊（公元479～502年），孟慶宣《劉涓子鬼遺方》的醫(yī)典中，爾后，沿用至今。然后，到隋（公元581～618年），巢元方《諸病源侯論》可以說是世界上首次對(duì)本病及其病原作了詳盡的描述。如該醫(yī)書《瘡病諸侯疥侯》中云“疥者，有數(shù)種，有大疥、有馬疥、有水疥、有干疥、有濕疥。多生手足，乃至遍體?！⒔杂邢x，人往往以針挑得，狀如水內(nèi)小蟲”?？墒?，西方國家直到公元17世紀(jì)以后才由意大利藥劑師，塞斯托尼（Cestoni,D.公元～1781年）提出疥蟲乃疥瘡的病原體。另外，在治療上，中醫(yī)也對(duì)世界醫(yī)學(xué)做出了卓越貢獻(xiàn)，遠(yuǎn)在一千多年前，即晉代（公元265～420年），葛洪《肘后備急方》中已載敘用硫黃全身涂搽殺蟲，并知曉采用苦參煎服籍以止癢。

【病因及流行病學(xué)】

該病病因是疥螨，又叫疥蟲。它是恙蟲中很重要的一類，屬節(jié)肢動(dòng)物門，蜘蛛綱螨目的疥螨亞目。疥蟲有人型和動(dòng)物型之別，后者也能感染人，但由于人的皮膚不宜長(zhǎng)久寄生，故此病情較輕，而且臨床亦少見。

疥蟲生活史分蟲卵、幼蟲、稚蟲及成蟲四個(gè)時(shí)期。從蟲卵到成蟲每代約需8～12天，平均15天。卵呈橢圓形，淺黃色，大小160×100微米，通常位于雌蟲所掘的隧道內(nèi)。卵在干燥環(huán)境能生存1～2個(gè)日，而在潮濕地方生存較久。故潮濕的衣服、被褥、毛巾等偶爾也成為其寄生場(chǎng)所。一條雌蟲一生可產(chǎn)卵40～50個(gè)，卵期為2～3天。幼蟲絕大多數(shù)是由卵孵化而來的，個(gè)別亦能在母體發(fā)育而成。其生活在隧道里，體態(tài)已和成蟲近似。幼蟲經(jīng)3～4天后脫皮發(fā)育成四對(duì)足的一期稚蟲，至此疥蟲方能區(qū)分雌雄。小型一期稚蟲2～3天后再脫皮變?yōu)樾巯x；大型一期稚蟲經(jīng)2天脫皮變成二期稚蟲，它與雄性成蟲于夜間在皮膚表面交配（并非雌雄成蟲交配），然后選擇合適部位鉆入宿主表皮內(nèi)，并開始掘鑿隧道，不久再次脫皮最后才變成雌性成蟲。雄蟲交尾后很快就死去或筑一個(gè)短隧道作短暫的寄生。由此得知，雄的疥蟲僅有一稚蟲期，而雌者則有二個(gè)稚蟲期。此后，雌孕蟲在掘隧道過程中邊前進(jìn)邊排卵，每天進(jìn)行速度為0.5～5毫米，直至產(chǎn)卵完畢才死于隧道的盲端，其平均生存6～8周。

人體罹患疥瘡是由于疥蟲侵入皮膚所引起。其傳染方式，最主要是直接接觸傳染，如與患者同床共睡或和病人握手；其次少數(shù)也可通過患者用過的衣服、被褥、毛巾、凳椅等間接接觸傳染。疥蟲喜好夜間活動(dòng)，常受溫度影響，當(dāng)溫度在攝氏20度以下靜止不動(dòng)，故在晚上睡覺之際為最易傳染的時(shí)間。疥蟲離開宿主后，在適宜溫度（25℃）和濕度（相對(duì)濕度90％）尚能生存三天，所以病人用過的物品在此期間內(nèi)仍可以傳染。本病是當(dāng)前世界一種較為廣泛流行性皮膚病。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)表明，疥瘡流行總的規(guī)律是30年為一周期。為何有這樣的周期？其道理尚未闡明。

