氯胺酮
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藥物名稱： 氯胺酮
藥物別名： 凱他敏，KETALAR，CI-581
英文名稱： Ketamine
說(shuō) 明： 注射液：100mg（2ml）；100mg（10ml）；200mg（20ml）。
功用作用： 靜注后首先進(jìn)入腦組織，腦內(nèi)濃度為血漿濃度的6.5倍。氯胺酮為一種新的非巴比妥類靜脈麻醉劑，先阻斷大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦向新皮層的投射，故意識(shí)還部分存在，痛覺(jué)消失則明顯而完全；隨血藥濃度升高而抑制整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。作用快速但短暫，能選擇地抑制大腦及丘腦，靜注后約30秒鐘（肌注后約3～4分鐘）即產(chǎn)生麻醉，但植物神經(jīng)反射并不受抑制。麻醉作用持續(xù)約5～10分鐘（肌注者約12～25分鐘）。一般并不抑制呼吸，但可能發(fā)生短暫的呼吸頻率減緩和潮氣量降低，尤以靜注較快時(shí)容易發(fā)生。注入后可引起一定程度的血壓上升和脈率加快，并可能引起喉痙攣。本品易通過(guò)胎盤屏障。
臨床上主要適應(yīng)為：①各種小手術(shù)或診斷操作時(shí)，可單獨(dú)使用本品進(jìn)行麻醉。對(duì)于需要肌肉松弛的手術(shù)，應(yīng)加用肌肉松弛劑；對(duì)于內(nèi)臟牽引較重的手術(shù)，應(yīng)配合其他藥物以減少牽引反應(yīng)。②作為其他全身麻醉的誘導(dǎo)劑使用。③輔助麻醉性能較弱的麻醉劑進(jìn)行麻醉，或與其他全身或局部麻醉復(fù)合使用。
用法用量： （1）成人常用量：全麻誘導(dǎo)，靜注1～2mg／kg，注射應(yīng)較慢（60秒以上）。全麻維持，1次靜注0.5～1mg／kg
（2）小兒基礎(chǔ)麻醉，肌內(nèi)注射，1次～8mg／kg
（3）極量：靜脈注射每分鐘4mg／kg；肌內(nèi)注射，1次mg／kg。
（4）本品靜注要緩慢，以免心跳過(guò)快等不良反應(yīng)的發(fā)生
注意事項(xiàng)： （1）高血壓并有腦出血病史者，高血壓病人收縮壓高于21.3kPa（160mmH）或舒張壓高于13.3kPa（100mmHg）者，青光眼以及嚴(yán)重心功能代償不全者忌用。
（2）本品過(guò)量時(shí)可產(chǎn)生呼吸抑制，此時(shí)應(yīng)施行輔助（或人工）呼吸，不宜使用呼吸興奮劑。
（3）對(duì)咽喉或支氣管的手術(shù)或操作，不應(yīng)單用本品，必須加用肌肉松弛劑。
（4）麻醉恢復(fù)期中少數(shù)病人出現(xiàn)惡心或嘔吐，個(gè)別病人可呈現(xiàn)幻夢(mèng)、錯(cuò)覺(jué)甚至幻覺(jué)，有時(shí)并伴有譫妄、躁動(dòng)現(xiàn)象，為減少此種不良反應(yīng)，需避免外界刺激（包括語(yǔ)言等），必要時(shí)靜注少量短效巴比妥（但注意巴比妥與本品不可使用同一注射器）
用作毒品時(shí)稱為K粉，吸食方式為鼻吸或溶于飲料后飲用，能興奮心血管，吸食過(guò)量可致死，具有一定的精神依賴性。K粉成癮后，在毒品作用下，吸食者會(huì)瘋狂搖頭，很容易搖斷頸椎；同時(shí)，瘋狂的搖擺還會(huì)造成心力、呼吸衰竭。吸食過(guò)量或長(zhǎng)期吸食，可以對(duì)心、肺、神經(jīng)都造成致命損傷，對(duì)中樞神經(jīng)的損傷比冰毒還厲害。
氯胺酮 于60年代在美國(guó)發(fā)明后，曾在越戰(zhàn)中被當(dāng)作麻醉劑在野戰(zhàn)創(chuàng)傷外科中廣泛使用。
氯胺酮 濫用已有30多年的歷史。1971年，美國(guó)舊金山和洛杉磯市首先報(bào)告氯胺酮 濫用病例；此后，片劑、粉劑陸續(xù)出現(xiàn)在街頭毒品黑市中。氯胺酮 濫用主要在一些通宵跳舞的娛樂(lè)場(chǎng)所。光顧這些場(chǎng)所的主要是一些青年亞文化群體。
1999年以來(lái)，氯胺酮流入日本、泰國(guó)和香港地區(qū)。
