莢膜組織胞漿菌病
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莢膜組織胞漿菌病(Histoplasmosis capsulati)是由莢膜組織胞漿菌莢膜變種所引起的廣布于全世界的肉芽腫性疾病。
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莢膜組織胞漿菌病的病因
(一)發(fā)病原因
組織胞漿菌分為三個(gè)變種：莢膜變種、杜波變種和臘腸變種。已發(fā)現(xiàn)前兩個(gè)變種的有性型為皮炎阿耶洛霉(異名莢膜伊蒙菌)，真菌分類歸入子囊菌門-爪甲團(tuán)囊目-爪甲團(tuán)囊科，為雙相真菌。三個(gè)變種分別引起不同的組織胞漿菌命名為莢膜組織胞漿菌病、杜波組織胞漿菌病和臘腸組織胞漿菌病。
莢膜組織胞漿菌莢膜變種是Darling于1905年在美洲巴拿馬運(yùn)河區(qū)自患者病灶中檢出。此型極易引起感染，應(yīng)注意預(yù)防。莢膜組織胞漿菌杜波變種是1952年Dubois在南非發(fā)現(xiàn)的一種莢膜組織胞漿菌的穩(wěn)定變種。莢膜組織胞漿菌臘腸變種是1985年Week等首先提出的命名。
莢膜組織胞漿菌莢膜變種在流行地區(qū)土壤及空氣中都可分離出，動(dòng)物如馬、狗、貓和鼠等皆可感染。凡平均氣溫在22～29℃，相對(duì)濕度為67%～87%的地區(qū)，主要為熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)發(fā)病率較高，而歐洲一些地區(qū)則較少見(jiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
肺部組織胞漿菌?。河捎谖霂Ь膲m埃，可以引起急性感染。95%的病例無(wú)癥狀，愈后只留下鈣化點(diǎn)。組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)和真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。胸片示肺部散在浸潤(rùn)、肺門淋巴結(jié)腫大，最后留下均勻分布的鈣化點(diǎn)。播散性組織胞漿菌?。嚎梢猿柿夹圆〕?，如肺、肝、脾等臟器可有許多鈣化點(diǎn)，但無(wú)癥狀。在一定條件下，如免疫力降低，則可變?yōu)檫M(jìn)行性、播散性或暴發(fā)性。進(jìn)行性或播散性多見(jiàn)于成人，有嚴(yán)重癥狀和肝脾腫大。暴發(fā)型大多見(jiàn)于兒童，特別是嬰兒，可迅速導(dǎo)致死亡。
莢膜組織胞漿菌病的癥狀
1.肺部組織胞漿菌病 由于吸入帶菌的塵埃，可以引起急性感染。95%的病例無(wú)癥狀，愈后只留下鈣化點(diǎn)。少數(shù)可有輕度或中等度的癥狀，如干咳、胸痛，兒童可發(fā)熱。嚴(yán)重病例可有消瘦、無(wú)力、盜汗和咯血，頗似結(jié)核。組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)和真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。胸片示肺部散在浸潤(rùn)、肺門淋巴結(jié)腫大，最后留下均勻分布的鈣化點(diǎn)。在流行地區(qū)約10%的患者由于吸入大量孢子，突然發(fā)生較嚴(yán)重癥狀，如高熱、氣急、胸痛，類似急性肺炎。組織胞漿菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。
2.播散性組織胞漿菌病 可以呈良性病程，如肺、肝、脾等臟器可有許多鈣化點(diǎn)，但無(wú)癥狀。在一定條件下，如免疫力降低，則可變?yōu)檫M(jìn)行性、播散性或暴發(fā)性。進(jìn)行性或播散性多見(jiàn)于成人，有嚴(yán)重癥狀和肝脾腫大。暴發(fā)型大多見(jiàn)于兒童，特別是嬰兒，可迅速導(dǎo)致死亡。少數(shù)病例可以轉(zhuǎn)為慢性或表現(xiàn)為皮膚黏膜潰瘍或肉芽腫，出現(xiàn)于口腔、舌、咽喉、胃腸、外生殖器或皮膚，骨和關(guān)節(jié)很少被波及。原發(fā)性皮膚感染甚為少見(jiàn)，偶可見(jiàn)于實(shí)驗(yàn)室工作人員。
