恙蟲病性肺炎
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恙蟲病是由立克次體引起的全身性傳染病，常侵犯肺部引起肺炎等病變。
目錄 |
恙蟲病性肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
戶外活動的人被恙螨叮咬，而感染立克次體。肺是恙蟲病常侵犯的臟器之一。
(二)發(fā)病機制
立克次體先在皮膚受損處繁殖，形成皮膚局部病變，有特殊潰瘍及結(jié)痂。繼而侵入血液及淋巴系統(tǒng)，形成立克次體血癥，在血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)生長繁殖，產(chǎn)生毒素，引起廣泛的小血管炎、血管周圍炎和血栓形成。毒血癥在全身各器官可引起功能障礙和病損，甚至引起多臟器功能衰竭。在肺部可表現(xiàn)為間質(zhì)肺炎，也可有肺泡炎、支氣管炎、胸膜腔積液等表現(xiàn)。
恙蟲病性肺炎的癥狀
恙蟲病的肺部表現(xiàn)多種多樣。瞿氏的31例中咳嗽20例，大多為輕咳，咳痰16例，多為咳少量的黏痰，呼吸困難7例，發(fā)紺4例，肺部啰音15例，其中濕啰音14例，1例為干濕音。曾氏等的報道中還有咯血者4例。
從胸片可見到病變的類型及范圍。瞿氏的30例資料中雙下肺間質(zhì)炎癥改變14例(伴斜裂增厚1例，雙肋膈角變鈍1例)，單側(cè)肺炎改變7例(累及胸膜3例)，雙側(cè)肺炎改變9例(累及胸膜3例)，其中1例胸部CT檢查為雙下肺絮狀模糊影。曾氏的41例雙肺紋理增粗模糊，并有兩肺彌漫性或局限性浸潤，以兩下肺為著，病變呈云霧狀，密度均勻陰影。一側(cè)肋膈角變鈍3例，伴中等胸腔積液1例，心包積液1例。
有必要指出恙蟲病的肺部損害輕重程度大有區(qū)別。有的患者僅從胸片上判斷肺部受損，確無相應(yīng)的癥狀，如吳氏報告的2例那樣。也有如李氏等報告的2例，均于高熱1周后發(fā)生呼吸衰竭，血氧分壓是5.6kPa (42mmHg)和4.7kPa(35mmHg)，經(jīng)人工輔助治療而愈。
恙蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有野外草地接觸史;②高熱伴特征性潰瘍及焦痂;③淋巴結(jié)腫大，皮疹;④外斐試驗(Weil-Felix)1∶160以上。具有3項即可診斷。
肺部受侵犯的依據(jù)：①恙蟲病確診;②除外其他疾病所致肺部損害;③有胸部X線損害表現(xiàn)和(或)胸腔積液;④伴有咳、咳痰、呼吸困難、肺部啰音、發(fā)紺，呼衰等表現(xiàn)。必須具備前3項，可伴有第4項。
從上述吳氏的病例的經(jīng)驗看，胸片應(yīng)作為常規(guī)檢查資料，以發(fā)現(xiàn)無呼吸系癥狀的患者的肺部受累。
恙蟲病性肺炎的診斷
恙蟲病性肺炎的檢查化驗
患者外圍血白細(xì)胞多表現(xiàn)降低。曾氏的41例中白細(xì)胞(4.3～9.6)×109/L者27例，大于4.0×109/L者6例，最低值為1.65×109/L，(12.4～24.2)×109/L，即白細(xì)胞升高者僅8例。
查到病原體為診斷依據(jù)，方法有：①小白鼠試驗：以患者血接種于小白鼠，自死亡的動物肝脾及腹膜中，然后以姬姆薩染色可在單核細(xì)胞中查見立克次體;也可直接由高熱患者的血中(經(jīng)過馬氏染色)發(fā)現(xiàn)病原體。②血清學(xué)檢查;外斐試驗效價升高，為1∶160～1∶1280。
從X線胸片可見到病變的類型及范圍。瞿氏的30例資料中雙下肺間質(zhì)炎癥改變14例(伴斜裂增厚1例，雙肋膈角變鈍1例)，單側(cè)肺炎改變7例(累及胸膜3例)，雙側(cè)肺炎改變9例 (累及胸膜3例)。
胸部的CT檢查其中1例胸部CT檢查為雙下肺絮狀模糊影。曾氏的41例雙肺紋理增粗模糊，并有兩肺彌漫性或局限性浸潤，以兩下肺為著，病變呈云霧狀，密度均勻陰影。
