營養(yǎng)學(xué)/孕婦、乳母營養(yǎng)
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孕婦、乳母的營養(yǎng)有著特殊的意義，因為這不僅是為了母體本身，而且還影響胎兒的嬰兒，這本來是為人們了解的。但孕婦乳母的營養(yǎng)有其特殊性，而且個體間的差異有時是很大的。
8.4.1 妊娠期的生理特點
懷孕后的母體出現(xiàn)了各種生理性的負荷，激素的適應(yīng)性改變和生殖系統(tǒng)、血液等其他系統(tǒng)的活動加強，胎兒的逐漸增大，以有由于完全依賴母體對胎兒提供所需要的營養(yǎng)素，可以說嬰兒的營養(yǎng)在它出生之前已經(jīng)開始，它的長遠影響是與圍產(chǎn)期母體的營養(yǎng)素直接有關(guān)的。營養(yǎng)和生活條件合理，都使圍產(chǎn)期母子雙方所出現(xiàn)的問題明顯地比營養(yǎng)與生活狀況差的母子雙方要好。
估計母體在懷孕的40周內(nèi)，體重增加12kg，其中一半的重量為生殖系統(tǒng)與胎兒的重時9表8-7），另一半左右則為母體其他方面的重量的增加。除母體含水量增加外，其中蛋白質(zhì)的蓄積總共約950g，脂肪蓄積約4464g，這些蓄積與產(chǎn)后包括授乳的物質(zhì)儲備有關(guān)。有一些學(xué)者比較強調(diào)孕期母體的儲備與能否正常授乳的關(guān)系最大，但不能忽視哺乳期母體本身合理營養(yǎng)的重要性。當(dāng)然，孕期的體重超過在懷孕期中體重的一步體重的正常增加，也不一定有好處。
表8-7 母體在懷孕期體重的增加（g）
| 組織 | 時間 | |||
| 10周 | 20周 | 30周 | 40周 | |
| 胎兒 | 5 | 300 | 1500 | 3300 |
| 膙盤 | 20 | 170 | 430 | 650 |
| 羊水 | 30 | 250 | 600 | 800 |
| 子宮 | 135 | 585 | 810 | 900 |
| 乳房 | 34 | 180 | 360 | 405 |
| 母體血液 | 100 | 600 | 1300 | 1250 |
| 小計 | 326 | 1915 | 3500 | 5195 |
| 母體總體重增加 | 650 | 4000 | 8500 | 12500 |
孕期機體的代謝率遠比孕前高。子宮的血流量上升很快，在懷孕后10周時每分鐘的流量僅52ml，至30周為每分鐘500ml，增加10倍，這就逐漸相應(yīng)地需要增加母體心臟的輸出量、血流量、心率及脈壓。腎臟的負荷也增高以便排泄代謝廢物如尿素、尿酸等。其中一部分有用的物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、有機物和碘的重吸收卻減少了。
有人研究胎兒和母體血液成分的情況，發(fā)現(xiàn)不少物質(zhì)的濃度在母親方面是高于胎兒的而另一些則胎兒高于母體。前者包括總蛋白、α及β-球蛋白、血纖維蛋白原、總脂類、磷脂、脂肪酸、葡萄糖、膽固醇以及維生素A及E，而在胎兒的血漿中，下列物質(zhì)都高于母體，其中包括氨基酸、非蛋白氮、肌酸酐、總磷化物、果糖、乳糖、鐵、鈣及B族維生素如硫胺素、吡哆醇、核黃素以及抗壞血酸等?？梢娡ㄟ^胎盤進行物質(zhì)交換以適應(yīng)胎兒的發(fā)育過程是復(fù)雜的。因此，為了進行物質(zhì)交換也要增加能量和母體的代謝活動。
基本上，妊娠期在營養(yǎng)方面有以下幾個方面的改變：
