腫瘤的放射治療
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腫瘤的放射治療(radiation therapy of tumor)，應(yīng)用電離輻射或放射性物質(zhì)治療腫瘤的方法。放射線雖然可以治療良性疾病，但主要用于治療惡性腫瘤，它與手術(shù)治療及藥物治療組成醫(yī)治腫瘤的三大手段。各種手段均有其不同的適應(yīng)癥及限制，各種不同的腫瘤以及同一種腫瘤在不同階段，也需要不同的手段來治療，約60～70％的惡性腫瘤病人在其病程某一階段接受過放射治療。
1895年倫琴發(fā)現(xiàn) X射線。第二年即開始應(yīng)用放射線治療惡性腫瘤。放射治療的設(shè)備，已由深部 X射線機(jī)轉(zhuǎn)為超高壓裝置──60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)、電子直線和電子感應(yīng)加速器等。腫瘤的放謝治療按目的可分為根治治療及姑息治療。前者是徹底地除去腫瘤。姑息治療用于不能根治的病人，目的是延長壽命及減輕痛苦。放療運(yùn)用于許多系統(tǒng)的腫瘤。惡性淋巴瘤、髓母細(xì)胞瘤、鼻咽癌、中晚期子宮頸癌等應(yīng)放療為主。早期喉癌以放療為主，中、晚期放療與手術(shù)合并應(yīng)用。肺部小細(xì)胞未分化癌以化療為主，合并放射治療。許多其他腫瘤，則放療與手術(shù)，化療綜合應(yīng)用。放射治療（尤其是姑息性治療）很少絕對禁忌癥，惡病質(zhì)，腫瘤所在器官有穿孔或合并大量積液（如肺癌合并大量胸水）則為禁忌，有急性炎癥及心力衰竭者應(yīng)于控制后方行放療。白細(xì)胞過低或血小板過低（非因腫瘤引起），放療亦宜慎重。
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腫瘤放射治療的種類
可按照射方法分為二類一為遠(yuǎn)距離治療，又稱外照射源（通過身體皮膚照射腫瘤）治療，二為近距離治療。近距離治療又分為腔內(nèi)照射源（通過體腔照腫瘤，如通過陰道照射子宮頸癌）及組織間照射源（即將放射源陷植到腫瘤及周圍組織間進(jìn)行照射）。
①遠(yuǎn)距離治療發(fā)展很快。1940年代以深部 X射線治療機(jī)為主，50～60年代以60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)為主，70年代則以電子直線加速器為主。
深部X射線機(jī)所產(chǎn)生的X射線的特點(diǎn)是穿透能力低，皮膚劑量高。在照射深部腫瘤時(shí)，腫瘤受照射劑量相對小，皮膚量大，皮膚反應(yīng)大，目前使用已少，但該機(jī)機(jī)頭小，使用靈活，因此在一些情況下仍在使用。
60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)產(chǎn)生的γ射線是高能射線，穿透力強(qiáng)。其皮膚量低，皮膚反應(yīng)小。深部劑量高，因而深部腫瘤受照射量較大。同時(shí)骨吸收劑量低，骨損傷機(jī)率小以及體積量低。60Co是人工放射性核素，60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，對電源要求低，不需要水冷。維修、刻度及校正簡單。缺點(diǎn)是半影大，但可以用消半影器來消除。半衰期短，一般在使用一個(gè)階段后需要換60Co源。60Co源在不停放射，因此給維修及更換60Co源帶來一定困難。當(dāng)前，在工業(yè)先進(jìn)國家已廣泛使用電子直線加速器，60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)為備用設(shè)備。但在發(fā)展中國家仍應(yīng)列為基本設(shè)備。