【臨床表現(xiàn)】

本病常發(fā)于16－30歲的男女青壯年與季節(jié)無關(guān)，在潮濕溫暖的南方尤為多見。容易在集體單位和家庭中引起流行。初次被疥蟲感染，須經(jīng)4-6星期之久方能出現(xiàn)自覺癥狀，主要是瘙癢劇烈。特別在夜寐，身體溫暖之際最為嚴(yán)重，通宵達(dá)旦，影響睡眠，痛苦非常。疥蟲時(shí)常侵犯皮膚較為薄弱與柔軟部位。因此皮損好于手指指縫、前臂屈側(cè)、肘窩、腋下、乳房、下腹部、臀部、股部、陰部等處。但頭面部、掌跖除嬰兒以外，大多數(shù)不被累及。本病的皮疹表現(xiàn)為丘疹、水皰、結(jié)節(jié)、疥蟲隧道等。丘疹呈淡紅色，幾乎每個(gè)患者都可見到，數(shù)目不定可疏散分布或密集成群。水皰如粟粒至綠豆大。結(jié)節(jié)損害往往在陰股部，特別是陰囊，陰莖等處尤為常見。疥蟲隧道是該病顯著的特征，對(duì)診斷具有重要意義。隧道慣發(fā)于指間、腕部屈側(cè)或男性外生殖部位。狀為細(xì)小微微彎曲略呈“S”形，長(zhǎng)約3-12毫米的灰色或淺黑色線紋。開端復(fù)有薄痂，末處為小皰。皰內(nèi)可找到淺黃色蟲點(diǎn)，此隧道乃疥蟲鉆入皮膚角層深部向前嚙吃而成的。其內(nèi)有卵、幼蟲、稚蟲、成蟲以及分泌物和蟲糞。隧道雖為特征性的皮損，但據(jù)報(bào)道成人患者也只7－13％可查到。這可能由于部位較淺，易受搔抓，局部清洗而被破壞緣故。除上述皮疹以外，病人因搔癢而常發(fā)生繼發(fā)疹，如抓痕、血痂、膿皰，重者還可發(fā)生濕疹樣改變或繼發(fā)其他化膿性皮膚病,甚至腎炎，臨床并發(fā)腎炎者，以兒童患者繼發(fā)感染者居多，故對(duì)這些患者注意尿常規(guī)變化。人們認(rèn)為，隧道是疥蟲寄生于皮膚的直接損害，其余各種皮損都是繼發(fā)疹。但也有人提出，隧道、丘疹、水皰、膿皰、結(jié)節(jié)等均為原發(fā)損害，其主要憑據(jù)是上述五種皮疹都可在角層內(nèi)找到病原體疥蟲。

本病據(jù)臨床觀察，某些疥瘡類型甚特殊，若不加以注意，往往造成誤診，茲分述如下：

一、嬰幼兒型疥瘡：本型疥瘡與成人型表現(xiàn)有差異，臨床誤診屢見不鮮。這一型疥瘡，其傳染源容易找到，多數(shù)是從父母或保姆患疥瘡后傳染而來的。皮疹往往泛發(fā)全身，分布對(duì)稱，頭面部、掌跖常被波及，損害多為水皰或丘皰疹，常發(fā)生濕疹樣變或繼發(fā)細(xì)菌感染。疥蟲隧道于手掌或足底為多見。臨床應(yīng)引以重視，凡是嬰兒全身性發(fā)疹，狀如濕疹，且夜間躁動(dòng)、哭鬧不安者，首先要考慮疥瘡，此時(shí)，應(yīng)著重參考家庭史。

二、難辨認(rèn)型的疥瘡：此型緣于原先未能及時(shí)確診而局部應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素治療，雖然癥狀和體征有些改善，但本病的感染和傳播仍然在進(jìn)行中。因此造成臨床表現(xiàn)不典型，容易與其他皮膚病混淆。除此之外，如果先有皮膚病而后再感染上疥蟲，這種重疊情況往往也在臨床上增加了診斷的難度。

三、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣良好型疥瘡：該型多見平素個(gè)人衛(wèi)生較講究，如勤洗澡、勤換衣服。這種人若罹患本病，其臨床癥狀表現(xiàn)常較輕微，皮損既不多又不典型，疥蟲隧道陽性率最低，故給診斷帶來困難。