（1）代謝的升高 包括合成代謝增強。因為懷孕后面有兩方面的合成代謝，一方面是身體合成一個完整的重量為3.2kg的胎兒，另一方面是母體代謝上的適應(yīng)以及生殖系統(tǒng)的進一步發(fā)育。這兩種的合成都需要一定物質(zhì)來支持。在代謝改變中，激素的改變是一個重要方面，在受精卵著床后，絨毛膜促性腺激素在50~70天內(nèi)達到高峰水平。此后，黃體把這個水平維持下去，月經(jīng)周期停止，黃體分泌的黃體酮刺激子宮內(nèi)膜形成胎盤。以后，胎盤變大，它將卵巢的內(nèi)分泌功能接過來，產(chǎn)生大量的黃體酮與雌激素并維持整個孕期。此外，還有絨毛膜促乳腺激素等發(fā)生作用，它們的活動能影響母體代謝，也影響攝食活動。
（2）消化系統(tǒng)的狀況和功能改變 懷孕期由于激素與代謝的改變，往往出現(xiàn)惡心、食欲減退、異食消化不良現(xiàn)象。后又因子宮增大而影響腸的活動，往往引起便秘，同時機體卻又需要吸收更多的營養(yǎng)素。
（3）機體許多器官的負荷增大 如腎的負荷，心臟、肺臟、肝臟等的負荷也增大。例如心輸出量在懷孕中期以后，每分鐘的輸出量約增加1L。外周血管的增加的擴張又必需使血容量加大，引起一系列的問題。造血器官也因母體血容量的加大和紅細胞的增加而加大了生理活動。
（4）對營養(yǎng)素的要求的增高 需要合理的營養(yǎng)和平衡的膳食，很多學(xué)者觀察到妊娠營養(yǎng)與母子雙方健康之間存在著一定關(guān)系。營養(yǎng)不良的母親往往引起新生兒的體重低于正常及新生兒的死亡率增高，也易導(dǎo)致胎兒的畸形和胎兒的大腦發(fā)育不良或產(chǎn)后智力低下。在母親懷孕期的下半段，胎兒的大腦發(fā)生了急劇的發(fā)育，在這一期間的營養(yǎng)不足，或者有其它干擾因素，都不利于神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育。也有人觀察2338名孕婦的膳食，認為在懷孕后半期的熱量低于6300kJ，蛋白質(zhì)低于50g的人傾向于增加分娩過程與胎兒的并發(fā)癥。
8.4.2 妊娠各期的營養(yǎng)需要
在懷孕的40周內(nèi)，有人從營養(yǎng)與生理等方面大體分為三期，也有分為前半和后半兩期，其目的是一致的。
（1）熱量 合適的熱量對孕婦機體及正在發(fā)育的胎兒都重要，足夠的熱量也有利于對攝入蛋白質(zhì)的庇護，使蛋白質(zhì)用于組織的維持與合成上面，故要在按照不同勞動級相應(yīng)地供給熱量外，還應(yīng)按照孕婦期的需要另加熱量。單獨以母體儲備的體脂與蛋白質(zhì)本身的熱量與合成這些物質(zhì)的能量算在一起，平均每日應(yīng)另增加約630kJ。所以我國的建議標(biāo)準(zhǔn)除按勞動性質(zhì)分類所供給的熱量之外，每日另加1260kJ。世界衛(wèi)生組織專家委員會建議在懷孕頭3個月內(nèi)，每日增加630kJ，而在后6個月內(nèi)，每日增加1470中kJ。上述兩個數(shù)值是接近的，但后者根據(jù)階段的不同而予以不同份量。增加1260kJ相當(dāng)于一個未懷孕的輕體力勞動婦女每日能量需要的12.5%。
（2）蛋白質(zhì) 孕期母體內(nèi)蛋白質(zhì)增加950g，其中包括胎兒的迅速發(fā)育與同時維持母體的氮平衡。攝入的蛋白質(zhì)亦須考慮消化率和利用率，所以我國的供給標(biāo)準(zhǔn)在懷孕第4~6個月應(yīng)原有供應(yīng)量的基礎(chǔ)上增加15g，而在第7~9個月增加25g。此量相當(dāng)于一個輕體力勞動婦女的蛋白質(zhì)供應(yīng)量的二分以上。