電子直線加速器是當(dāng)前放射治療的常用設(shè)備。一般來說，它可以產(chǎn)生兩種射線：電子束及高能X射線。電子直線加速器按其能量可以分為三檔。低能電子直線加速器（4～6百萬電子伏），一般僅產(chǎn)生4～6百萬伏中一個(gè)能量的高能X射線，不產(chǎn)生電子束。這種機(jī)器體積小，可用來取代60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)。中能電子直線加速器（8～14百萬電子伏），產(chǎn)生 8～14百萬伏中一個(gè)能量的高能X射線，以及多檔次能量的電子束。高能電子直線加速器（18～25百萬電子伏），產(chǎn)生 1或2檔高能X射線及多檔能量的電子束。
高能X射線與60Coγ線一樣同屬高能射線，它的生物效應(yīng)與深部X射線、電子束相同。它與60Co產(chǎn)生的γ線相比，隨著能量的提高，皮膚量更低，深部劑量更高，因而深部腫瘤量也更高，但射出劑量也隨之提高。不利之處是骨吸收量也隨之增高。
電子束突出的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在劑量分布方面。在生物效應(yīng)上與高能X射線、60Coγ射線一樣同屬低“線性能量傳遞”（LET，在組織內(nèi)沿著次級粒子徑跡單位長度的能量損失較?。Ｆ鋭┝糠植嫉奶攸c(diǎn)是：劑量由皮膚表面到達(dá)預(yù)定深度后陡降，這可以保護(hù)腫瘤后的組織；可以通過調(diào)節(jié)電子束的能量來調(diào)節(jié)照射深度；皮膚量介于深部X射線及60Coγ線之間。所以，皮膚反應(yīng)比深部X射線小，比60Coγ線及高能X射線大。電子束的劑量到達(dá)預(yù)定深度陡降的特點(diǎn)，在能量超過25百萬電子伏以后逐漸消失，所以電子束適于治療表淺及偏心腫瘤。如蕈樣肉芽腫?。ㄒ环N原發(fā)于皮膚的惡性淋巴瘤）、腮腺癌以及用于乳腺癌術(shù)后胸壁照射等等。
電子直線加速器與60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)相比，價(jià)格貴，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對水和電源要求高，維持技術(shù)要求高。但在停機(jī)后沒有射線，便于維修。
②近距離治療。又分兩類：腔內(nèi)照射和組織間照射。腔內(nèi)照射源及組織間照射源。過去主要是(226Ra)，但226Ra的半衰期太長，且它的第一個(gè)子代是氡，氡為氣體難以防護(hù)。所以作為腔內(nèi)及組織間照射源的226Ra已被淘汰。現(xiàn)在腔內(nèi)放射源主要用137Cs、60Co及192Ir。組織間照射源現(xiàn)在主要用192Ir。當(dāng)前無論是腔內(nèi)照射還是組織間照射均采用后裝技術(shù)。即把腔內(nèi)照射容器或組織間插植的導(dǎo)管先放置好，拍片定位，計(jì)算劑量分布；若劑量分布不滿意，則可以調(diào)整容器或?qū)п樀奈恢?，再拍片定位，再?jì)算劑量分布，直到滿意以后，再把放射源送入容器或?qū)Ч荛_始照射。后裝技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:容器或?qū)Ч芊胖貌课粶?zhǔn)確，劑量分布好，而且大大改善了工作人員的防護(hù)條件，降低了工作人員的輻射受量。此外組織內(nèi)照射還用于手術(shù)中間置管、術(shù)后照射。
當(dāng)前放射源的研究主要是研究高線性能量傳遞的射線，它的優(yōu)點(diǎn)是對氧沒有依賴性，放射敏感性與細(xì)胞分裂周期的不同時(shí)期無關(guān)，無亞放死損傷，選擇性不強(qiáng)。目前用于臨床的主要是快中子治療。
臨床放射劑量學(xué)
