甲狀腺癌
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甲狀腺癌是由數(shù)種不同生物學(xué)行為以及不同病理類型的癌腫組成，主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。它們的發(fā)病年齡、生長速度、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后都明顯不同，如乳頭狀腺癌術(shù)后10年生存率將近90%，而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月。
甲狀腺癌大約占所有癌癥的1％，在地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高。據(jù)國際癌癥學(xué)會資料統(tǒng)計，各國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。我國上海市1960年發(fā)病率為1.02/10萬，1972年為2.panjk/10萬，1978年已升高對3.80/10萬。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山、華山醫(yī)院統(tǒng)計，兩院於1975～1985年共收治甲狀腺疾患6432例，其中甲狀腺腫瘤4363例，甲狀腺癌占435例，為甲狀腺全部腫瘤的10.1% 甲狀腺癌以女性發(fā)病較多，男女之比1∶2.58，以年齡計，從兒童到老年人均可發(fā)生，但與一般癌腫好發(fā)于老年人的特點不同，甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右。
各種類型的甲狀腺癌年齡分布亦異，在甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，而源自甲狀腺間質(zhì)的惡性腫瘤僅占1%。乳頭狀腺癌分布最廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人，濾泡狀癌多見于20～100歲，髓樣癌多見于40～80歲，未分化癌多見于40～90歲。
病因病理
具體確切的病因目前尚難肯定，但從流行病學(xué)調(diào)查、腫瘤實驗性研究和臨床觀察，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)。
（一）遺傳因素 約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細(xì)胞瘤等閏，推測這類癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān)。
（二）碘和TSH 攝碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率為2ermil;較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發(fā)甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國家，其甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率較其他國家高。這可能與TSH刺激甲狀腺增生的因素有關(guān)。實驗證明，長期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)和癌變。
（三）其他甲狀腺病變 臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變的報道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關(guān)系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數(shù)為濾泡型，僅2～5%為乳頭狀瘤；如甲狀腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而成，則絕大多數(shù)應(yīng)為濾泡型，而實際上甲狀腺癌半數(shù)以上為服頭狀癌，推測甲狀腺腺瘤癌變的發(fā)生率也是很小的。
（四）放射性損傷 用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發(fā)生甲狀腺癌。實驗證明131Ⅰ能使甲狀腺細(xì)胞的代謝發(fā)生變化，細(xì)胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少?？梢?a href="/w/%E6%94%BE%E5%B0%84%E7%BA%BF" title="放射線">放射線一方面引起甲狀腺細(xì)胞的異常分裂，導(dǎo)致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素（TSH）大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。
在臨床上，很多事實說明甲狀腺的發(fā)生與放射線的作用有關(guān)。特別令人注意的是，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因為兒童和少年的細(xì)胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機會則不多見。