孕婦從尿中排出的氨基酸比孕前高，在八種必需氨基酸中，蛋氨酸、色氨酸及賴氨酸的排出都增加。血漿氨基酸的水平則比孕前稍低。因此，孕婦應(yīng)有足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是重要的。
（3）鈣 新生兒 體內(nèi)全部鈣的含量為22g，大部在懷孕的后半段納入其骨骼之中，估計胎兒在頭3個月每日吸收30mg，第7個月每日mg，而在最后一個月每日達450mg。幸而孕期內(nèi)一般婦女對鈣的吸收能力高于孕前，但食物中的鈣的吸收率視不同種類的食物而有差別。同時，鈣的吸收還受膳食中的蛋白質(zhì)、脂肪與植物性食物的干擾因素的影響。所以我國建議在孕期的第4~6個月供給量為每日mg，而在7~9個月為1500mg。這上數(shù)量在一般在食物中不易得到完全的滿足，而應(yīng)在懷孕的后半段在食物的選擇上予以注意，必要是可給合適的鈣制劑作為補充。
（4）鐵 孕期需要補充比日常更多的鐵，這是因為胎兒的需要，并為其在出生前具有一定的鐵儲備。同時，母體血容量逐漸增加，這種增加是孕期的需要，為了胎盤及胎兒的氧運輸，增加血容量也為分娩時喪失一些血液作準(zhǔn)備。當(dāng)血容量約增加32%時，婦女血紅蛋白往往從原來的12g.100ml-1或更高，下降到11g.1000ml-1或更低。這種下降一般稱為“生理性的孕期貧血。”懷孕后，月經(jīng)周期停止，故不失血及鐵，但總計鐵的需要仍然比孕前增加。有的學(xué)者估計，孕婦每天約需要吸收3.5mg的鐵，由于食物中鐵的吸收率很低，故供應(yīng)量應(yīng)比這個數(shù)值大。我國的供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的每日mg。鐵的吸收與利用受食物種類的影響，動物性食物在熱量中占的比例越大，鐵的吸收與利用都比植物性食物要高。
（5）碘及其它微量元素 孕婦血漿中碘的水平一般比孕前下降，而蛋白結(jié)合碘在血中逐步增加至分娩之前，這種現(xiàn)象在分娩后才消失。主要可能是碘的消耗增加，故一部分孕婦在妊娠中甲狀腺有輕度腫大的現(xiàn)象。有的國家建議孕婦碘的供應(yīng)量為每日μg。微量的鋅、鎂亦為孕婦所需，但膳食中的草酸、植酸等都可干擾它們的吸收。估計鎂每日需要為450mg，而鋅的需要為25mg。大豆及豆制品含有較高的鎂，紫菜、蘑菇、干小蝦、芝麻等也有較高的鎂含量，而鋅含量高者在肉類、肝臟、蛋類及硬果中，牡蠣的含鋅量也較高。
（6）脂溶性維生素 孕期需要足夠的維生素A以適應(yīng)胎兒發(fā)育，其供給標(biāo)準(zhǔn)為1000μg視黃醇當(dāng)量，亦即3300IU，而FAO/WHO則建議2500IU，有的國家測定為5000IU。孕期需要有充足的維生素A供給，但與維生素D一樣，過多是無益的，甚至可以引起中毒。動物實驗反映過多的維生素A可影響胎兒的正常發(fā)育。維生素D的供給為10μg。一些國家維生素E的供應(yīng)量為15IU。
（7）水溶性維生素 妊娠中機體代謝活躍，B族維生素及維生素C均需要滿足母體與胎兒的需要，其需要量一般比孕前為高。硫胺素的需要除應(yīng)與碳水化物的進食相配合外，一般都主張在這個基礎(chǔ)上再增加0.1~0.2mg以滿足需要。有人認為孕婦有時會出現(xiàn)疲乏、肌肉痙攣和神經(jīng)炎等，都往往與硫胺素的不足有關(guān)。我國的建議供應(yīng)量為1.8mg，亦即較孕前增加0.2mg。尼克酸與核黃素的需要有相似情況，隨熱量的增加而相應(yīng)增多，故供應(yīng)量分別為每日mg及1.8mg。