放射治療的目的就是使靶區(qū)（腫瘤及其周圍可能有腫瘤的區(qū)域）受到足夠且均勻的劑量照射，而周圍正常組織受到最小的劑量，就是要根治腫瘤而對周圍正常組織不造成損傷。為了達(dá)到這個(gè)目的，放射治療廣泛使用電子計(jì)算機(jī) X射線斷層成像(CT)、治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)及模擬定位機(jī)。CT的優(yōu)點(diǎn)是:①準(zhǔn)確確定身體輪廓及臟器位置，②準(zhǔn)確確定腫瘤范圍，③確定敏感器官的位置，④確定照射野中的組織不均勻性，更加準(zhǔn)確地計(jì)算劑量分布。根據(jù)計(jì)算機(jī)斷層所顯示的像，通過治療計(jì)劃系統(tǒng)可以選擇出最佳照射方案。所謂治療計(jì)劃系統(tǒng)就是用電子計(jì)算機(jī)來計(jì)算劑量分布，它的優(yōu)點(diǎn)是計(jì)算速度快且可以對組織不均勻性進(jìn)行校正。為了保證治療計(jì)劃系統(tǒng)所選擇出的最佳照射方案付諸實(shí)現(xiàn)，用模擬定位機(jī)加以驗(yàn)證。所謂模擬定位機(jī)就是模擬電子直線加速器及60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)械運(yùn)動(dòng)幾何參數(shù)的X射線診斷機(jī)。
腫瘤放射生物學(xué)
主要研究腫瘤放射治療的機(jī)制，從而研究提高放射治療療效，目前主要研究包括兩方面，一是增加腫瘤的放射敏感性，另一方面是研究對正常組織的防護(hù)。前者是尋找合適的放射增敏劑，在這方面主要是乏氧細(xì)胞增敏劑，如五硝基咪唑，SR-250等等藥物。此外尚有物理方法如加溫治療。關(guān)于正常組織放射防護(hù)劑有WR-2050等等，目前都還在研究中，還沒有一個(gè)適于臨床應(yīng)用的增敏劑或防護(hù)劑。
腫瘤放射治療的影響因素
主要有以下幾個(gè)方面:①腫瘤的類型。有的腫瘤對放射線敏感（照射2000～4000rad即可全部消失），如惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、精原細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤及一些未分化癌。有的對放射線中度敏感（照射量至6000rad方消失），如大部分鱗狀細(xì)胞癌、分化較差的腺癌(如肺癌、乳腺癌)腦腫瘤等。有的腫瘤對放射抗拒，消滅腫瘤所需放射量接近正常組織器官的耐受量，如胃癌、小腸癌、甲狀腺癌、軟骨肉瘤、黑素瘤、軟組織肉瘤，不適用放射治療。同一種腫瘤，分化程度越差則對放射線越敏感，即使是放射抗拒的纖維肉瘤，在分化差時(shí)也對放射敏感，但分化極差的腫瘤（如肺的小細(xì)胞未分化癌、非霍奇金氏淋巴瘤），雖對放射敏感，局部控制容易，但因容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療效果并不好。對放射中度敏感的子宮頸癌、喉癌放射治療效果反而較好。②病期。腫瘤處于早期，則局部血液循環(huán)好，乏氧細(xì)胞少，受照射的正常組織少，控制較易。反之腫瘤晚期局部血運(yùn)差，乏氧細(xì)胞多，對放射線敏感度低，放療時(shí)需包括的正常組織多，修復(fù)差，療效亦差。③腫瘤的生長方式。向下浸潤較淺的腫瘤對放射較敏感，如菜花型腫瘤。反之，潰瘍型、浸潤型等浸潤較深的腫瘤對放射不敏感。④腫瘤的生長部位。腫瘤生長的基底部（瘤床）為肌肉，血運(yùn)又好，則放療效果好。若癌床血運(yùn)差，所在部位又不耐根治劑量則療效差。如子宮頸癌局部血運(yùn)好，陰道、子宮體等周圍組織對放射線耐受量大，故放療效果好，食管癌則放療效果差。⑤全身健康情況。機(jī)體抵抗力強(qiáng)者療效亦好，有全身性疾病者放療效果差。⑥局部情況。晚期腫瘤常有合并感染，周圍組織亦有炎癥，局部血流不暢，腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞增多，放射敏感性下降。
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