恙蟲病性肺炎的鑒別診斷
對懷疑患本病的患者應(yīng)十分注意尋找焦痂或潰瘍。它多位于腫大、壓痛的淋巴結(jié)附近。
實驗室檢查：變形桿菌OXk凝集試驗陽性，凝集效價等于或大于1∶160時可協(xié)助診斷。但少數(shù)病人可始終陰性，故本試驗陰性不能排除本病。必要時可作小鼠腹腔接種有條件者，應(yīng)作其他特異性實驗室檢查，如補體結(jié)合試驗、免疫熒光試驗、斑點免疫測定ELISA、PCR等，以明確診斷。
治療反應(yīng)：對臨床上高度懷疑本病患者，而未能通過實驗方法明確診斷時，可試用氯霉素或四環(huán)素做治療。若患者體溫于開始治療后的24～48h之內(nèi)恢復(fù)正常，則可作本病臨床診斷。
恙蟲病性肺炎的并發(fā)癥
恙蟲病合并彌漫性血管內(nèi)凝血、中毒性腦病、中毒性心肌炎及肺炎。可并發(fā)多臟器功能衰竭。
恙蟲病性肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
恙蟲病立克次體侵入細(xì)胞內(nèi)寄生，所以治療時必須做到下述兩點：一是應(yīng)用抗生素脂溶性高，并能通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)才能起作用;二是提高患者自身的細(xì)胞免疫功能。
抗生素以氯霉素、多西環(huán)素為宜，也可用四環(huán)素。青霉素類、頭孢類、氨基甙類抗生素皆無效。氯霉素對兒童患者用量不宜大，喹諾酮類如氧氟沙星因抑制軟骨發(fā)育，也應(yīng)如此。
治愈后的患者，有在淋巴組織中發(fā)現(xiàn)病原體的，所以不管是臨床期還是恢復(fù)期，都應(yīng)使用免疫調(diào)節(jié)劑，進(jìn)而治愈該病。胸腔積液及多臟器功能不全以至衰竭者要使用皮質(zhì)腺激素。不要普遍使用該藥，因它可抑制機體免疫功能。
(二)預(yù)后
曾氏的41例中治愈40例，死亡1例。死亡原因為恙蟲病合并彌漫性血管內(nèi)凝血、中毒性腦病、中毒性心肌炎及肺炎。肺部病變有肺梗死、肺膿腫、氣管肺炎、部分氣管壞死、肺門淋巴結(jié)急性炎癥、肺出血和肺水腫。瞿氏的病例中發(fā)熱患者最短1天，最長10天，平均3.5天降至正常。肺部啰音最短4天，最長12天，平均7.1天。8例胸腔積液均以抽液治療，有3例復(fù)查胸片在7～10天吸收。7例呼吸衰竭患者，1例以高頻通氣，另6例以高流量吸氧，解痙平喘而治愈。
恙蟲病性肺炎的護理
1.消滅傳染源 主要是滅鼠。應(yīng)發(fā)動群眾，采取綜合措施，可用各種捕鼠器，與藥物滅鼠相結(jié)合。常用藥物有磷化鋅、安妥和敵鼠等。
2.切斷傳播途徑 鏟除雜草，改造環(huán)境是最根本的措施，應(yīng)結(jié)合愛國衛(wèi)生運動、積肥、應(yīng)用沼氣等反復(fù)進(jìn)行，消滅恙螨孳生地。在流行區(qū)野外作業(yè)時，鏟除或焚燒住地周圍半徑50m內(nèi)雜草，然后噴灑1%～2%敵敵畏或0.1%馬拉硫磷，20～25ml/m2。
3.個人防護 在發(fā)病季節(jié)避免在草地上坐、臥、曬衣服。預(yù)防恙螨幼蟲叮咬，在流行區(qū)野外工作、生產(chǎn)勞動、軍事訓(xùn)練及其他活動時，必須扎緊袖口、領(lǐng)口和褲腳口，并在袖口、領(lǐng)口等處涂上防蟲劑，如鄰苯二甲酸二甲酯，鄰苯二甲酸二苯酯或苯甲酸芐酯等。
目前尚無可供應(yīng)用的恙蟲病疫苗。滅活疫苗效果差，減毒活疫苗未達(dá)安全限度，初步研究顯示，恙蟲病立克次體中分子量為56000的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達(dá)成功，能否用其制成疫苗，有待作進(jìn)一步研究。
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