眼科學(xué)/眼球穿孔傷

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眼科學(xué)

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眼球穿孔傷以敲擊金屬飛濺出的碎屑擊入眼內(nèi)最常見，傷者多是青壯年工人；刀、針、剪刺傷眼球亦常發(fā)生，多見于兒童和生活事件。戰(zhàn)時或訓(xùn)練中可因爆炸的碎小彈片致傷。穿孔傷的后果和功能恢復(fù)主要決于損傷的嚴(yán)重程度，其次為治療是否及時、適當(dāng)，以及有否嚴(yán)重并發(fā)癥。

一、臨床表現(xiàn)

通常找穿孔部位，將眼球穿孔傷分為角膜穿孔傷、角鞏膜穿孔傷和鞏膜穿孔傷三類。每種可因致傷物的大小、形態(tài)、性質(zhì)、穿入眼球的深度和部位造成多種組織損傷（圖15-13）。

眼球穿孔傷

圖15－3 a.眉弓部穿透傷引起鞏膜和視網(wǎng)膜穿透傷

眼球穿孔傷

1．角膜穿孔傷常見，傷口位于角膜，傷后遺留角膜白斑。傷口較小時，常自行閉合，檢查僅見點(diǎn)狀混濁或白色條紋。大的傷口常伴有虹膜脫出、嵌頓，前房變淺，此時可有明顯的眼痛、流淚等刺激癥。致傷物刺入較深可引起晶體囊穿孔或破裂，出現(xiàn)局限的晶體混濁，甚至晶體破裂，晶體物質(zhì)嵌頓于傷口或脫出。

2、角鞏膜穿孔傷　傷口累及角膜和鞏膜，可引起虹膜睫狀體、晶體和玻璃體的損傷、脫出及眼內(nèi)出血，伴有明顯的眼痛和刺激癥。

3．鞏膜穿孔傷　較少見。較小的鞏膜傷口容易忽略，穿孔處可能僅見結(jié)膜下出血。大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜損傷及玻璃體積血。損傷黃斑部會造成永久性中心視力喪失。

二、治療

眼球穿孔傷是眼科急診病種，治療原則是手術(shù)縫合以恢復(fù)眼球的完整性，防治感染和并發(fā)癥。

1．傷口處理小于2～3mm的整齊角膜傷口，無眼內(nèi)組織嵌頓，前房存在，前房存在，可不縫合。大于3mm以上時，應(yīng)爭取在顯微手術(shù)條件下仔細(xì)縫合。點(diǎn)散瞳劑及抗生素眼液，包扎傷眼。對合并組織頓嵌的傷口，如果脫出的虹膜組織無明顯污染，脫出時間短（一般在24小時之內(nèi)），可用抗生素溶液沖洗后送還眼內(nèi)。污染嚴(yán)重可予剪除、脫出的睫狀體應(yīng)予復(fù)位。若睫狀體破裂需要切除，應(yīng)先在周圍電凝，然后做切除，對脫出的晶體和玻璃體可做切除。晶體混濁時，若晶體完整，可根據(jù)視力或眼后節(jié)　手術(shù)處理需要擇期做白內(nèi)障手術(shù)；若晶體破裂，可先游離、縫合角膜傷口，然后在角膜緣作切口吸出晶體物質(zhì)，以避免晶體囊嵌頓于角膜傷口，影響角膜愈合。

2．防治感染常規(guī)給抗破傷風(fēng)血清，全身應(yīng)用抗生素。手術(shù)修復(fù)后，應(yīng)在結(jié)膜下注射抗生素，常用慶大霉素2萬單位，及地塞米松2.5mg。并用散瞳藥。

三、眼球穿孔傷的幾種并發(fā)癥及處理

1．外傷性虹膜睫狀體炎　按一般虹膜睫狀體炎處理。

2．合并球內(nèi)異物　見下節(jié)　。

3．感染性眼內(nèi)炎可由化膿菌或其他致病微生物引起。表現(xiàn)為傷后1～3天，眼痛、頭痛劇烈、剌激癥明顯，視力嚴(yán)重下降，甚至無光感。球結(jié)膜高度水腫、充血，角膜混濁，房水混濁或前房積膿、玻璃體雪球樣混濁或膿腫形成。

治療：應(yīng)充分散瞳，局部和全身應(yīng)用大劑量抗生素和皮質(zhì)類固醇。玻璃體內(nèi)注藥是提供有效藥物濃度的可靠方法、一般可注入慶大霉素400ug，地塞米松800ug。同時可抽取房水及玻璃體液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。有條件時可做玻璃體切割及注藥。

4．交感性眼炎　是指一眼發(fā)生穿孔傷后，雙眼相繼出現(xiàn)的慢性肉芽腫性葡萄膜炎。發(fā)病率較低。內(nèi)眼手術(shù)、眼內(nèi)黑色素瘤等也偶有發(fā)生。一般認(rèn)為，本病是一種遲發(fā)的自家免疫性疾病，主要和細(xì)胸免疫有關(guān)。抗原成分可能來源于視網(wǎng)膜色素上皮或感光細(xì)胞外節(jié)　。感染可能參與抗原的激活，但尚未肯定。

臨床表現(xiàn)　首先，傷眼（稱誘發(fā)眼）的慢性葡萄膜炎癥狀持續(xù)不退，并逐漸加重，出現(xiàn)kp，瞳孔緣可有小珍珠樣灰白色結(jié)節(jié)　。一般經(jīng)過2周～2個月的潛伏期，另一眼（稱交感眼）突然出現(xiàn)類似的葡萄膜炎，視力急劇下降。眼底可出現(xiàn)黃白色點(diǎn)狀滲出，多位于周邊部（稱Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)?。＝桓行匝垩撞〕涕L，反復(fù)發(fā)作。治療不當(dāng)或病情不能控制時，可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

治療　傷后盡早關(guān)閉切口、處理嵌頓的葡萄膜組織，預(yù)防感染，可能對預(yù)防本病有一定作用。一旦發(fā)現(xiàn)本病，應(yīng)按葡萄膜炎的治療方法處理，全身和局部應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇。對不顯效的病例可選用免疫抑制劑。激素的應(yīng)用需要長達(dá)半年以上。近年相當(dāng)多的病例經(jīng)治療已可恢復(fù)一定的視力。

5．外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變　可試行玻璃體手術(shù)處理，以挽救視力。