動(dòng)脈硬化性閉塞癥
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動(dòng)脈硬化性閉塞癥是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部表現(xiàn)是全身性動(dòng)脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，使血管壁變硬縮小、失去彈性，從而繼發(fā)血栓形成致使遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少或中斷?？砂l(fā)生于全身各主要動(dòng)脈，多見于腹主動(dòng)脈下端和下肢的大中動(dòng)脈。發(fā)生在腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈與兩髂總動(dòng)脈者稱為L(zhǎng)eriche綜合征。多發(fā)生于50歲以上人群，男女之比約為6:1-9:1，發(fā)病率約0.74%?！ ?/p>
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疾病分類
疾病病因
本病的確實(shí)病因尚未明確，可能與多種因素有關(guān)，大致可歸納為兩方面：
（1）外來(lái)因素：主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染。
（2）內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。上述眾因素中，主動(dòng)或被動(dòng)吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。病人中大多數(shù)有吸煙史，煙堿能使血管收縮，煙草浸出液可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的動(dòng)脈發(fā)生炎性病變，戒煙可使病情緩解，再度吸煙病情常復(fù)發(fā)。 在病人的血清中有抗核抗體存在，罹患動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白及C3復(fù)合物，因而免疫功能紊亂在本病的發(fā)病原因中的重要性，已引起更多的關(guān)注。
病理生理
本病的病理進(jìn)展過(guò)程有如下特征：
（1）通常起始于動(dòng)脈，然后可累及靜脈，一般由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展。
（2）病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。
（3）活動(dòng)期為血管全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)較少，偶見巨細(xì)胞；管腔被血栓堵塞。
（4）后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成。動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成．常包埋靜脈和神經(jīng)。
（5）雖然有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。靜脈受累時(shí)的病理變化與動(dòng)脈大體相同?！ ?/p>
癥狀體征
本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現(xiàn)：
（1）患肢怕冷，皮膚溫度降低。
（3）感覺異常。
（4）患肢疼痛，早期起因于血管壁炎癥及鄰近的末梢神經(jīng)受到刺激，以后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。
（5）長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變。
（6）患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。
（7）患肢在發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎。
（8）患肢末端嚴(yán)重缺血．產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。
臨床上按肢體缺血程度，可分為三期：
第一期 局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷，輕度間歇性跛行，短暫休息后可緩解。 檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，可反復(fù)出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。引起缺血的原因，功能性因素(痙攣)大于器質(zhì)性(閉塞)。
第二期 營(yíng)養(yǎng)障礙期：上述癥狀日益加重，間歇性跛行距離愈來(lái)愈縮短，直至出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，夜間更劇烈。患肢皮膚溫度顯著降低，明顯蒼白，或出現(xiàn)紫斑。皮膚干燥、無(wú)汗、趾(指)甲增厚變形，小腿肌萎縮，足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此期動(dòng)脈病變已以器質(zhì)性變化為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)而保持存活。作腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高，但不能到達(dá)正常水平。
第三期 壞死期：癥狀繼續(xù)加重，患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、壞疽、潰瘍形成。疼痛劇烈且呈持續(xù)性，迫使病人日夜屈膝撫足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛，肢體伴有明顯腫脹。病人因疼痛而不能入睡，消瘦、貧血。如果繼發(fā)感染后，干性壞疽變成濕性壞疽，出現(xiàn)高熱、煩躁等全身毒血癥癥狀。第三期中，動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不能存活。
診斷檢查
臨床診斷一般并不困難。診斷要點(diǎn)包括：
（1）大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；
（2）患肢有不同程度的缺血性癥狀；
（3）有游走性淺靜脈炎病史；
（4）患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；
（5）除吸煙外，一般無(wú)高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化的因素?！?/p>
下列檢查有助于確定診斷．觀察閉塞的部位、性質(zhì)和程度。
l．一般檢查
（1）記錄跛行距離和跛行時(shí)間。
（2）皮膚溫度測(cè)定。雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)有動(dòng)脈血流減少。
（3）肢體抬高試驗(yàn)(Buerger試驗(yàn))。試驗(yàn)陽(yáng)性者，提示患肢有嚴(yán)重供血不足。
（4）解張?jiān)囼?yàn)。作蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置，對(duì)比阻滯前后的溫度變化。阻滯麻醉后皮膚溫度升高愈明顯．動(dòng)脈痙攣因素所占比重愈高。如果沒有明顯改變，說(shuō)明病變動(dòng)脈已處于嚴(yán)重狹窄或已完全閉塞。
