急診醫(yī)學(xué)/支氣管哮喘
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支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種可以逆轉(zhuǎn)的支氣管痙攣性疾病。嚴重而持續(xù)地哮喘發(fā)作稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，此種狀態(tài)經(jīng)用一般習(xí)用的藥物治療往往不易收效，其病情嚴重者常需急診處理。
氣道高反應(yīng)性是引起哮喘發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)。哮喘的臨床類型若根據(jù)其誘發(fā)因素可分為過敏性哮喘（或稱外源性哮喘）、感染性哮喘（或稱內(nèi)源性哮喘）、運動性哮喘、藥物性哮喘和混合性哮喘，絕大多數(shù)的哮喘病例屬混合性。
一、支氣管哮喘的發(fā)病機制
（一）氣道高反應(yīng)性與哮喘 氣道高反應(yīng)性系指受到非過敏性刺激而產(chǎn)生的氣道收縮。非過敏性刺激可以是化學(xué)介質(zhì)，如組胺和甲基膽堿，物理性的非過敏性刺激和吸入冷空氣，運動或進行高通氣呼吸。哮喘患者若吸入一定量的組胺可引起哮喘發(fā)作；健康人若吸入等量的組胺，一般不至于引起支氣管的痙攣；但若將劑量增大，大大地超過使哮喘患者致喘的劑量，即使健康人也會呈現(xiàn)不同程度的支氣管痙攣。像上面提到的冷空氣、甲基膽堿和高通氣等，對于所有的哮喘患者都可能引起較健康人為強的氣道反應(yīng)，特別是在發(fā)作期的患者，有些學(xué)者將這些刺激稱為非特異性刺激。它們與過敏原等不同，后者稱為特異性刺激，因為它們只引起一部分特異的哮喘患者而不是所有哮喘患者產(chǎn)生特殊的氣道痙攣。
造成氣道高反應(yīng)性的機理尚未完全闡明。與其形成有關(guān)的病理改變可能有氣道上皮損害，氣道粘膜水腫，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能失衡，以及支氣管平滑肌功能上的變化等。
（二）過敏性哮喘（或外源性哮喘）的發(fā)病機理 過敏性哮喘的發(fā)病機理較感染性哮喘更為單純，易于說明。該類患者與過敏原接觸后，過敏原的抗原性傳遞給相應(yīng)的漿細胞，產(chǎn)生具有特異性的親細胞性抗體IgE。IgE的一端附著于支氣管粘膜下的肥大細胞表面，于是患者便處于致敏狀態(tài)。若患者再次接觸過敏原，則IgE的另一端迅速與特異性抗原結(jié)合并且在鈣離子和三磷酸腺苷的參與下激活各種酶活性，使肥大細胞脫顆粒，釋放出許多介質(zhì)，如組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS-A，現(xiàn)被證實它由一組白三烯化合物所組成）、嗜酸粒細胞趨化因子（ECF-A），中性白細胞趨化因子（NCF-A）和血小板活化因子（PAF）等。組胺可以直接作用于支氣管粘膜的受體，使平滑肌痙攣；它也可以刺激迷走神經(jīng)受體，輸送信息于神經(jīng)中樞，而后通過迷走神經(jīng)的反射而傳遞至支氣管使其痙攣。上述由過敏原誘發(fā)IgE致敏的肥大細胞所釋放的化學(xué)介質(zhì)受細胞膜的受體調(diào)節(jié)。肥大細胞以外，嗜堿粒細胞也參與這種調(diào)節(jié)。環(huán)磷腺苷和環(huán)磷鳥苷的比值（cAMP/cGMP）若增高，便可抑制致喘介質(zhì)從肥大細胞或嗜堿粒細胞中生成和釋放，并使支氣管平滑肌弛張。若cAMP/cGMP減低則支氣管平滑肌收縮。