吡哆醇為蛋白質(zhì)代謝過程所需要，故妊娠期的需要較孕前要高，而一般孕婦血漿中吡哆醇的水平也傾向于偏低，故有的國家的供應(yīng)量從一般婦女的2.0mg增至2.5mg。妊娠期一些婦女的貧血不僅與鐵供給有關(guān)，而且葉酸的攝入也有關(guān)（巨細胞性貧血），由于胎兒對葉酸的需要，以及尿中的排出的增加，往往使一些孕婦血漿中葉酸水平比孕前為低。FAO/WHO建議每日供應(yīng)量雙倍于孕前的需要量，即每日μg，而一些國家還加至800μg。在整個孕期中血中B12的濃度下降，但嬰兒血漿中的濃度比母體高一倍，并在出生時肝中儲備有30μg的B12，可見需要量是高的。產(chǎn)后母體在正常膳食條件下可以恢復(fù)原來的水平。FAO/WHO建議供應(yīng)量為每天3μg，即比未孕婦女增加1μg。
孕期的膳食應(yīng)多樣化，清淡而不吃刺激性食物。整個孕期都需要有平衡的膳食，并根據(jù)體重的實際情況作合理的安排。體重低于正常時，增加時應(yīng)考慮是否屬營養(yǎng)的原因。相反，若是體重大于應(yīng)該增長的量，是否存在水腫和脂肪過度增加也應(yīng)注意。因為過胖往往有增加產(chǎn)生高血壓和其它疾病的可能性。有的孕婦唯恐胎兒長得過大過快而在孕后節(jié)食，嚴(yán)重時可能引起新生兒體重的下降，而低于正常出生體重的嬰兒是一個增加圍產(chǎn)期死亡的因素。
在必要的時候，適當(dāng)應(yīng)用鈣、鐵、B族維生素及維生素C等制劑以輔助和補充食物攝入的不足。但不一定所有這些制劑都須普遍應(yīng)用，并應(yīng)注意合適的劑量。
8.4.3 哺乳期生理上的改變
在正常的情況下，新生兒在出生8h后應(yīng)該開始得到母乳的喂哺，即攝入初乳。因此，一個產(chǎn)婦從孕婦進而變?yōu)槿槟傅倪^渡時間是短的。在產(chǎn)后的一段時間內(nèi)，母體的子宮及其附件將逐漸恢復(fù)孕前狀態(tài)，而乳房則進一步加強它的活動，而二者是相互影響的。喂哺有利于使產(chǎn)后婦女性器官和機體有關(guān)部分更快的復(fù)原。
母乳的分泌受多種因素影響，其中包括精神生理因素（Psychophysiological fator）的影響與營養(yǎng)因素影響。
在精神生理因素中，催乳激素和下奶反應(yīng)（Let downreflex）最為重要，乳腺在懷孕后期開始進一步發(fā)育和增大，主要受雌激素及黃體酮的影響，前者作用于乳腺的導(dǎo)管系統(tǒng)。而后者作用于乳腺囊泡的增生，此外垂體的生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素也有一定的作用。例如，在分娩時因大出血引起垂體的病變可導(dǎo)致全無乳汁分泌。但分娩后母體的內(nèi)分泌開始出現(xiàn)明顯的改變，在懷孕期黃體酮受機體的控制，血漿中濃度不高，但分娩后，由于胎盤黃體酮消失，使在血液中的水平突然下降，于是雌激素就很好的影響垂體，從而影響催乳激素的分泌，使母乳也增加其分泌。這種狀況一般在分娩后第二天出現(xiàn)，包括乳的生成與排出這兩方面的活動。嬰兒對乳頭的吮吸刺激、對乳汁的吸空刺激和嬰兒的存在與活動（如哭聲）對母親的刺激等，都能引起母親的下奶反應(yīng)。當(dāng)然，環(huán)境與情緒也是一個影響精神生理狀態(tài)的因素。
母乳的合成需要能量，在母乳中分泌出的營養(yǎng)素要在母體中汲取，故乳母的營養(yǎng)不僅需要適應(yīng)母體本身的需要，同時也要適應(yīng)母乳泌出的需要。乳母營養(yǎng)不足，是造成母乳不足的主要原因之一。