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病理
由于甲狀腺癌有多種不同的病理類型和生物學(xué)特性，其臨床表現(xiàn)也因此各不相同。它可與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)同時存在，多數(shù)無癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移。有的患者長期來無不適主拆，到后期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至Horner綜合征才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。
（一）乳頭狀腺癌 是甲狀腺癌中最常見的類型，約占70%。大小不一。一般分化良好，惡性程度低。癌組織脆軟易碎，色暗紅；但老年患者的乳頭壯癌一般較堅硬而蒼白。乳頭狀癌的中心常有囊性變，囊內(nèi)充滿血性液。有時癌組織可發(fā)生鈣化，切面呈砂粒樣。上述囊性變和鈣化與癌腫的惡性程度與預(yù)后無關(guān)。顯微鏡下見到癌瘤由柱狀上皮乳頭狀突起組成，有時可混有濾泡樣結(jié)構(gòu)，甚至發(fā)現(xiàn)乳頭狀向濾泡樣變異的情況。乳頭狀腺癌葉有完整的包膜，到后期同樣可以穿破包膜而侵及周圍組織，播用途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結(jié)，其次是血液轉(zhuǎn)移到肺或骨。
（二）濾泡狀腺癌 較乳頭狀腺癌少見，約占甲狀腺癌的20%，居第二位，其患者的平均年齡較乳頭狀癌者大。癌腫柔軟，具彈性，或橡皮樣，呈圓形、橢圓形或分葉結(jié)節(jié)形。切面呈紅褐色，可見纖維化、鈣化、出血及壞死灶。分化良好的濾泡狀腺癌在鏡下可見與正常甲狀腺相似的組織結(jié)構(gòu)，但有包膜、血管和淋巴管受侵襲的現(xiàn)象；分化差的濾泡狀腺癌則見不規(guī)則結(jié)構(gòu)，細(xì)胞密集成團狀或條索狀，很少形成濾泡。播散途徑雖可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，但主要是通過血液轉(zhuǎn)移到肺、骨和肝。有些濾泡狀腺癌可在手術(shù)切除后相隔很長時間才見復(fù)發(fā)，但其預(yù)后不及乳頭狀腺癌好。
（三）甲狀腺髓樣癌 占甲狀腺癌的2～5%。此病由Hazard于1959年首先描述，具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺腺增生（Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤，MENⅡ）的特點。髓樣癌源自甲狀腺胚胎的鰓后體（ultimobranchial body），從濾泡旁明亮細(xì)胞（C細(xì)胞）轉(zhuǎn)變而來。濾泡旁細(xì)胞是來源于神經(jīng)嵴的內(nèi)分泌細(xì)胞，這些內(nèi)分泌細(xì)胞具有一種共同的功能，即能攝取5-羥色胺和多巴胺等前體，并經(jīng)其中的脫羧酶予以脫羧，所以也稱為胺前體攝取脫羧細(xì)胞（amine precursor uptake and decarboxylation），簡稱APUD細(xì)胞。腫瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)，偶有多發(fā)，質(zhì)硬而固定，有淀粉樣沉積，很少攝取放射性碘。癌細(xì)胞形態(tài)主要由多邊形和梭形細(xì)胞組成，排列多樣化。
（四）甲狀腺未分化癌 占甲狀腺癌的5%，主要發(fā)生于中年以上患者，男性多見。腫塊質(zhì)硬而不規(guī)則，固定，生長迅速，很快彌漫累及甲狀腺，一般在短期內(nèi)就可浸潤氣管、肌肉、神經(jīng)和血管，引起吞咽和呼吸困難。腫瘤局部可有觸痛。顯微鏡下見癌組織主要由分化不良的上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞呈多形性，常見核分裂相。頸部可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，也有肺轉(zhuǎn)移。該病預(yù)后差，對放射性碘治療無效，外照射僅控制局部癥狀?！ ?/p>
治療方案
外科治療
外科治療主要涉及兩個問題，一是對可疑為癌的甲狀腺結(jié)節(jié)如何正確處理?二是對已確診的甲狀腺癌應(yīng)該采用何種最佳治療方案。
1、對可疑甲狀腺癌性結(jié)節(jié)的處理：比較合理的方案是進行篩選，對所有甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)做131Ⅰ掃描。除了131Ⅰ掃描顯示為功能性或炎性結(jié)節(jié)外，都采用了手術(shù)探查。尤其有下列情況者更應(yīng)早期手術(shù)治療。
（1）不除外癌性結(jié)節(jié)。