2．特殊檢查
（1）肢體血流圖：電阻抗和光電血流儀顯示峰值降低，降支下降速度減慢。前者提示血流量減少，后者說(shuō)明流出道阻力增加，其改變與病變嚴(yán)重程度成正比。
（2）超聲多普勒檢查：應(yīng)用多普勒聽診器，根據(jù)動(dòng)脈音的強(qiáng)弱，判斷動(dòng)脈血流的強(qiáng)弱。超聲多普勒血流儀可以記錄動(dòng)脈血流波形，波形幅度降低或呈直線狀，表示動(dòng)脈血流減少，或動(dòng)脈已閉塞。同時(shí)還能作節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定，了解病變部位和缺血嚴(yán)重程度。 踝肱指數(shù)，即踝壓(踝部脛前或脛后動(dòng)脈收縮壓)與同側(cè)肱動(dòng)脈壓之比，正常值>1．0．如>0．5、<1，應(yīng)視為缺血性疾??；<0．5，表示嚴(yán)重缺血。超聲多普勒顯像儀可顯示動(dòng)脈的形態(tài)、直徑和流速等。
（3）動(dòng)脈造影：可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位，程度，范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況?；贾行?dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。最常累及小腿的3支主干動(dòng)脈(脛前、脛后及脖動(dòng)脈)，或其中1—2支，后期可以波及腘動(dòng)脈和股動(dòng)脈。動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細(xì)彈簧狀，沿閉塞動(dòng)脈延伸，是重要的側(cè)支動(dòng)脈，也是本病的特殊征象。
血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與其他動(dòng)脈缺血性疾病相鑒別，要點(diǎn)如下：
①動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞：發(fā)病年齡較大，多數(shù)在45歲以上；常伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿??；病變常位于大、中動(dòng)脈、x線檢查可顯示動(dòng)脈壁有鈣化斑塊。
②多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多見于青年女性；活動(dòng)期常有紅細(xì)胞沉降率增速．免疫球蛋白升高；動(dòng)脈造影可見主動(dòng)脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。
③糖尿病足：由糖尿病造成的肢體壞疽，都有糖尿病史及其臨床表現(xiàn)，且有尿糖陽(yáng)性，血糖升高等實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?！ ?/p>
鑒別診斷
在本病診斷時(shí),還須特別注意以下幾個(gè)問(wèn)題，以便和幾個(gè)疾病鑒別開來(lái):
①間歇性跛行須與非血管性下肢疼痛造成的跛行(如神經(jīng)源性跛行)區(qū)分開來(lái)。
②對(duì)于突發(fā)下肢發(fā)涼、麻木、靜息痛等急性下肢缺血患者,跛行病史是動(dòng)脈血栓形成和動(dòng)脈栓塞鑒別的主要依據(jù)。
③年齡和發(fā)病部位是本病與大動(dòng)脈炎和血栓閉塞性脈管炎的鑒別要點(diǎn),大動(dòng)脈炎好發(fā)于年輕女性,主要侵犯主動(dòng)脈及其主要分支;血栓閉塞性脈管炎多見于吸煙的青壯年男性,主要累及肢體的中、小動(dòng)脈及靜脈。常并發(fā)血栓性靜脈炎,病程進(jìn)展慢,無(wú)動(dòng)脈壁鈣化,無(wú)糖尿病、高血壓、高血脂等。
④雷諾病(征):好發(fā)于青年女性,常因寒冷或情緒變化激發(fā)手指皮膚色澤的典型改變,多為雙側(cè)對(duì)稱性。少數(shù)患者可發(fā)生于下肢或四肢。非發(fā)作期,患指(趾)顏色正常?！ ?/p>
治療方案
處理原則應(yīng)該著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。
1．一般療法 嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷。但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物，如哌替啶等?；贾珣?yīng)進(jìn)行鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。如Buerger運(yùn)動(dòng)法：先平臥抬高患肢45°以上，維持1～2分鐘，再在床邊下垂2-3分鐘．然后放置水平位2分鐘．并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈活動(dòng)，反復(fù)活動(dòng)20分鐘．每天數(shù)次。
2．藥物治療
（1）中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進(jìn)行治療：①陰寒型，多屬I期，宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，以陽(yáng)和湯加減。②血瘀型．多屬II期。宜活血化瘀．以活血通脈飲，血府逐瘀湯治療。③濕熱型或熱毒型，多屬Ⅲ期．以清熱利濕治之，常用四妙勇安湯加減。④氣血兩虧型，多屬久病不愈，體質(zhì)已虛者。以補(bǔ)氣養(yǎng)血輔以活血化瘀．常用顧步湯加減?！ ?/p>
中醫(yī)中藥保守治療特色療法：
石家莊同寶周圍血管病研究所采用純中藥內(nèi)服、外治、外敷治療脈管炎、靜脈炎、糖尿病足、靜脈曲張、動(dòng)脈硬化閉塞癥、雷諾氏癥等周圍血管病效果極佳?。?b>20年治療患者上萬(wàn)例。
應(yīng)用中草藥熏洗治療肢體血管病，可以溫陽(yáng)化瘀，清熱解毒，去腐生肌，改善肢體血液循環(huán)，能使肢體發(fā)熱，疼痛減輕，腫脹消退，皮膚顏色改變活恢復(fù)，并有清潔傷面，局部消炎，促進(jìn)傷口愈合的作用。吳主任根據(jù)臨床應(yīng)用，總結(jié)出不同類型及不同階段之熏洗方劑。
虛寒性癥狀多見患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛。同時(shí)伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感，間歇性跛行，治宜溫陽(yáng)通絡(luò)，活血化瘀，止痛。處方：生川烏、生草烏、獨(dú)活、桂枝、防風(fēng)、透骨草、艾葉、川椒、細(xì)辛、紅花等適量。水煎熏洗患肢。有潰瘍者不得使用。
濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛常為游走性。行走時(shí)酸脹、沉重、乏力。下肢常出現(xiàn)條索狀腫塊活結(jié)節(jié)，紅腫熱痛，患肢多有浮腫。治宜清熱涼血、消腫止痛、活血化瘀。處方：金銀花、蒲公英、地丁、野菊花、伸筋草、黃柏、茜草、當(dāng)歸、蘇木、木別子、紅花、土茯苓等適量洗浴患肢。
熱毒型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮色紫紅、暗紅或青紫色，肢端皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑。治宜活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，止痛。處方威靈仙、生草烏、秦艽、木別子、桃仁、蘇木、赤芍、歸尾、姜黃、元胡、絲瓜絡(luò)、丹參等適量，水蘭熏洗患肢。
