血管迷走性暈厥
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暈厥(syncope)是指突然發(fā)作的短暫的意識(shí)喪失，同時(shí)伴有肌張力的降低或消失，持續(xù)幾秒種至幾分鐘自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)減少。暈厥可由心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及代謝性疾病等引起，但臨床根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查還有許多病人不能找到原因，長(zhǎng)久以來(lái)稱之為"不明原因暈厥"。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)血管迷走性暈厥(vasovagal syncope, VS)是小兒時(shí)期不明原因暈厥中最常見(jiàn)的病因，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有80%暈厥屬于此類。
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血管迷走性暈厥的原因
各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩，周邊血管突然擴(kuò)張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強(qiáng)收縮的反射動(dòng)作，某些人會(huì)因過(guò)度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進(jìn)而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴(kuò)張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。
血管迷走性暈厥的診斷
血管迷走性暈厥多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽(tīng)覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，嚴(yán)重者可有10-20秒的先兆。如能警覺(jué)此先兆而及時(shí)躺下，可緩解或消失。初時(shí)心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當(dāng)收縮壓下降至10.7Kpa(80mmHg)時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、頭昏等不適，嚴(yán)重者醒后可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續(xù)1-2天癥狀消失。發(fā)作時(shí)查體可見(jiàn)血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴(kuò)大等體征。發(fā)作間期常無(wú)陽(yáng)性體征。有研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥可誘發(fā)張力性陣攣樣運(yùn)動(dòng)(驚厥樣暈厥，convulsive syncope)，可被誤診為癲癇。高溫、通風(fēng)不良、勞累及各種慢性疾病可誘發(fā)本病。
血管迷走性暈厥的鑒別診斷
頸動(dòng)脈竇性暈厥又叫頸動(dòng)脈竇綜合征是一組自發(fā)地突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至暈厥的臨床綜合征。
體位性低血壓暈厥：發(fā)作時(shí)的體位和頭位，由臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)常發(fā)生直立性低血壓暈厥。是指直立位時(shí)因血壓過(guò)度下降(典型者>20/10mmHg)而造成的暈厥。體位性低血壓不是一種特殊的疾病，而是由于不同原因所致的血壓調(diào)節(jié)異常的一種表現(xiàn)。過(guò)去曾經(jīng)稱為原發(fā)性植物神經(jīng)功能衰竭(PAF)，其中單純性表現(xiàn)為以體位性血壓改變?yōu)橹鳎缓喜⒅参锷窠?jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)如：汗液分泌障礙，瞳孔括約肌功能異常等。急性和亞急性者，發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為較急驟的體位性低血壓，但臨床相對(duì)少見(jiàn)。
咳嗽性暈厥：于劇烈咳嗽后立即意識(shí)喪失，肌張力低下，經(jīng)時(shí)短暫。少數(shù)病人先感頭暈、眼花，面色由青紫轉(zhuǎn)為蒼白、出汗。患者多為中年以后的肥胖男性，常吸煙而有支氣管炎及肺氣腫者，兒童百日咳或哮喘也有發(fā)病。大多數(shù)在反復(fù)咳嗽之后，偶見(jiàn)于單次咳嗽、呼叫、打噴嚏、打哈欠或大笑后立即暈倒?？人允?a href="/w/%E8%83%B8%E8%85%94" title="胸腔">胸腔內(nèi)壓增高，致使靜脈回流受阻及心血管反射性因素對(duì)發(fā)病起作用。
單純性暈厥：亦稱血管抑制性暈厥、血管迷走神經(jīng)性暈厥。這是暈厥中最常見(jiàn)的一種，占所有暈厥的90%左右。常有明顯的誘因，如緊張、害怕、焦慮、疼痛、看到出血、聽(tīng)到噩耗等引起。常發(fā)生于體弱青年女性。
情景性暈厥為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的一類表現(xiàn)，也是最常見(jiàn)的暈厥表現(xiàn)之一。之所以稱之為情景性暈厥，是指其暈厥發(fā)作須有一定的情景為前提。這種情景的出現(xiàn)構(gòu)成暈厥的條件，類似情景可致暈厥多次發(fā)作，形成暈厥發(fā)作的一種誘發(fā)因素。情景性暈厥以老年人多見(jiàn)。
勞力性暈厥：提示心臟流出道梗阻，主要由于主動(dòng)脈瓣狹窄。這種暈厥反映了由于勞力時(shí)不能增加心排血量，周圍血管同時(shí)發(fā)生擴(kuò)張而引起的腦缺血。長(zhǎng)時(shí)間的暈厥可引起癲癇發(fā)作。低血容量和正性肌力藥物(如洋地黃)可使肥厚型梗阻性心肌病病人流出道梗阻加重，可能突然發(fā)生暈厥。暈厥常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后即刻，其原因?yàn)殪o脈回流減少，左房壓降低及心室充盈減少。心律失常可能也是起作用的因素。心臟瓣膜置換后功能異常也可能是原因。勞力性暈厥還可由于其他原因引起的流出道梗阻(如肺栓塞所致的肺血管阻塞或肺動(dòng)脈高壓)，以及由于左心室順應(yīng)性下降引起的左心室充盈不足或心包填塞，或靜脈回流受阻(如嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或三尖瓣狹窄，心內(nèi)粘液瘤)所致。粘液瘤可引起體位性暈厥，原因是帶蒂的左房粘液瘤阻塞了二尖瓣開(kāi)口?？人?，排尿均可引起靜脈回流減少而引起暈厥，暈厥也可發(fā)生在做 Valsalva動(dòng)作時(shí)，胸腔內(nèi)壓力增加限制靜脈回流，使心排血量減少，全身性動(dòng)脈壓下降。