（2）直徑大于3～5cm囊性結(jié)節(jié)，或穿刺檢查找到癌細(xì)胞或2～3次穿刺后不消失者。（3）超聲檢查為實質(zhì)性腫物。對單發(fā)結(jié)節(jié)的術(shù)式選擇，由于單發(fā)結(jié)節(jié)癌的發(fā)生率高，可達5％～35％，至今又無可靠方法判斷，甚至術(shù)中冰凍切片檢查也 有個別漏診者，而且單純結(jié)節(jié)摘除后，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。可達16．7％。因此，我們常規(guī)對甲狀腺單發(fā)實性結(jié)節(jié)、囊實性結(jié)節(jié)及囊性結(jié)節(jié)＞4cm者均行患側(cè)腺葉 切除加峽部切除術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者，不給頸清術(shù)。
2、對已確診為甲狀腺癌者應(yīng)采用何種處理規(guī)則，要取決于患者的體質(zhì)情況，癌腫的病理類型和臨床分期。
（1）乳頭狀癌：臨床上具有惡性程度低，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，好發(fā)于中青年婦女等特點，所以手術(shù)治療必須考慮以上這些因素。如果癌腫局限在一側(cè)的腺體 內(nèi)，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，同時行對側(cè)腺體大部切除。但如果癌腫已侵及左右兩葉，則需將兩側(cè)腺體連同峽部全部切除。手術(shù)后5年治愈率可達80％以 上。臨床實踐證明，對沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌不需同時清除患側(cè)頸淋巴結(jié)，預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除不能提高治愈率。但應(yīng)強調(diào)術(shù)后隨訪有重要性，然而對邊遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村的患者缺乏隨訪條件應(yīng)區(qū)別對待。對頸部有淋巴結(jié)腫大的患者，進行包括頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，國內(nèi)外的方案都是一致的。
（2）濾泡狀腺癌：雖是低度惡性甲狀腺癌，但它的轉(zhuǎn)移方式主要是血道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占20％，臨床上無頸部淋巴結(jié)腫大者，一般不作預(yù)防性頸清掃術(shù)。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不一定同時有血道轉(zhuǎn)移，所以治療性頸清掃術(shù)還是必要的。
（3）髓樣癌：惡性程度中等，常沿淋巴道及血道轉(zhuǎn)移，一旦頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即可較快浸潤到包膜外，累及周圍組織，所以確診后不管臨床能否捫及腫大淋巴結(jié)，一律做選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。伴有嗜鉻細(xì)胞瘤者，在甲狀腺手術(shù)以前首先要處理嗜鉻細(xì)胞瘤，否則術(shù)中會激發(fā)高血壓，影響手術(shù)順利進行。
（4）未分化癌：由于本病病程短，進展快，首診時大多數(shù)已失去根治機會，預(yù)后惡劣，不宜手術(shù)治療或僅能做活檢以明確診斷。但偶爾有病灶較小，適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭取作根治性手術(shù)。
化學(xué)治療
分化型甲狀腺癌對化療反應(yīng)差，僅有選擇的和其他治療方法聯(lián)用于一些晚期局部無法切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。以阿霉素最有效，反應(yīng)率可達30％～45％，可延長生命，甚至在癌灶無縮小時長期生存。相比而言，未分化癌對化療則較敏感，多采用聯(lián)合化療，常用藥物，阿霉素（ADM）環(huán)磷酰胺（CTX），絲裂霉素（MMC），長春新鹼（VCR），如COA方案CTX0．8d1VCRl．4mg／m2d1d8，ADM 30～40mg／m2dl。每21天1周期。
內(nèi)分泌治療
甲狀腺素能抑制TSH分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化好的癌有抑制作用，對乳頭狀癌和濾泡狀癌有較好的治療效果。因此，在上述類型甲狀腺癌手術(shù) 后常規(guī)給預(yù)抑制TSH劑量甲狀腺素，對預(yù)防癌有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的治療均有一定效果，但對未分化癌無效。中國國內(nèi)一般每天用干燥甲狀腺片80～120mg，以 維持高水準(zhǔn)的甲狀腺激素的水平。
放射治療
各種類型的甲狀腺癌對放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治療主要是放射治療。甲狀腺癌有一定吸碘能力。
護理
［術(shù)前準(zhǔn)備］ 1．按外科一般術(shù)前護理常規(guī)。
2．甲狀腺功能亢進者術(shù)前準(zhǔn)備
（1）口服復(fù)方碘溶液，從5滴開始，每日增加 1滴至 15滴，3次／d；或者 10滴3次／d，連續(xù)服2周。
（2）口服普蒂洛爾（心得安）10-20mg，每日 3 次，脈搏小于 60次／min者，停服 1次。
（3）測定基礎(chǔ)代謝率，控制在正常范圍。
（4）保護突眼，白天用墨鏡，睡眠時涂眼藥膏。