熱毒型表現(xiàn)為患肢指趾劇痛，晝輕夜重，肢體局部紅腫，喜涼怕熱，體溫高，大便干等。治宜清熱解毒、消腫止痛。處方：金銀花、蒲公英、地丁、菊花、連翹、大黃、黃柏、玄參、茜草、丹皮、當(dāng)歸、白芷等適量，水煎洗浴患肢。
上述各種類型的第三期，均有出現(xiàn)肢、趾端潰瘍，壞死的可能，潰瘍濃性分泌物較少或慢性潰瘍，傷口經(jīng)久不愈合者，宜用金銀花、當(dāng)歸、黃芪、白芨、白蘞、苦參、黃柏、乳香、沒藥、石決明、赤芍、連翹、大黃、甘草等適量。以消毒排膿，去腐生肌，收斂傷口。 根據(jù)不同類型選用的“全蝎膏”具有強(qiáng)止痛的效果、“回陽(yáng)膏”外敷后冰涼的肢體30分鐘即可恢復(fù)正常溫度；“海沸散”、“龍血竭膠囊”均有快速促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，“紅靈酒”、“七葉皂苷凝膠”均有消腫散結(jié)，清熱利濕，能在短時(shí)間內(nèi)使靜脈炎造成的肢體水腫、硬塊消除。
（2）擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用的藥物有①前列腺素E1(PGE1)，具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對(duì)緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果。用法是100—200ug加入5％葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日1次，2周為一療程。②受體阻滯劑和β受體興奮劑．如妥拉蘇林等、③硫酸鎂溶液，有較好的擴(kuò)血管作用． 方法是用新配制的2．5％硫酸鎂溶液100 ml。靜脈滴注，每日1次，以15次為一療程，間隔2周后可再進(jìn)行第二療程：④低分子右旋糖酐，能降低血粘度。對(duì)抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中，能起—定作用。
（3）抗生素：并發(fā)潰瘍感染者，應(yīng)選用廣譜抗生素．或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)．選用有效抗生素。
3．高壓氧療法 在高壓氧倉(cāng)內(nèi)，通過(guò)血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散．改善組織的缺氧狀況。方法是每日1次，每次～4小時(shí)，10次為一療程；間隔5一7日后，再進(jìn)行第二療程．一般可進(jìn)行2-3個(gè)療程。
4．手術(shù)療法 目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。
（1）腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈狹窄或閉塞，處于第一、二期的病人。先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)、如阻滯后皮肢溫度升高超過(guò)l－2℃者，提示痙攣因素超過(guò)閉塞因素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)—切除范圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈．可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意，但遠(yuǎn)期療效并不理想。
（2）動(dòng)脈重建術(shù)：手術(shù)方法有兩種：①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動(dòng)脈閉塞，但在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者；例如僅腘動(dòng)脈阻塞，可作股、脛動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段的動(dòng)脈阻塞 利用內(nèi)膜剝離器，或直視下切開動(dòng)脈壁，將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除，然后縫合動(dòng)脈壁切口。
對(duì)于動(dòng)脈廣泛性閉塞，即腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)三支動(dòng)脈均已閉塞時(shí)．可試用以下手術(shù)：①大網(wǎng)膜移植術(shù)：手術(shù)原則是整片取下大網(wǎng)膜后裁剪延長(zhǎng)，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈分別與股動(dòng)脈和大隱靜脈作吻合，經(jīng)皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側(cè)支循環(huán)為缺血組織提供血運(yùn)。②分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：原理是首先在患肢建立人為的動(dòng)-靜脈瘺，意圖利用靜脈途徑逆向灌注，來(lái)為嚴(yán)重缺血肢體提供動(dòng)脈血；4-6個(gè)月后，再次手術(shù)結(jié)扎瘺近側(cè)靜脈。目前雖有文獻(xiàn)報(bào)告稱已取得不同程度成功，但經(jīng)靜脈逆向灌注的血流能否達(dá)到組織營(yíng)養(yǎng)交換等基礎(chǔ)問(wèn)題，有待進(jìn)一步闡明；而且靜脈高壓及回心血流量增加可能造成嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)慎重考慮后方可試用本法。
5．下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PDA的血管腔內(nèi)介入治療：
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥內(nèi)科降壓、降脂，抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病程進(jìn)展，不能從根本上消除下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大，尤其不適宜于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并嚴(yán)重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。
（1）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA是血管疾病治療上的重大進(jìn)展，目前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥球囊成形術(shù)(BaHoon Angioplasty)已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA擴(kuò)張血管的主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維．使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴(kuò)張術(shù)是一種機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥方法。為取得良好的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PFA療效，血管壁的裂開深度必須達(dá)到中膜彈力層”“。Capek等在1989年報(bào)道的一組股胭動(dòng)脈介入 。