早期原發(fā)性肺部感染主要依據(jù)組織胞漿菌素皮試，結(jié)合X線胸片檢查。播散性病例應(yīng)依據(jù)真菌學(xué)檢查及血清試驗(yàn)。
1.組織胞漿菌素皮試 1941年由van Permis最早應(yīng)用，數(shù)年后由Emmons標(biāo)準(zhǔn)化，是本菌在天冬酰胺葡萄糖培養(yǎng)基上于25℃培養(yǎng)2～4個(gè)月的菌絲相濾液制成，這與“OT”的培養(yǎng)基相似，無(wú)致敏作用，一般用1∶100或1∶1000稀釋液。當(dāng)皮內(nèi)注射48h后局部發(fā)生硬結(jié)達(dá)5mm時(shí)，即認(rèn)為陽(yáng)性?？膳c皮炎芽生菌及球孢子菌等產(chǎn)生交叉反應(yīng)。
2.真菌學(xué)檢查
(1)直接鏡檢：從痰中直接找本菌仍較困難，KOH涂片常是陰性。可取痰、血離心后的白細(xì)胞層及活檢、胸骨穿刺材料等用于涂片。一般涂片可先以甲醇固定10min，再用姬姆薩染色。菌體常位于巨噬細(xì)胞內(nèi)，直徑約2～4μm，常呈卵圓形，在較小一端有出芽，芽很細(xì)，染色時(shí)可以脫落。細(xì)胞周圍有一圈未被染色的空暈，為細(xì)胞壁。菌體內(nèi)有一個(gè)大的空泡。盡管菌體常位于巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞內(nèi)，但由于吞噬細(xì)胞被破壞，故亦可位于細(xì)胞外。許多其他酵母菌、異物、人工污染、寄生蟲(chóng)等可似本菌的酵母型，應(yīng)注意區(qū)別。
(2)真菌培養(yǎng)：原發(fā)性肺部感染的痰液最適于分離本菌。取患者晨起漱口后的第一口痰，以膿性或帶血的痰為佳，直接接種于血瓊脂或沙堡瓊脂上，25℃培養(yǎng)。培養(yǎng)物應(yīng)仔細(xì)檢查，有時(shí)易被其他污染雜菌及白念珠菌所污染。此時(shí)可用Smith及Goodman改良培養(yǎng)基——含氫氧化氨的酵母浸膏培養(yǎng)基，它可抑制許多細(xì)菌、酵母及腐生性真菌，并能中和酵母菌所產(chǎn)生的酸。
其他病變材料如活檢標(biāo)本、胸骨穿刺物等可種于血瓊脂或沙堡瓊脂上，再以膠布封起，置于塑料袋內(nèi)，以防培養(yǎng)基干涸。培養(yǎng)6～12周，當(dāng)有菌絲時(shí)即應(yīng)作鑒定。在血瓊脂上菌落最初呈球狀、腦形，粉紅至紅棕色，有時(shí)可轉(zhuǎn)為白至淡棕色絲狀菌落。此時(shí)難與皮炎芽生菌及其他許多真菌相鑒別，應(yīng)靠其帶棘刺的大分生孢子及轉(zhuǎn)成酵母型來(lái)幫助鑒定。本菌的雙相型菌落主要表現(xiàn)在真菌型菌落中，鏡檢有細(xì)長(zhǎng)分隔的菌絲，有少數(shù)直徑2～3μm的圓形或梨形光滑的小分生孢子，及直徑8～15μm的圓形或梨形的厚壁、有棘刺的齒輪狀孢子，位于菌絲兩側(cè)或孢子柄的頂端，這對(duì)本菌有鑒定意義。
3.血清試驗(yàn)
(1)篩選試驗(yàn)：早期乳膠凝集試驗(yàn)常呈陽(yáng)性，免疫擴(kuò)散法可幫助區(qū)別活動(dòng)性或非活動(dòng)性病變，與乳膠凝集試驗(yàn)相似，常在出現(xiàn)癥狀2～5周后呈陽(yáng)性。也可用熒光素標(biāo)記抗體試驗(yàn)。
(2)確診試驗(yàn)及預(yù)后估計(jì)試驗(yàn)：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)要在其他試驗(yàn)陽(yáng)性6周以上后才呈陽(yáng)性，滴度達(dá)1∶32即有意義，但有時(shí)在活動(dòng)性病變期1∶8或1∶16即有意義，故應(yīng)作梯度稀釋。一般說(shuō)來(lái)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)加上皮內(nèi)組織胞漿菌素試驗(yàn)對(duì)診斷及估計(jì)預(yù)后最有價(jià)值。
莢膜組織胞漿菌病的診斷
莢膜組織胞漿菌病的檢查化驗(yàn)
