腎臟病學(xué)/急性腎功能衰竭

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腎臟病學(xué)

腎功能不全
- 急性腎功能衰竭
- 慢性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。根據(jù)發(fā)病原因的不同和各自的病理生理特點，病因可分腎前性如失血、休克、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂，急性循環(huán)衰竭等，腎性如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等；腎后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性腎小管壞死最為常見，也最具特征性，而且腎前性衰竭持續(xù)發(fā)展也會轉(zhuǎn)化為急性腎小管壞死。因此。本節(jié)著重介紹急性腎小管壞死。

【病因及發(fā)病機理】

引起急性腎小管壞死的病因多種多樣，可概括為兩大類：

一、腎中毒　對腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺（dichlorphenamide）；抗生素中的多粘菌素，萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素（Cantharidin）等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。

二、腎缺血　嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。

此外，血管內(nèi)溶血（如黑尿熱、伯氨喹所致溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等）釋放出來的血紅蛋白，以及肌肉大量創(chuàng)傷（如擠壓傷、肌肉炎癥）時的肌紅蛋白，通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。

急性腎小管壞死的具體發(fā)病過程，目前尚未完全明了。它的發(fā)生與下述有關(guān)：①腎小球濾過率極度降低（常在5ml/min以下，多數(shù)僅為1－2ml/min）產(chǎn)生的機理可能是由于前述多種原因引起腎小管缺血或中毒，發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞損傷，使近曲小管對鈉的的重吸收減少，以致原尿中的鈉、水量增多。當(dāng)其流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的致密斑時，刺激腎小球旁器（juxta glomerular apparatus）釋放腎素，使腎臟內(nèi)血管緊張素Ⅱ活性增高，引起腎小球小動脈的收縮、痙攣、導(dǎo)致腎小球特別是皮質(zhì)外層腎小球的血流量下降，濾過率極度減少。此外，也可能因腎臟缺血時，腎入球小動脈灌注血量減低，直接刺激球旁細(xì)胞釋放腎素而使血管緊張素Ⅱ增多，導(dǎo)致入球小動脈收縮，腎小球濾過率下降及醛固酮分泌增多，促進鈉離子及水份滯留。另一些學(xué)者認(rèn)為腎小球濾過率下降是由于毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、腫脹，致濾過膜通透性降低所引起。②腎小管腔阻塞，受損傷后壞死、脫落的腎小管上皮細(xì)胞和炎癥滲出物、血（?。┘t蛋白等，結(jié)成團塊和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿；另一方面管腔積尿腫脹，又會增加腎內(nèi)壓力，使腎小球濾過率進一步下降。③腎小管管壁破裂，原尿外溢。腎小管受損傷后，管壁破裂，管內(nèi)的原尿向管外溢出，因而少尿；同時又造成腎間質(zhì)水腫，增加腎內(nèi)壓力，使腎小球濾過率下降。④有人認(rèn)為各種原因（休克、創(chuàng)傷、擠壓傷等）引起的腎缺血所致的急性腎衰，其主要原因在于發(fā)生缺血后的再灌注，而缺血早期的腎濾過減少或停止（少尿或無尿）是腎臟的一種自身保護機制，減輕腎小管細(xì)胞的重吸收負(fù)擔(dān)，減少氧耗，增加對缺氧的耐受力，一旦腎缺血得到改善（再灌注）,便可產(chǎn)生大量超氧陰離子，引起嚴(yán)重的腎組織損傷，總之，急性腎衰是多種生理異常所組成的具有特征性綜合征，各種發(fā)病機理在病程的各個不同時期有其不同的意義。

少尿期后為多尿期，腎小管上皮開始新生，此時由于：①致病因素已經(jīng)解除，缺血和毒性物質(zhì)已消除，血循環(huán)已經(jīng)恢復(fù)；②新生的小管上皮細(xì)胞仍缺乏濃縮尿液的能力，尿比重仍低于1.015；③氮質(zhì)血癥和潴溜的代謝產(chǎn)物，起滲透性利尿作用，故尿量增多，稱為多尿期。

【病理】

肉眼見腎臟體積增大，質(zhì)軟，切面腎皮質(zhì)蒼白，缺血，髓質(zhì)呈暗紅色。鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔內(nèi)有管型及滲出物。腎中毒引起者，上皮細(xì)胞的變性、壞死集中在近曲小管，其下的基膜保護完整；腎缺血所致者，上皮細(xì)胞呈灶性壞死，分散在腎小管各段中，其下的基膜往往斷裂、潰破、腎間質(zhì)內(nèi)可見小園形細(xì)胞浸潤及水腫，有一部分死于急性腎小管壞死的患者腎臟，在光學(xué)顯微鏡下腎小管的形態(tài)并無改變，故腎小管壞死的命名，是不很恰當(dāng)?shù)?，但這些病例，在電子顯微鏡下，有時仍可見到有腎小管上皮細(xì)胞的線粒體變形，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)消失，微纖毛脫落，有些部位基膜也有微裂口。腎小球和腎小動脈一般無改變，只有發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血時，才會見到腎小球毛細(xì)血管中有纖維素性血栓。到病期的第5－6天，壞死的腎小管上皮細(xì)胞開始新生。若基膜完整，則新生的上皮細(xì)胞很快覆蓋在基膜上，使腎小管形態(tài)恢復(fù)正常。但基膜有破壞者，則上皮細(xì)胞多不能再生，缺損處由結(jié)締組織代替。

【臨床表現(xiàn)】

可分為3期：

一、少尿期①大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2-4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩燥不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。⑤水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