治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人中，1年、3年和5年的累積通暢率分別為81％、61％和58％[171。而Schwarten等在1988年報(bào)道的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥144例胭動(dòng)脈以下的介入治療中，介入成功率達(dá)到97％，隨訪二年的保肢成功率為86％。同樣是Capek他在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中發(fā)現(xiàn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是股胭動(dòng)脈PTA治療成功的關(guān)鍵因素，因此他認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥股胭動(dòng)脈PTA治療合升胭動(dòng)脈以下的介入治療可以提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA技術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率。
（2）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架(Stent)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過(guò)擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個(gè)主要缺陷，是一種新的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段。Palmaz等采用隨機(jī)預(yù)期試驗(yàn)(Randomized prospective trial，RPT)發(fā)現(xiàn)兩組下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人分別采用下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架植入和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥單純PTA治療結(jié)果有顯著差異，隨訪2年的結(jié)果表明前者下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥通暢率要高10％-15%.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架根據(jù)是否需要球囊擴(kuò)張而分為二大類：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥球囊擴(kuò)張支架(balloon expandable tent)和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥自膨脹支架(self-expandable stent)。美國(guó)FDA在90年代初就批準(zhǔn)了球囊擴(kuò)張式支架(Palmaz)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主髂動(dòng)脈狹窄，這類支架剛性強(qiáng)，可支撐較長(zhǎng)的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架(Wallstent)是近年來(lái)使用較普遍下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一種支架，具有柔性好、可通過(guò)較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優(yōu)點(diǎn)，易受壓、血管迂曲、長(zhǎng)段病變合適。Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外周支架，具有理想的柔韌性、覆蓋度和支撐力，特別適宜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥在關(guān)節(jié)部位釋放。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥股胭動(dòng)支架植入遠(yuǎn)期療效有限，主要是由于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥內(nèi)膜增生導(dǎo)致的管腔再閉塞，目前有用覆膜支架進(jìn)行外周介入治療的報(bào)道，但遠(yuǎn)期通暢率仍未有明顯改善1201。
（3）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)(PAC)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥本技術(shù)始于80年代中期，其原理是利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細(xì)小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒?？杀?a href="/w/%E7%BD%91%E7%8A%B6%E5%86%85%E7%9A%AE%E7%B3%BB%E7%BB%9F" title="網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)">網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠(yuǎn)端血管堵塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù)理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時(shí)，不損傷血管壁．該類手術(shù)有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（一）介入操作成功率高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(二)治療指征寬下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(三)可重復(fù)操作。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PAC導(dǎo)管種類眾多，主要有Kensey動(dòng)力血管成形導(dǎo)管、Simpson導(dǎo)管和Auth旋切器(Auth Rotablator)。
一組下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥46例股胭動(dòng)脈阻塞病人，病變長(zhǎng)度在2-20cm之間，應(yīng)用Kensey導(dǎo)管治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床結(jié)果顯示，操作成功率為87%,其中有4例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥穿孔但無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)治療。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥半年通暢率為72%，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥1年通暢率為70%。但也有報(bào)道稱下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥此項(xiàng)技術(shù)與以往PTA的報(bào)道相比，雖然該技術(shù)初期成功率高，但下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥近期和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥無(wú)期療效比PTA低得多，可能原因包括鉆頭振動(dòng)引起對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激。
