急診醫(yī)學(xué)/非強(qiáng)心甙類正性肌力藥
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70年代以來有一系列非強(qiáng)心甙類增加心肌收縮力的藥物陸續(xù)引入臨床應(yīng)用（表22-4），是近年心力衰竭治療上一個(gè)方面的新進(jìn)展。其中兒茶酚胺類的多巴胺、多巴酚丁胺、吡丁醇以及雙異吡啶類的氨吡酮（Amrinon）、咪利酮（Milrinone）可靜脈給藥，作為急診強(qiáng)心治療。
表22-4強(qiáng)心藥的作用機(jī)制
| 藥 名 | 主 要 作 用 機(jī) 制 |
| 1．洋地黃強(qiáng)心甙 | Na-K-ATP酶抑制 |
| 2．兒茶酚胺 | |
| 靜脈 去甲腎上腺素 | β1刺激→↑c(diǎn)AMP |
| 腎上腺素 | |
| 多巴胺 | |
| 多巴酚丁胺 | |
| 對羥苯心安（premalterol） | β1興奮 |
| Butopamine | |
| 口服 吡丁醇 | β1及β2興奮 |
| 舒喘靈 | |
| H80/63 | |
| 異波帕胺（Ibopamine） | β1興奮及部分β1抑制 |
| 3.雙吡啶類 | |
| 胺吡酮 | ↑Ca2+運(yùn)動(dòng) |
| 咪利酮（Milrinone） | 磷酸二酯酶抑制 |
| Enoximone | |
| 4．黃嘌呤類 | |
| 氨茶堿 | 磷酸二酯酶抑制→cAMP↑ |
| 5．鈣 | ↑Ca2+運(yùn)動(dòng) |
| 6．胰高血糖素 | 刺激cAMP |
兒茶酚胺的正性肌力作用是通過興奮心肌β1腎上腺素能受體。肌漿網(wǎng)的β受體受興奮，激活腺甙環(huán)化酶，后者催化APT為3′、5′-cAMP。然后蛋白激酶受cAMP激活，使多膜系統(tǒng)磷酸化作用增加，結(jié)果增加鈣離子逆轉(zhuǎn)，更多的鈣與收縮蛋白作用而產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)。β1受體興奮同時(shí)也增加竇房釋放和房室傳導(dǎo)，致心動(dòng)過速及（或）心律失常可能出現(xiàn)，因而可能限制這類制劑最大正性肌力作用的發(fā)揮。各種擬交感胺制劑對各種交感胺受體的作用不同（表22-5）。
（一）多巴胺（Dopamine）
1．藥理作用 多巴胺為去甲腎上腺素的直接前體。多巴胺興奮三種不同的受體：①興奮多巴胺受體，小劑量（1～5μg/kg.min）即有突出效應(yīng)，使腎血管、腸系膜及內(nèi)臟血管擴(kuò)張，血流增加，尿量增加。②直接興奮心肌β受體（5～10μg/kg.min），也使去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生正性肌力作用，使心排血量持續(xù)增加，心率僅輕微增加。③作用于α1受體，引起血管收縮，血壓增高，小劑量時(shí)此效應(yīng)不顯，當(dāng)劑量小于10μg/(kg.min)時(shí)，增高血壓作用明顯，可產(chǎn)生心動(dòng)過速、心律失常；當(dāng)劑量大于30μg/(kg.min)，對周圍血管作用似去甲腎上腺素，但不影響腎血流量。
| 受 體 | 腎 上 腺 素 能 受 體 | 多 巴 胺 受 體 | |||||
| β1 | β2 | α1 | α2 | 1 | 2 | ||
| 部位 | 軸突后 | 軸突后 | 軸突后 | 軸突前 | 軸突后 | 軸突前 | 軸突前 |
| 效應(yīng) | 心肌興奮 | 血管擴(kuò)張 | 血管收縮 | 阻抑去甲腎上腺素釋放 | 血管收縮 | 血管擴(kuò)張 | 阻抑去甲腎上腺素稀放 |
| 多巴胺 | ++ | + | ++ | +++ | |||
| 多巴酚丁胺 | ++ | + | + | + | |||
| 對羥苯心安 | ++ | ○ | ○ | ||||
| 去甲腎上腺素 | ++ | + | ++++ | - | ++ | ||
| 腎上腺素 | +++ | +++ | +++ | + | ++ | ||
| 異丙腎上腺素 | ++++ | ++++ | ○ | ||||
| 間羥胺 | ○ | ++++ | |||||
| 沙丁胺醇 | + | ++++ | ○ | ||||
2．藥代學(xué) T1/2為1～2min，故此需持續(xù)滴注。受單胺氧化酶作用，75%代謝產(chǎn)物無活性，25%代謝形成去甲腎上腺素。
3．適應(yīng)證 多巴胺可用于急性心肌梗死的心源性休克，開放式心臟外科手術(shù)和術(shù)后，創(chuàng)傷，內(nèi)毒素性敗血癥，腎功能衰竭，對少尿、周圍血管阻力降低或正常的病人更有益。對心源性休克，應(yīng)在低血容量矯正后使用多巴胺。對已顯示或正在發(fā)展過度血管收縮的病人宜與酚妥拉明或硝普鈉合用，偶也可與異丙腎上腺素合用。
4．禁忌證 嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)。當(dāng)考慮期望的益處大于對胎兒的危險(xiǎn)性時(shí)，多巴胺也可用于妊娠期。
有周圍血管病史（如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈栓塞、凍創(chuàng)、雷諾病或Büerger病等），應(yīng)用多巴胺時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測肢體皮膚顏色或溫度改變，避免肢體缺血或壞死，有時(shí)需減少劑量。