（5）高熱量、高維生素飲食。
3．讓患者了解術(shù)中體位，并指導(dǎo)患者作頸部固定身體活動的練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)后的需要。
4．準(zhǔn)備氣管切開包、小沙袋、無菌手套。氧氣、吸引器。
【術(shù)后護理】
1．按外科一般術(shù)后護理常規(guī)。
3．嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，觀察有無聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等癥狀。
4．頸兩側(cè)置沙袋。
5．手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第2d流質(zhì)，第一次飲白開水，防止嗆咳吸入肺。
6．甲亢術(shù)后繼續(xù)服復(fù)方碘溶液7d，服15滴者每日減少1滴直至停止。
7．雙側(cè)甲狀腺次全或全切術(shù)后要長期服用甲狀腺素片，觀察有無甲狀腺危象征兆。
8．觀察有無手足抽搐，面部、口唇周圍和手心足底肌肉強直性抽搐和麻木，應(yīng)給予補充10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣 11— 20ml，輕者口服鈣劑，并在飲食上控制含磷較高的食物，如牛奶、蛋黃、魚等?！ ?/p>
中醫(yī)治療
賈春寶甲狀腺研究院的治療特點和原理突破了以往治療甲狀腺病的理論方法限制，創(chuàng)立了“中醫(yī)甲狀腺和法”治療法則和方藥。
“和法”為中醫(yī)“八法”之一，最能體現(xiàn)中醫(yī)的辨證論治特色。其所制之方多系調(diào)和陰陽、調(diào)和寒熱、調(diào)和肝脾、補瀉兼施等，處處貫穿和法之義，“和”既是治法，同時也是目的。和法在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識論上，主要有正常、和諧等意義，指人體正常的生理狀態(tài)。如《素問.至真要大論》中“必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”及《靈樞.脈度》中“肺和”、“心和”、“肝和”、“脾和”、“腎和”等均指此意。和法在中醫(yī)方法論上，有相應(yīng)、配合、互補互濟、對立統(tǒng)一等方面的意義，如當(dāng)代名醫(yī)蒲輔周說：“和解之法，具有緩和疏解之意。使表里寒熱虛實的復(fù)雜證候，臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰，歸于平復(fù)。寒熱并用，補瀉合劑，表里雙解，苦辛分消，調(diào)和氣血，皆謂和解”。說明和解之法是調(diào)和之法，是指一切能通過調(diào)和的作用。使表里、營衛(wèi)、陰陽、臟腑間的失調(diào)不和，重新歸于和諧協(xié)調(diào)、陰平陽秘這一目的的治法。
基于這種理念，“中醫(yī)甲狀腺和法”從現(xiàn)代免疫學(xué)角度入手，采用精心調(diào)配的具有調(diào)肝理氣、扶脾健胃、活血散結(jié)、養(yǎng)陰清虛熱、補充人體元氣、改善機體氣血功能、調(diào)節(jié)人體免疫力的定型中藥，根據(jù)病邪性質(zhì)和病位，以及氣血、臟腑功能失調(diào)的不同情況而采用不同的和解之法。將復(fù)雜的甲狀腺證候和氣血、臟腑功能失調(diào)歸于平復(fù)，融會于辨證論治的全過程。
“中醫(yī)甲狀腺和法”應(yīng)用的“笑”系列中藥制劑包括 “平應(yīng)笑”治療甲亢，“升應(yīng)笑”治療甲減，“利應(yīng)笑”治療甲狀腺炎，“和應(yīng)笑”治療甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)、囊腫，“龍博力生膠囊”配合以上制劑補中益氣。這些制劑的主要成分由黃芪、貝母、三棱、全蟲、蜈蚣、天龍、穿山甲、鱉甲、土元、山慈姑、玄參、白頭翁、龍膽草等多種純天然中草藥及蟲類藥優(yōu)選而成。
通過“中醫(yī)甲狀腺和法”，達到疏肝解郁、消癭散結(jié)、清心瀉火、活血化淤、軟堅散結(jié)、溫補脾腎、益氣養(yǎng)血的作用，逐步改善患者癥狀，調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌，促使甲狀腺自身功能恢復(fù)，最終達到治愈、減少復(fù)發(fā)的目的。“中醫(yī)甲狀腺和法”顯示了中醫(yī)藥在甲狀腺病的治療上的優(yōu)勢與特點，進一步提高了治療甲狀腺病的有效率和治愈率，取得了滿意的療效。十幾年來，運用這一療法，已成功治愈了8000多名甲狀腺病患者
一般護理
1、飲食營養(yǎng)均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。
2、手術(shù)后在放療時因為有惡心、嘔吐、食量減少，可用旋復(fù)化、桂皮、薏米、沙參、蘆根、玉竹、云苓，每日一劑，水煮，分2次服,至癥狀消失或基本控制。同時，術(shù)后要在床上堅持活動，下床后堅持全身鍛煉，提高抗病能力，增強免疫功能。
3、堅持服用甲狀腺片，長期服用維生素A、維生素B6、維生素C、維生素E。
特別注意：保持心情舒暢、樂觀，學(xué)會放松，勞逸結(jié)合。
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