6.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥其他介入治療技術(shù)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥超聲、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥激光血管成形術(shù)是近年新出現(xiàn)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外周介入技術(shù)熱點(diǎn)，可開通較小動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，特別適合于糖尿病胭動(dòng)脈以下閉塞病變的治療。
閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥骼動(dòng)脈血管內(nèi)支架置入術(shù)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥A，動(dòng)脈造影顯示雙側(cè)骼外動(dòng)脈狹窄
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥B，雙側(cè)骼外動(dòng)脈置入Wallstent內(nèi)支架
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥C，再次動(dòng)脈造影顯示良好效果。
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥骼動(dòng)脈血栓溶栓治療
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥A.造影顯示左骼外動(dòng)脈完全閉塞下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 B.導(dǎo)管置入左骼總動(dòng)脈造影顯示血栓存在 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥C.注入100萬(wàn)U尿液酶后血栓部分溶解 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥D.再注入80萬(wàn)U尿激酶后血栓溶解
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Straub導(dǎo)管旋切治療股動(dòng)脈血栓
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥A.左股、腘動(dòng)脈閉塞，插入細(xì)導(dǎo)絲后退出，再造影 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥B.進(jìn)一步顯示股、腘動(dòng)脈完全閉塞 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥C.經(jīng)血栓旋切后股動(dòng)脈已打通 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥D.至腘動(dòng)脈完全打通 。
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥評(píng)：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主要治療方法有：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥①經(jīng)皮血管成形術(shù)；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥②血管內(nèi)支架置入術(shù)；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥③經(jīng)皮血栓旋切術(shù)。無(wú)論哪種治療方法，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)成功率均高于90%，并發(fā)癥低于10%。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥首次再狹窄后再次治療一年通暢率80_98%，五年通暢率達(dá)70_91%，為眾多下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者提供了一套安全可靠的治療途徑。
7．創(chuàng)面處理 對(duì)于干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)在消毒后包扎創(chuàng)面，預(yù)防繼發(fā)感染；感染創(chuàng)面可作濕敷處理。組織壞死已有明確界限者．需作截肢(趾、指)術(shù)。
疾病預(yù)防
主動(dòng)或被動(dòng)吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，因此戒煙是預(yù)防本病的有效措施。
用藥安全
1．適應(yīng)證 動(dòng)脈硬化是全身性疾病，如無(wú)癥狀或癥狀輕微，動(dòng)脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)有下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑的50％）時(shí)則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時(shí)，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。
2．禁忌證 近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療。過(guò)去有心肌梗塞病史者，不應(yīng)籠統(tǒng)地列為手術(shù)禁忌，應(yīng)根據(jù)其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡(jiǎn)單且危險(xiǎn)性較小的手術(shù)方式。主要采用人造血管或自體大隱靜脈作旁路移植術(shù)，在閉塞動(dòng)脈的近遠(yuǎn)端作橋式端-側(cè)吻合，以重建動(dòng)脈血流。近年國(guó)外和國(guó)內(nèi)均已開展經(jīng)皮管腔內(nèi)血管成形術(shù)（簡(jiǎn)稱PTA）治療動(dòng)脈硬化閉塞癥，特別是髂動(dòng)脈短段狹窄，尤為見效。
3．動(dòng)脈輸出管道有狹窄或閉塞，常規(guī)的動(dòng)脈旁路移植術(shù)常導(dǎo)致失敗，故一般不宜采用手術(shù)治療。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是嚴(yán)重危害老年健康的疾病，晚期患者出現(xiàn)靜息痛、肢體壞疽，繼而截肢，造成殘疾，且十分痛苦，故治療要及時(shí)、適當(dāng)。
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