（三）藥物與哮喘 藥物可以誘發(fā)或加重哮喘，其機理有的是變態(tài)反應(yīng)性的，如噴吸極微量的青霉素而致嚴重的哮喘發(fā)作。有的系由于某些藥物的藥理作用如心得安和心得平等β阻滯劑。有的如阿司匹林，抑制環(huán)加氧酶，因而阻抑了前列腺素的生物合成，特別是PGE的合成（圖24-1）。
圖24-1 花生四烯酸被藥物影響的代謝示意圖
如圖所示，由于花生四烯酸生成前列腺素的途徑受到阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥的抑制，花生四烯酸在5-脂氧含酶的作用下趨向白三烯生成的方向演化，后者可使支氣管平滑肌收縮。
（四）運動與哮喘 氣道呈高反應(yīng)性的人在持續(xù)較劇烈地跑步后，特別是運動結(jié)束后的5～15min可出現(xiàn)哮喘，甚至可以持續(xù)1h，休息后可得緩解。倘若地運動之前吸入色甘酸鈉或色羥丙鈉或噻哌酮均可避免其發(fā)作，若控制運動量或投用β受體興奮劑等也可以起預(yù)防作用。因此，有的學(xué)者認為此類哮喘主要是由于運動促進了有關(guān)介質(zhì)的釋放所致。
二、有關(guān)哮喘的診斷
哮喘的主要癥狀是發(fā)作性的呼吸困難或胸悶，檢查身體時主要可發(fā)現(xiàn)彌漫性哮喘音，呼氣期較重。較簡便的肺功能檢查是第1秒時間肺活量較發(fā)作前降低15%以上。此項檢查須重復(fù)兩次，令患者吸入擴張支氣管的藥物氣霧劑，可使第1秒時間肺活量增加15%以上。
確診哮喘尚須排除其他疾病引起的呼吸困難，如心源性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管或支氣管腫瘤壓迫氣道，和嗜酸粒細胞性肺炎等。
皮膚過敏原試驗可供臨床參考。嚴格的過敏原試驗規(guī)范要求試驗前停用平喘藥物、抗過敏藥物和類固醇激素。然后患者往往因為有癥狀不愿或不可能停藥。
三、哮喘的治療
由于哮喘的病因復(fù)雜，病情輕重不一，以及個體對藥物的反應(yīng)各異，其治療方案和效果也不盡相同。對外過敏原過敏的病人，哮喘發(fā)作常較突然，病勢雖急，若能擯除過敏原，病情可望短期緩解。對許多過敏原均過敏的哮喘患者，他們對藥物反應(yīng)較差。感染性哮喘一般較難解除癥狀。
（一）擯除發(fā)病因素是治療本病的重要環(huán)節(jié) 開始治療之前須詳細了解病人的具體細節(jié)。因接觸花粉而在一定季節(jié)里犯病的哮喘患者，避免與該類哮喘病人接觸，是治療能否收效的關(guān)鍵。由于運動、職業(yè)性物質(zhì)，或藥物等因素誘發(fā)的哮喘，一旦排除了誘因，病情可迅速改善。臨床上往往見一些病人，當他們居住在某地區(qū)時哮喘發(fā)作頻繁，甚至不能工作，而當其遷居到另一地區(qū)時，由于脫離了與過敏原的接觸，哮喘緩解，以后多年不再復(fù)發(fā)。當然，許多過敏原是普遍存在的，完全避免與某些過敏原接觸也非易事，易地遷居也往往不實際；然而，擯除過敏因素畢竟是治療的一個方面，討論哮喘的治療時首先應(yīng)當注意這一點。
（二）減敏治療 通過不同的途徑，應(yīng)用小量過敏原并逐漸增加劑量，以改變機體的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)從而治療哮喘，是臨床習(xí)用的方法。一般說來，若只對某單一過敏原過敏，減敏治療的療效高。若對多種過敏原過敏、減敏治療的療效低。室內(nèi)塵土的成分復(fù)雜，患者又不能完全避免與屋塵接觸。因此對屋塵過敏的患者，若以屋塵進行脫敏治療，多數(shù)療效欠滿意。塵螨是屋塵中引起過敏的主要地敏原，華山醫(yī)院治療518例哮喘，慶用螨液治療兩療程以上者，有76.5%有效。對花粉、屋塵等難以避免接觸的過敏原，進一步分析它們對患者的致敏情況，并作減敏治療，有助于提高臨床的療效。