在懷孕期間，母體在正常條件下可儲備約6kg的體脂，在哺乳過程中可以逐步消耗，故一部分母親在喂哺一年后可以恢復(fù)孕前的體重，一部分母體可因哺乳而使體重比原來減少。除營養(yǎng)因素外，也與生活與活動有關(guān)。一般估計每日母乳的平均分泌量為800g，例如在我國南方農(nóng)村乳母在正常狀態(tài)下的分泌量平均為820g，此值與工業(yè)化國家所測定的結(jié)果近似。
8.4.4 乳母的營養(yǎng)需要
和妊娠期一樣，乳母需要完全而平衡的膳食，尤其附有家務(wù)勞動和參與社會工作時，應(yīng)更加需要滿足母子的需要。
（1）熱量 除乳母本身的熱量消耗外，還有乳汁的熱量消耗。以母乳每日均為820g計算，因每100g乳含熱量252~294kJ，故每日分泌的乳汁的能量為2184kJ，估計母體本身的熱能轉(zhuǎn)變灰乳汁熱能的效率為80%，則820g的乳汁消耗的能量為2730kJ，亦即每日額外需增加2730kJ。如果計算母體在孕期的脂肪儲備用于頭6個月哺乳的熱量時，則體內(nèi)儲備約6kg的脂肪，可計算每月動用1kg，相當(dāng)于37800kJ的熱量。因此，相當(dāng)于每日kJ，故在乳汁分泌消耗的2730kJ中，扣除1260kJ后，實際需要量增加1470kJ。乳母間存在著個體差異，在孕期的脂肪儲備量也不一定一致，而哺乳量和乳汁質(zhì)量也不盡相同。如排出量小，則熱量消耗比估計的為低；相反則熱量消耗比估計的為大，應(yīng)具體分析。我國營養(yǎng)學(xué)會建議的標(biāo)準(zhǔn)為在乳母本身熱量供給之外，為泌乳額外增加1260kJ。FAO/WHO建議則為額外增2310kJ。在對于個體乳母進行膳食指導(dǎo)時，體重的改變?nèi)匀豢勺鳛樘峁┠芰渴欠褡銐虻男盘枺?a href="/w/%E4%BD%93%E9%87%8D%E5%87%8F%E8%BD%BB" title="體重減輕">體重減輕迅速，應(yīng)考慮熱量的供給可能存在不足的問題。
（2）蛋白質(zhì) 乳母在孕期體內(nèi)儲存蛋白質(zhì)很少，在哺乳期間，蛋白質(zhì)的需要不比懷孕期為低，而且對乳汁分泌的影響很大，人乳含蛋白質(zhì)為1.1~ 1.2%，如每日均分泌820g的母乳，則從乳中排出的蛋白質(zhì)為10g，估計體內(nèi)合成這些蛋白的效率為80%，則應(yīng)每日提供優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)12.5g。許多觀察證明，適宜的蛋白質(zhì)有利于乳汁的正常分泌，而嚴(yán)重缺乏蛋白質(zhì)時，可影響乳內(nèi)的蛋白質(zhì)含量。我國營養(yǎng)學(xué)會建議每日為乳母供給額外的25g蛋白質(zhì)，亦即一位輕體力勞動的乳母應(yīng)有70+25=95g蛋白質(zhì)。如勞動強度大些，則需100g蛋白質(zhì)一天。
（3）鈣 乳母需要充足的鈣質(zhì)為其本身及乳汁鈣含量的需要。乳汁中鈣的含量一般是穩(wěn)定的，初乳含鈣量為48mg.100ml-1,過渡期46mg.100ml-1，而成熟乳為34mg.100ml-1。如乳母食物中鈣不足或不能有效吸收，則將從乳母體內(nèi)儲備鈣移出作為來源，此時體內(nèi)出現(xiàn)鈣的負平衡。這種情況延續(xù)下去，可發(fā)生骨質(zhì)軟化癥。FAO/WHO建議乳母的鈣供應(yīng)量為每天1200mg。但考慮食物中鈣的來源如果動物性食物提供則吸收率高，而以植物性食物供給鈣源，則其吸收率低。故我國建議標(biāo)準(zhǔn)為2000mg。為達到這個供應(yīng)量，需要考慮食物的數(shù)量和合適的來源。奶類的鈣一般比植物性食物中的鈣吸收好。鈣的片劑和動物的骨分可以作為鈣的輔助來源。母親有一定的維生素D攝入，或能利用日光浴的作用，則有利于鈣的吸收與利用。