四、結(jié)節(jié)型疥瘡：本型疥瘡國內(nèi)屢見有報(bào)告，皮疹表現(xiàn)皆為結(jié)節(jié)，呈紅褐色，大小宛如黃豆或更大。好發(fā)于衣服遮蓋處，如外陰、腹股溝、下腹部及腋部。自覺奇癢難忍，損害內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)疥蟲，屢治無效。結(jié)節(jié)不易消退，甚至長(zhǎng)達(dá)一年以上也并不稀奇。臨床上常常被誤認(rèn)為其他皮膚病。

五、揶威疥瘡（MorwegianScabies）：這是一種感染最嚴(yán)重的疥瘡，具有高度接觸傳染性，可在局部地區(qū)造成流行。此型多見于體質(zhì)虛弱患者，皮損表現(xiàn)為泛發(fā)性紅斑、鱗屑及結(jié)痂。并發(fā)感染化膿，臭味難聞，多有甲營養(yǎng)不良病變。鱗屑及結(jié)痂內(nèi)含有大量疥蟲，一個(gè)患者可高達(dá)百萬個(gè)，而尋常型一般在50個(gè)以下。

六、動(dòng)物傳染型疥瘡：動(dòng)物所患疥瘡也可能傳染給人類，其中多數(shù)來源于犬。據(jù)統(tǒng)計(jì)農(nóng)村病人大概有5％是由犬疥瘡傳染而得病的。其特點(diǎn)是潛伏期短，皮損處難于找到隧道，病程自限，患者如不再接觸有病的動(dòng)物則可不治自愈。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

損害處若能查出疥蟲，無疑將對(duì)本病的確診具有決定意義，其檢查方法介紹如下；

一、針挑法：本法適用于皮損為隧道或水皰。首先要仔細(xì)觀察隧道，然后于盲端處找出淡黃色蟲點(diǎn)。用消毒針頭從側(cè)旁刺入，在其底部把蟲體挑出，置于載物玻片上用放大鏡或顯微鏡檢查。若水皰者，多在皰邊緣處可找到蟲點(diǎn)，按上面方法把它挑出進(jìn)行檢查。

二、皮膚刮片法：挑選早期丘疹，滴少許石蠟油或普通鏡油于皮損上，后用外科刀在皮損表面稍為使勁刮數(shù)下，直至油內(nèi)出現(xiàn)小血點(diǎn)為度，最后移放到油載玻片上實(shí)施鏡檢。

三、鏡檢法：在待查皮損上加一滴礦物油或普通鏡油，以45度角入射強(qiáng)光源（高壓汞燈），隨后可在低倍鏡下直接觀察檢查。

四、濾過性紫外線燈檢查：先于隧道皮損處涂0 .1％四環(huán)素液，干后用蒸餾水棉球拭凈，然后再放在燈下照射，如隧道內(nèi)呈亮綠色熒光則陽性。

【診斷】

主要依靠流行病學(xué)，接觸傳染史，好發(fā)部位，皮疹表現(xiàn)和自覺夜間奇癢等即可診斷為疥瘡。但疥蟲檢查陽性為本病確診最有力的證據(jù)。

【鑒別診斷】

本病須要與以下疾病鑒別：

一、皮膚瘙癢病：本病皮損無原發(fā)疹，且發(fā)無定處，指間更罕見，發(fā)病常與情緒、季節(jié)、氣侯變化，內(nèi)臟疾患以及更年期障礙有關(guān)。

二、丘疹性蕁麻疹：此病多見于兒童，無特殊好發(fā)部位，皮疹呈梭形風(fēng)團(tuán)丘疹或風(fēng)團(tuán)水皰為其特征。患兒常是過敏體質(zhì)，有時(shí)可伴胃腸功能紊亂。

三、虱病：該病是虱子所引起的皮膚病，損害常見為繼發(fā)疹，好發(fā)于兩脅、腰帶部、陰部或衣縫皺折相接觸的皮膚處，且容易查到虱子及其蟲卵。

【治療】

一、外用療法：本病僅使用局部療法，即可奏效。最可靠是挑選有效殺蟲藥進(jìn)行治療，國內(nèi)目前常用的有：

（一）硫黃：本品對(duì)疥蟲有良好殺滅作用，在我國用它治療疥瘡已有一千多年歷史，其效果切實(shí)可靠，且通常無毒副作用，是我國當(dāng)今治疥瘡的首選外用藥。該藥唯一缺點(diǎn)是有一種難聞的硫臭，有些病人為此不樂于應(yīng)用。臨床多配制成5-20％硫黃軟膏或霜?jiǎng)┩庥?。另?jù)報(bào)告用20％硫黃軟膏與5％水楊酸軟膏各半混合外搽，可望提高療效。