目前社會(huì)上有“K粉”濫用趨勢(shì)。人們對(duì)這一新型毒品的認(rèn)識(shí)不夠，是導(dǎo)致濫用的主要原因。那么，什么是“K粉”呢?“K粉”，通常社會(huì)上稱為“K仔”或“笳”，其學(xué)名為氯胺酮（Ketamine），又稱為開(kāi)他敏，是一種非巴比妥類靜脈全麻藥。氯胺酮（ketanine）是苯環(huán)己哌啶（phencyclidine）的衍生物。臨床所用的氯胺酮是右旋氯胺酮和左旋氯胺酮兩對(duì)映異構(gòu)體的消旋體。實(shí)驗(yàn)研究表明，右旋氯胺酮的麻醉效價(jià)為左旋氯胺酮的4倍，而蘇醒期精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)卻較少。市售氯胺酮為其鹽酸鹽，易溶于水，pH3.5～5.5，pK a 7.5。
1 作用機(jī)制
氯胺酮產(chǎn)生一種獨(dú)特的麻醉狀態(tài)，表現(xiàn)為木僵、鎮(zhèn)靜、遺忘和顯著鎮(zhèn)痛。此種狀態(tài)被認(rèn)為是邊緣系統(tǒng)與丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)分離的結(jié)果，因此被稱為“分離麻醉（dissociative anesthesia）?，F(xiàn)知這種概念并不很確切，故已不再使用。
根據(jù)腦電圖研究結(jié)果，認(rèn)為氯胺酮對(duì)丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)有抑制作用，而對(duì)丘腦和邊緣系統(tǒng)則有興奮作用。氯胺酮產(chǎn)生麻醉作用主要是抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（包括乙酰膽堿、L-谷氨酸）以及與N-甲基-d天門冬氨酸（NMDA）受體相互作用的結(jié)果。氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制，主要是阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對(duì)痛覺(jué)的傳入信號(hào)，而對(duì)脊髓丘腦傳導(dǎo)無(wú)影響。因此，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要與阻滯痛覺(jué)的情緒成分有關(guān)，而對(duì)身體感覺(jué)成分的影響較小。還有些研究的結(jié)果表明，氯胺酮由于與κ阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。
2 藥理作用
2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用 靜脈注射氯胺酮后意識(shí)逐漸消失，往往表現(xiàn)為眼睛睜開(kāi)凝視，眼球震顫，肌張力增加，有時(shí)出現(xiàn)不自主肌肉活動(dòng)。眼瞼、角膜和喉反射不受抑制。鎮(zhèn)痛作用顯著，即使閾下劑量（sudbissociative dose）也產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。腦電圖表現(xiàn)為α波活動(dòng)減弱，出現(xiàn)θ和δ波。有時(shí)在丘腦和邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)癲癇樣波形，但不向大腦皮質(zhì)擴(kuò)散。氯胺酮可使腦血流量和腦耗氧量增加，顱內(nèi)壓隨腦血流量增加而增高。過(guò)度通氣造成低二氧化碳血癥可消除這些現(xiàn)象。氯胺酮麻醉蘇醒期可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，表現(xiàn)為惡夢(mèng)、幻覺(jué)、譫妄、恐怖感等。地西泮、咪達(dá)唑侖等藥物有助于減少這些不良反應(yīng)。
2.2 心血管系統(tǒng) 氯胺酮既有直接抑制心肌的作用，又有通過(guò)興奮交感神經(jīng)中樞而間接地興奮心血管系統(tǒng)的作用，臨床上的表現(xiàn)是這兩方面作用的綜合結(jié)果。對(duì)一般病人，主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)興奮作用，包括心率增快，血壓升高，心臟指數(shù)、外周血管阻力、肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力均增加;而在危重病人，尤其在交感神經(jīng)活性減弱的病人，則主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)抑制作用，血壓下降，心肌收縮力減弱，外周血管擴(kuò)張。氯胺酮對(duì)心血管系統(tǒng)的興奮效應(yīng)是由氯胺酮阻滯去甲腎上腺素的再攝?。ò〝z取Ⅰ和攝?、颍┙閷?dǎo)的;同時(shí)還可引起交感神