（4）鐵 動物性食物在膳食中含量比例的大小，影響鐵的吸收與利用。同時其本身也有鐵。FAO/WHO專家委員會認為，如估計這類食物在膳食中占熱量在10~25%之間者，每日低估給19mg鐵可足。乳汁中鐵的含量為50μg.100ml-1,每日從乳中分泌量為0.4mg，如果鐵的吸收率為10%，則額外供給應(yīng)不少于4mg。1988年我國的的推薦供給量為28mg.100ml-1。
（5）碘 母乳中含碘量為4～9μg.100ml-1,此濃度一般高于母體血漿的濃度。乳中碘濃度較高，估計亦與嬰兒的生理需要有關(guān)。母體碘的食入，可立即出現(xiàn)于母乳中。有人崔放射性碘作動物實驗，攝入后5min，可在乳汗中找到。乳母需要碘的量為每日μg此量不難得到，應(yīng)用碘化食鹽時也能從中取得一定量的碘。
（6）維生素a 除母體的需要外，乳汁中的維生素A含量約為61μg.100ml-1,并比較穩(wěn)定。我國建議標(biāo)準(zhǔn)為在供給母體1000μg視黃醇當(dāng)量的基礎(chǔ)上，再增加200μg。FAO/WHO建議增加1500IU的維生素A。
（7）硫胺素與核黃素 乳母需要合適的各種水溶性維生素，乳母的硫胺素攝入量充足時，助于乳汁的分泌。人乳中這兩種維生素的含量分別每100ml為0.014mg及0.037mg,故FAO/WHO建議額外增加硫胺素0.3mg，核黃素0.3mg。我國的建議標(biāo)準(zhǔn)兩者均額外約增加0.8mg。按總供應(yīng)量計，F(xiàn)AO/WHO建議硫胺素供給為1.4mg，核黃素為1.5mg。1988年我國建議的標(biāo)準(zhǔn)二者均為2.1mg。
（8）其它維生素 乳汁中維生素的含量在一定的范圍內(nèi)可反映乳母攝食水平。維生素C就是其中之一，在正常的膳食條件下，乳汁中維生素C的含量平均每100ml為5.2mg，此值與蔬菜供給良好的乳母所測定的結(jié)果一致。但如果蔬菜水果攝入不足，又無其它維生素C的來源，則母乳中維生素C的含量可降低至很低。如以母乳中維生素C每日排出為40mg計，則此量需額外補充。我國標(biāo)準(zhǔn)原有供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)上，加40mg，即總共為每天100mg。其它有關(guān)的維生素，如B12也少量存在于乳，每100ml含量為0.03μg，故有的國家認為需每日增加1μg。此外，按上述方法測知，維生素E需額外增加3IU，尼克酸4mg，葉酸200μg，吡哆醇0.5mg，方能滿足授乳的要求。
（9）水份 在乳母膳食和飲食中，需增加必要的水份，因為在乳汁中排出的水份為750ml以上，一部分食物以湯的形式進食是有利的，尤以盡可能應(yīng)用鮮湯、肉汁和各種乳母喜愛的湯。包括魚湯、骨頭湯或以蔬菜、水果混合煮的肉汽以及豆湯（甜味的），都是可行的。用豆頭、花生、肉類做成的粥也是一種進食的方式。實際上牛乳母的較佳食品之一，牛乳及其制品可惟列為乳母的的基本膳食，而基本膳食構(gòu)成可以包括谷類、乳、蛋、蔬菜與水果以及肉類，肉類不充裕時可用的豆類。因為上述各類食物都各自乳母提供她需要的營養(yǎng)素，只不過這些食物的取舍與加工則可以根據(jù)不同的生活習(xí)慣來實施。
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