二、多尿期　少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4-5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E4%BD%8E%E9%92%BE%E8%A1%80%E7%97%87" title="低鉀血癥">低鉀血癥。此期持續(xù)1－3周。

三、恢復(fù)期　尿量逐漸恢復(fù)正常，3-12個月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。

【實驗室檢查】

一、尿液檢查　尿少、尿量≤17ml/h或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋～+++，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。

二、氮質(zhì)血癥　血尿素氮和肌酐升高。但氮質(zhì)血癥不能單獨作為診斷依據(jù)，因腎功能正常時消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是重要診斷指標(biāo)。此外，尿／血尿素〈15（正常尿中尿素200－600mmol/24h，尿／血尿素＞20），尿／血肌酐≤10也有診斷意義。

三、血液檢查　紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。

四、尿鈉定量＞30mmol/L。

濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）測定，該法對病因有一定意義。FENa=

其值＞1者為急性腎小管壞死，非少尿型急性腎小管壞死及尿路梗阻。其值＜1者，為腎前性氮質(zhì)血癥及急性腎小球腎炎。

五、純水清除率測定　該法有助于早期診斷。

純水清除率＝尿量（1小時）（1－尿滲透壓／血滲透壓）

其正常值為－30，負(fù)值越大，腎功能超好；越接近0，腎功能越嚴(yán)重。

－25～－30　說明腎功能已開始有變化。

－25～－15　說明腎功能輕、中度損害。

－15～0　說明腎功能嚴(yán)重?fù)p害。

【診斷及鑒別診斷】

急性腎功能衰竭可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。但需與功能性（腎前性）少尿相鑒別，上述血、尿檢查可資鑒別,但在實際工作中，多借助液體補充或甘露醇、速尿利尿試驗來協(xié)助判定。在30－40min內(nèi)靜脈輸入10％葡萄糖500ml，如尿量增加（＞39－50ml/h）,系功能性少尿（有心功能不全者忌用該法）；如血容量不足已糾正或無尿路梗阻者，可用20％甘露醇100-125ml靜脈注入，15min注完，或靜注速尿80－320mg，若2小時內(nèi)尿量仍＜40ml，則可認(rèn)為急性腎衰已形成。有條件者，應(yīng)作中心靜脈壓測定，如＜588.42pa，應(yīng)先補足血容量，才可注射甘露醇或速尿。

【治療】

一、積極治療原發(fā)病、去除病因。

二、少尿期的治療①早期可試用血管擴張藥物如罌粟堿30－40mg，2次／d，肌注：或酚妥拉明10-20mg，如無效，可用速尿800－1000mg加入5％葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，有時可達到增加尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用。②保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進水量為一天液體總排出量加500ml；具體每日進水量計算式為：不可見失水量（981±141ml）－內(nèi)生水（303±30ml）－細(xì)胞釋放水（124±75ml）＋可見的失水量（尿、嘔吐物、創(chuàng)面分泌物、胃腸或膽道引流量等）體溫每升高1攝氏度，成人酌加入水量60－80ml/d。③飲食與營養(yǎng)：每日熱量應(yīng)＞6277焦耳，其中蛋白質(zhì)為20－40g/d，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為佳，葡萄糖不應(yīng)＜150g/d，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，重癥可給全靜脈營養(yǎng)療法。④注意鉀平衡；重在防止鉀過多，要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入，徹底清創(chuàng)，防止感染，如已出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時處理；可用10％葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用，25％葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴，以促進糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；鈉型離子交換樹脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌腸，1g鈉型樹脂約可交換鉀0.85mmol；糾正酸中毒，促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。重癥高鉀血癥應(yīng)及時作透析療法。此外，對其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。⑤糾正酸中毒，根據(jù)血氣、酸堿測定結(jié)果，可按一般公式計算補給堿性藥物。⑥積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應(yīng)選用針對性強，效力高而腎臟無毒性的抗菌素，如羧芐青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、林可霉素等。⑦中藥；大黃10g、牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至200－300ml，高位保留灌腸，每日－2次，保持患者每日腹瀉3次左右，促進糞便排出增加，有助于度過少尿期，應(yīng)用該法須注意水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)問題。⑧血液凈化療法：是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。血液凈化法指征：為急性肺水腫；高鉀血癥，血鉀達6.5mmol/L以上；無尿或少尿達4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下，血尿素氯、28.56mmol/L(80mg/dl），或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者；持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩燥或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）及心電圖提示高鉀圖形者。

三、多尿期的治療　頭1－2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當(dāng)補給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3-2/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進康復(fù)。

四、恢復(fù)期的治療　除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療，注意營養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。

近年來對腎衰的治療著重于防治腎小管細(xì)胞損傷及促進其細(xì)胞的修復(fù)，如應(yīng)用腺嘌呤核苷酸（ATP－MgCI2），可使腎小管細(xì)胞內(nèi)ATP含量增加，減輕腎小管細(xì)胞腫脹與壞死；谷胱甘肽、過氧化物歧化酶及別嘌呤醇可消除機體內(nèi)活性氧（O－2、H2O2、OH－），防止因脂肪過氧化損傷腎小管細(xì)胞膜；鈣離子阻滯劑（異搏定、心痛定）、可阻止Ca＋＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，防止Ca＋＋在細(xì)胞線粒體內(nèi)堆積，使細(xì)胞內(nèi)ATP含量增多，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)，但這些防治措施尚處于探索階段，仍需進一步在臨床初踐中加予總結(jié)。