（二）r－666：本藥是一種有效殺疥蟲劑，又稱林丹（Lindan）。多用1％r－666霜?jiǎng)?，全身外搽保?-12小時(shí)后將藥洗去，一周內(nèi)不作第二次搽藥，其效果僅次于硫黃，臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意該藥吸收中毒。禁止用于嬰幼兒、兒童、孕婦以及有癲癇病史的患者。

（三）優(yōu)力膚（Eurax）；該藥品是一種局部殺蟲劑，而且又是一種非特異性止癢劑。其殺蟲機(jī)理為作用于蟲體的神經(jīng)系統(tǒng)，最終讓其麻痹乃至死亡。國外報(bào)道，本藥殺蟲作用僅次于5％硫黃及1％r－666軟膏，而優(yōu)于25％苯甲酸芐酯霜。但其最大優(yōu)點(diǎn)是既殺疥蟲，又可制止瘙癢。

此外，10-25％苯甲酸芐酯乳劑，5％滅滴靈軟膏、30％膚安軟膏以及0.1%

氯菊酯乳劑等也可酌情選擇應(yīng)用。

若遇結(jié)節(jié)型疥瘡、使用上述藥物外用獲效甚微。目前國內(nèi)對(duì)此型治療多采取皮質(zhì)激素局部結(jié)節(jié)注射治療、效果頗好。

疥瘡局部治療常規(guī)（以10％硫黃軟膏或霜為例）：

1．為充分發(fā)揮外用藥作用，涂藥前應(yīng)洗熱水浴，用藥期間禁洗澡，不換衣服.

2．每日早晚各搽一次外用藥，成人自頸以下遍身涂搽，好發(fā)部位應(yīng)多涂幾次，三日為一療程。

3．療程結(jié)束后再洗一次熱水浴，然后更換干凈衣服，床單及被單。換下物品須用水煮或藥水（如新潔爾滅）浸泡消毒。亦可洗凈曬干放入塑料袋中停置半個(gè)月以后再用。

4．本病治療后應(yīng)觀察2周，看是否復(fù)發(fā)，如有復(fù)發(fā)還需重復(fù)一療程。

5．家庭或集體單位中若有相同的其他患者，應(yīng)同時(shí)治療方可切斷傳染源。

二、內(nèi)用療法

（一）有繼發(fā)細(xì)菌感染者，須酌加用有效抗生素。

（二）抗組胺類藥或鎮(zhèn)靜劑；對(duì)瘙癢劇烈的患者，使用這類藥品，可達(dá)到止癢目的。

（三）有報(bào)告，應(yīng)用滅滴靈，按每日每公斤mg計(jì)算，分－3次內(nèi)服，治療100例，其中45例于4-11天治愈。

三、中醫(yī)中藥：對(duì)重癥型疥瘡，可配合中藥治療、以期提高療效?？蛇x用桃紅四物湯（當(dāng)歸、生地、赤芍、川芎、桃仁、紅花）或石膏浮萍湯（生地、丹皮、赤芍、生石膏、甘草、浮萍、黃芩、桅子、連翹、白蘚皮、蜱衣、蒼耳子）水煎服，每日付。

四、理療：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，本病采用紫外線照射而獲滿意療效。

【預(yù)防】

在集體單位或家庭中一旦發(fā)現(xiàn)疥瘡，需要盡早隔離并給予積極治療，以防本病傳播蔓延。平時(shí)應(yīng)做好衛(wèi)生宣傳工作，養(yǎng)成個(gè)人良好衛(wèi)生習(xí)慣，出差歸來最好能進(jìn)行一次檢疫。凡疥瘡患者使用過的物品應(yīng)煮沸消毒或用藥水浸泡或洗凈曬干停放15天后再應(yīng)用，以求徹底消滅疥蟲。