組織胞漿菌素皮試，結(jié)合X線胸片檢查。播散性病例應(yīng)做真菌學(xué)檢查及血清試驗(yàn)。
組織病理：播散性者顯示慢性肉芽腫改變，很少化膿，有干酪樣壞死，組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)顯著，還可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。中性粒細(xì)胞很少。孢子呈圓形或卵圓形，有莢膜，3μm大小，寄生于組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞內(nèi)，HE、GMS、PAS或革蘭染色都有顯示細(xì)胞內(nèi)孢子，但必須與其他酵母、酵母樣真菌和原蟲(chóng)鑒別，特別是馬爾尼菲青霉。
莢膜組織胞漿菌病的鑒別診斷
本病各期均宜注意與結(jié)核相鑒別。主要是靠培養(yǎng)及適當(dāng)?shù)?a href="/index.php?title=%E8%A1%80%E6%B8%85%E5%AD%A6%E6%A3%80%E6%9F%A5&action=edit&redlink=1" class="new" title="血清學(xué)檢查（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">血清學(xué)檢查。原發(fā)性組織胞漿菌病的急性期應(yīng)與其他真菌、病毒及細(xì)菌性、類脂質(zhì)性肺部病變以及彌漫性間質(zhì)性肺部纖維化相鑒別。急性播散性組織胞漿菌病有脾大、淋巴結(jié)病變、貧血及白細(xì)胞降低時(shí)，可如內(nèi)臟利什曼病及淋巴瘤，應(yīng)注意鑒別。還應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥、馬爾內(nèi)菲青霉病、布氏菌病、痢疾、戈謝病等相鑒別。當(dāng)有皮膚及皮膚黏膜損害時(shí)，應(yīng)與腫瘤、孢子絲菌病、梅毒、弓形蟲(chóng)病、細(xì)菌性蜂窩織炎、皮膚結(jié)核或其他系統(tǒng)性真菌感染等相鑒別。
莢膜組織胞漿菌病的并發(fā)癥
嚴(yán)重病例可有消瘦、無(wú)力、盜汗和咯血，頗似結(jié)核。在流行地區(qū)約10%的患者由于吸入大量孢子，突然發(fā)生較嚴(yán)重癥狀，如高熱、氣急、胸痛，類似急性肺炎。
莢膜組織胞漿菌病的預(yù)防和治療方法
本菌的菌絲型感染性較強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)室工作應(yīng)注意預(yù)防。初到流行區(qū)的人，由于機(jī)體免疫力差，應(yīng)特別注意預(yù)防感染。鳥(niǎo)籠、雞窩及蝙蝠類洞穴中常有本菌污染，應(yīng)注意預(yù)防。
莢膜組織胞漿菌病的西醫(yī)治療
(一)治療
較嚴(yán)重的感染，應(yīng)注意臥床休息，并采用支持療法以利于痊愈。
1.系統(tǒng)治療 適用于播散性病變、慢性空洞性病變、黏膜皮膚或系統(tǒng)性感染者，直到臨床癥狀和體征消失，血和骨髓真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。
(1)兩性霉素B：目前作為中、重度感染的首選藥物。0.7mg/(kg.d)或脂質(zhì)體3～5mg/(kg.d)，療程3天～1周，依嚴(yán)重程度而定。反應(yīng)重者可加用地塞米松或其他皮質(zhì)類固醇激素。
(2)伊曲康唑：目前作為輕度感染首選藥物。400mg/d，對(duì)于急性肺部感染療程3個(gè)月，對(duì)于播散性或慢性肺部感染療程12～24個(gè)月。AIDS需要更長(zhǎng)期服用。
2.局部治療 早期外科治療縱隔炎和心包炎能緩解心包填塞和支氣管刺激癥狀。對(duì)于大的肺部空洞或肉芽腫，當(dāng)系統(tǒng)治療控制病情后可考慮手術(shù)。術(shù)后系統(tǒng)治療至少應(yīng)用6周。
(二)預(yù)后
暴發(fā)型大多見(jiàn)于兒童，特別是嬰兒，可迅速導(dǎo)致死亡。
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