5．劑量和用法 多巴胺20mg加入5%葡萄糖液（或其溶液）100～200ml，靜滴，自小劑量開始。根據(jù)體重及治療反應(yīng)調(diào)整濃度和速率。小劑量（2～5μg/kg.min）使尿量增加，心排血量不變或輕度增加；中等量（6～10μg/kg.min），增加心排血量，尿量維持，開始使心率、血壓增加；較大劑量（11～20μg/kg.min）使心排血量增加明顯，心率和血壓增加，肺毛細(xì)血管壓增加，可致心律失常，應(yīng)用多巴胺過程需適當(dāng)補(bǔ)充血容量，因尿量較大；停藥時(shí)應(yīng)逐步減少劑量再停用，防止低血壓發(fā)生。
6．不良反應(yīng) 最常見有心悸（由于期前收縮或心動(dòng)過速）、惡心、嘔吐、心絞痛、頭痛、低血壓、血管收縮表現(xiàn)（肢冷、脈壓減?。?，其他如心動(dòng)過緩、QRS增寬、血壓增高、氮質(zhì)血癥等。
7．藥物相互作用 與單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)，多巴胺劑量應(yīng)減少（前藥可加強(qiáng)多巴胺作用），初始劑量可為通常劑量的1/10。
多巴胺增強(qiáng)利尿藥作用，因它擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量和腎小球濾過液以及鈉排泄。
多巴胺可與異丙腎上腺素、酚妥拉明或硝普鈉合用。對利尿藥或多巴胺反應(yīng)差的病人，多巴胺與利尿藥如速尿合用，可產(chǎn)生較好的利尿效果。
如多巴胺不能維持血壓，可與間羥胺合用。
接受多巴胺的病人靜脈給予苯妥英鈉，可發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩，宜避免合用。
（二）多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobutrex?）
1．藥理作用 為一種合成的兒茶酚胺。①直接增強(qiáng)心肌收縮性（β1受體興奮），作用強(qiáng)度相等于異丙腎上腺素，但變時(shí)性效應(yīng)和增強(qiáng)周圍阻力效應(yīng)明顯較小，為其優(yōu)點(diǎn)。劑量小于7.5μg/（kg.min)，心排血量增加，不增快心率和血壓。②可降低肺毛細(xì)血管壓，不像多巴胺甚至可增高肺毛細(xì)血管楔壓。③劑量大于7.5μg/（min.kg)可微弱興奮α受體，偶有輕度血管收縮，通常周圍血管阻力降低。最適用于正常血壓病人，繼發(fā)于心排血量降低的中度低血壓，因其可增加心排血量。顯著低血壓患者宜與加壓藥合用，不宜單用。多巴酚丁胺與多巴胺對心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的異同見表22-6。
表22-6 多巴酚丁胺與多巴胺對心力衰竭患者的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的比較
| 心排血量 | 動(dòng)脈壓 | 周圍循環(huán)阻力 | 左室充盈壓 | 心率 | 每搏排血量 | 心搏作功指數(shù) |
| 多巴酚丁胺↑↑ | — | —↓ | — | —↑ | ↑↑ | ↑↑ |
| 多巴胺↑↑ | ↑ | —↑ | —↑ | ↑ | ↑↑ | ↑↑ |
—表示不變， ↓↓或↑↑表示明顯減少或增加。
2．藥代學(xué) 1～2min內(nèi)生效，達(dá)高峰作用一般需10min；血漿T1/2為2min。主要代謝途徑為兒茶酚甲基化和結(jié)合。人尿主要排泄產(chǎn)物為多巴酚丁胺的3-0—甲基多巴胺的葡萄糖醛酸鹽，后者無活性。
3．適應(yīng)證 心肌收縮力減弱所致成人心力衰竭，作為正性肌力支持治療，可靜脈短時(shí)給予（24、48至72h）。急性心肌梗死病例應(yīng)小心應(yīng)用。
4．禁忌證 肥厚性心肌病；心房顫動(dòng)應(yīng)先用洋地黃控制心室率；原有高血壓，可致血壓嚴(yán)重增高；妊娠，其對胎兒作用尚未明確。
5．用法、劑量 對大多數(shù)病人，多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg.min)，可獲滿意反應(yīng)，對一些病人0.5μg/（kg.min)有效，另一些需40μg/（kg.min)。最好用輸液泵控制給藥。
每小瓶含多巴酚丁胺250mg或100mg，可加入5%葡萄糖液、生理鹽水或N/6乳酸鈉溶液中，溶液呈粉紅色，隨時(shí)間變深，不說明藥效顯著丟失?？砂幢?2-7稀釋。
表22-7多巴酚丁胺配制參考表
| 最后濃度 | 100mg | 250mg |
| 加入溶液量 | 加入溶液量 | |
| 1000μg/ml | 100ml | 250ml |
| 500μg/ml | 200ml | 500ml |
| 250μg/ml | 400ml | 1000ml |
| 200μg/ml | 500ml |
用藥期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓，最好能監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓和心排血量。用藥前應(yīng)用適當(dāng)擴(kuò)張血容量以矯正低血容量。
6．不良反應(yīng) 常見惡心、頭痛、心絞痛及非特異性胸痛，可引起心率增快，血壓（尤其收縮壓）增高?？梢甬愇恍穆?，如房早、室早，偶見室性心動(dòng)過速。過敏反應(yīng)如皮膚紅斑、發(fā)熱、嗜酸粒細(xì)胞增多，偶有支氣管痙攣。
7．藥物交互作用 不應(yīng)與β受體阻滯劑如心得安合用，因后者可干擾其作用。多巴酚丁胺可與洋地黃、亞硝酸類、利尿藥、利多卡因等合用。
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