經(jīng)節(jié)釋放去甲腎上腺素。
2.3 呼吸系統(tǒng)作用 臨床劑量的氯胺酮注射緩慢，對(duì)呼吸影響輕微，很快恢復(fù)。如果靜脈注射過(guò)快或量過(guò)大，尤其當(dāng)與麻醉性鎮(zhèn)痛藥伍用時(shí)，則引起顯著的呼吸抑制甚至呼吸暫停。對(duì)嬰兒和老人的呼吸抑制作用更為明顯。
氯胺酮使支氣管平滑肌松弛，拮抗組胺、乙酰膽堿和5-羥色胺的支氣管收縮作用，故適用于支氣管哮喘病人。唾液和支氣管分泌物增加，故麻醉前用藥以采用阿托品為宜。咳嗽、呃逆、喉痙攣在小兒較成人更常見(jiàn)。喉反射抑制不明顯，但保護(hù)性喉反射并不保存完整，仍有誤吸的可能。
2.4 其他作用 氯胺酮可使眼壓輕度增高，可能是由于眼外肌張力不平衡所致。氯胺酮增加妊娠子宮的收縮力強(qiáng)度和頻率。此藥不影響肝、腎功能。
氯胺酮的脂溶性高，其pK a 為7.5。靜脈注射后1min、肌內(nèi)注射后5min血藥濃度達(dá)峰值。氯胺酮與血漿蛋白很少結(jié)合，進(jìn)入循環(huán)后迅速分布到血運(yùn)豐富的組織。由于其脂溶性高，易于透過(guò)血-腦脊液屏障，加之腦血流增加，腦內(nèi)濃度迅速增加，其峰濃度可達(dá)血藥濃度的4～5倍。然后迅速?gòu)哪X再分布到其他血運(yùn)豐富的組織。蘇醒迅速主要是由于再分布的結(jié)果，其次才是由于體內(nèi)降解的結(jié)果。 氯胺酮主要經(jīng)肝微粒體酶轉(zhuǎn)化為去甲氯胺酮。后者也有藥理活性，其麻醉效價(jià)相當(dāng)于氯胺酮的1/5～1/3，其消除半衰期更長(zhǎng)。這可以解釋氯胺酮麻醉蘇醒后仍有一定的鎮(zhèn)痛作用。去甲氯胺酮進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成羥基代謝物，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合成為無(wú)藥理活性的水溶性代謝物，由腎排出。以原形經(jīng)腎排出的不到4%。其消除半衰期為1～2h。
口服氯胺酮的生物利用度僅為16.5%，血藥濃度低，但由于肝的首過(guò)消除，去甲氯胺酮在血漿中的濃度也高，也有一定的鎮(zhèn)痛作用，故可作為小兒麻醉前用藥。
反復(fù)應(yīng)用氯胺酮因自身酶誘導(dǎo)作用而增加其降解酶的活力，加速藥物的降解，產(chǎn)生對(duì)此藥的耐受性。
4 不良反應(yīng)
氯胺酮雖然應(yīng)用方便，但可能引起的不良反應(yīng)也不少。主要不良反應(yīng)是蘇醒期產(chǎn)生幻覺(jué)、惡夢(mèng)等精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，成人較兒童更易發(fā)生。個(gè)別病人可出現(xiàn)復(fù)視、視物變形，甚至一過(guò)性失明。
氯胺酮對(duì)一般病人引起血壓升高、心率增快，但對(duì)失代償?shù)?a href="/w/%E4%BC%91%E5%85%8B" title="休克">休克病人或心功能不全病人可引起血壓劇降，甚至心搏驟停。呼吸抑制、呼吸暫停、惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥也并不少見(jiàn)。
濫用氯胺酮會(huì)給人帶來(lái)很大危害。短期可使說(shuō)話迷糊，并能引起幻覺(jué)、情緒抑郁、鎮(zhèn)靜、催眠，甚至昏睡。長(zhǎng)期濫用可使人記憶力衰退及認(rèn)知能力障礙，并會(huì)導(dǎo)致心功能受損害，亦可給人帶來(lái)軀體和心理依賴，并會(huì)因出現(xiàn)幻覺(jué)而傷及自己或他人。
充分認(rèn)識(shí)“K粉”濫用對(duì)人體和社會(huì)造成的危害。不要輕信“K粉”不會(huì)成癮的說(shuō)法而去嘗試，目前我國(guó)已將“K粉”列入和冰毒、嗎啡、度冷丁等同屬于毒品類，并嚴(yán)厲打擊販賣及吸食“K粉”。
因此，認(rèn)識(shí)“K粉”、遠(yuǎn)離“K粉”，不濫用“K粉”，過(guò)健康的生活，應(yīng)該成為全社會(huì)的理念。
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