血管迷走性暈厥多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽(tīng)覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，嚴(yán)重者可有10-20秒的先兆。如能警覺(jué)此先兆而及時(shí)躺下，可緩解或消失。初時(shí)心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當(dāng)收縮壓下降至10.7Kpa(80mmHg)時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、頭昏等不適，嚴(yán)重者醒后可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續(xù)1-2天癥狀消失。發(fā)作時(shí)查體可見(jiàn)血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴(kuò)大等體征。發(fā)作間期常無(wú)陽(yáng)性體征。有研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥可誘發(fā)張力性陣攣樣運(yùn)動(dòng)(驚厥樣暈厥，convulsive syncope)，可被誤診為癲癇。高溫、通風(fēng)不良、勞累及各種慢性疾病可誘發(fā)本病。
血管迷走性暈厥的治療和預(yù)防方法
目前仍缺乏血管迷走性暈厥特效的治療方法和藥物。對(duì)于一部分沒(méi)有前驅(qū)癥狀，經(jīng)常突然出現(xiàn)暈厥摔倒的高危人群，尤其是反復(fù)發(fā)生外傷或經(jīng)常暴露在易受傷的環(huán)境中的人，預(yù)防性治療是需要的。治療的目標(biāo)是要減少嚴(yán)重暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。血管迷走性暈厥的治療有多種方法，要因人而異。
(一)宣教和改善生活方式
血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā)，有些可能只在特定情況下發(fā)作。因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發(fā)因素，盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時(shí)，患者要立刻平躺，既可避免外傷也能防止暈厥的發(fā)生。有研究報(bào)道：反復(fù)出現(xiàn)血管迷走性暈厥的患者，在前驅(qū)癥狀時(shí)，進(jìn)行手臂和腿部的屈伸運(yùn)動(dòng)，有助于防止暈厥發(fā)生，這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液回流有關(guān)。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預(yù)防暈厥發(fā)生。Younoszai和El-Sayed等研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發(fā)生的頻率。也有部分臨床醫(yī)生，建議站立訓(xùn)練，類似于“脫敏”療法。讓患者每天靠墻站立10～30min，逐漸適應(yīng)這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭(zhēng)議，而且長(zhǎng)期依從性較差。
(二)藥物和器械治療
1.β受體阻滯劑 β受體阻滯劑用于治療血管迷走性暈厥已經(jīng)有很多年，可能機(jī)制是：降低左室機(jī)械感受器的敏感性;阻滯腎上腺素的作用(暈厥前機(jī)體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的敏感性，激活心臟機(jī)械感受器)。雖然β受體阻滯劑在非對(duì)照研究中認(rèn)為是有效的，但在對(duì)照研究中，與安慰劑比沒(méi)有明顯差異。β受體阻滯劑可能對(duì)年齡大于42歲的一小部分病人有效。
2.氟氫可的松 氟氫可的松是人工合成的鹽皮質(zhì)激素，可以促使水鈉儲(chǔ)留，增加有效循環(huán)血容量，增加外用血管a受體的敏感性。在非對(duì)照研究中，氟氫可的松對(duì)減少血管迷走性暈厥的發(fā)生是有效的。一項(xiàng)隨機(jī)的對(duì)照研究證實(shí)，氟氫可的松與阿替洛爾治療血管迷走性暈厥的療效相似。
3.血管收縮藥 在美國(guó)，血管收縮藥被允許用于治療體位性低血壓，也能用于治療反復(fù)的血管迷走性暈厥。甲氧胺福林是a1受體激動(dòng)劑，能收縮血管。Ward等隨機(jī)雙盲的交叉試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受甲氧胺福林(5mg/d，分3次服)治療的患者，與安慰劑組比，暈劂發(fā)作頻率減少，生活質(zhì)量提高。
4.選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑 因?yàn)?-羥色胺能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，因此，選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑可能會(huì)減少暈厥的反復(fù)發(fā)作。Di Girolamo的隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為帕羅西汀是有效的。
5.永久性心臟起搏器 在直立傾斜試驗(yàn)中觀察到，大約有1/3的病人在暈厥時(shí)有竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏，因此，對(duì)于其他治療無(wú)效的患者可以植入永久性起搏器，防止暈厥發(fā)生。應(yīng)用頻率應(yīng)答性雙腔起搏器比較理想，但由于目前缺乏臨床隨機(jī)試驗(yàn)和充分的證據(jù)證實(shí)，而且植入起搏器有感染、出血、靜脈血栓形成、心包填塞等并發(fā)癥，因此起搏器不作為首選治療。但是有以下這些情況的患者可以考慮安裝：沒(méi)有或者很少有前驅(qū)癥狀;其他治療無(wú)效;暈厥時(shí)有明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏。對(duì)于這些患者，心臟起搏器可能延長(zhǎng)從前驅(qū)癥狀到意識(shí)喪失之間的時(shí)間，從而讓患者能采取措施(例如：平躺)來(lái)防止暈厥發(fā)生。
參看
- 小兒血管瘤
- 血管周細(xì)胞瘤
- 癥狀性癲癇綜合征
- 特發(fā)性癲癇綜合征
- 迷走神經(jīng)損傷
- 老年性癲癇
- 咳嗽暈厥綜合征
- 小兒癲癇
- 暈厥
- 新生兒低血糖癥與高血糖癥
- 外傷性癲癇
- 低血糖癥
- 昏厥
- 頭部癥狀
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