對于感染性哮喘患者，采取他們的痰液作細菌培養(yǎng)，制成菌苗進行減敏治療，或以常見的多種細菌制成混合菌苗減敏，往往能改善感染，緩減哮喘。華山醫(yī)院應(yīng)用三聯(lián)菌苗治療哮喘病例超過一年，基本控制者為19.3%，顯著好轉(zhuǎn)者達32.4%。
減敏治療的療效取決于過敏原的鑒定和抗原的純度。進行此項治療時，劑量需自小至大逐步增加。
（三）鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 哮喘患者病情發(fā)作時精神均較緊張，需要一定的鎮(zhèn)靜劑。投用鎮(zhèn)靜劑時需注意藥物的副作用。嗎啡能促使機體釋放組胺，引起支氣管痙攣。有些病例接受嗎啡后引起嚴重的呼吸困難，難于救治。對于那些可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜劑如巴比妥類，須慎用于重癥哮喘患者。正在服用皮質(zhì)類固醇的哮喘患者，若同時服用苯巴比妥類藥物應(yīng)特別小心。Brooks等證明，服用地塞米松的哮喘患者，同時口服苯巴比妥，可使體內(nèi)地塞米松的清除率增加88%，這將影響地塞米松的有效水平。苯巴比妥可以激活肝的微粒體酶，從而增加地塞米松的羥化作用。
（四）支氣管擴張藥的應(yīng)用 不論支氣管哮喘的誘發(fā)原因為何，擬腎上腺素能類藥物和甲基黃嘌呤類藥物均能緩解其癥狀。
上述兩類藥物各有許多結(jié)構(gòu)相似的衍化物，應(yīng)用時應(yīng)注意它們的擴張支氣管作用和對心血管系統(tǒng)的影響。它們的擴張支氣管作用可能與通過不同的途徑促使環(huán)磷腺苷(cAMP）在細胞內(nèi)的含量增高有關(guān)。腎上腺素、異丙腎上腺素、羥甲異丁腎上腺素等可通過活化腺苷環(huán)化酶，促使更多的三磷腺苷環(huán)化為cAMP。從而抑制肥大細胞釋放，引起支氣管收縮的物質(zhì)，并增強支氣管纖毛運動，促進粘性分泌物的輸送。茶堿等甲基黃嘌呤類藥物的作用較廣泛，它可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、心肌和橫紋肌，包括橫膈肌。最近有的學(xué)者認為，茶堿可以促進腎上腺髓質(zhì)和其他嗜鉻組織釋放腎上腺素，提高血漿中的腎上腺素水平。曾經(jīng)也有作者認為茶堿可抑制磷酸二脂酶，使組織中的cAMP失活，使cAMP逆轉(zhuǎn)為5′-磷腺苷。后者無舒張支氣管平滑肌的作用。
1．擬腎上腺素能類藥物 按照此類藥物興奮不同受體的作用，選擇一些代表性藥物列于表23-1。
表23-1 擬腎上腺素能類藥物
| 類別 | 藥名 | 投藥途徑 | 成人平均劑量（mg） | 藥效持續(xù)時間（h） |
| α和β 受體興奮劑 |
麻黃素 腎上腺素 |
口 服 皮下 吸入 |
25 0.1～0.5 0.25～1.0 |
3～4 3～4 2～3 |
| β1和β2 受體興奮劑 |
異丙腎上腺素 | 吸入 | 0.25～1.0 | 1～1.5 |
主要為β2 受體興奮劑 |
間羥異丁腎上腺素 (叔丁喘寧) Terbutaline |
皮 下 口 服 |
0.25 2.5～5.0 |
4+ 4+ |
| 羥甲異丁腎上腺素 (舒喘寧) Salbutamol |
吸 入 口 服 |
0.1～0.2 2.0～5.0 |
4+ 4+ |
|
| 氯喘(鄰氯喘息定) Chlorpronaline |
口服 | 5～20 | 6 | |
| 氨哮素 Clcnbutcrol (NAB365) |
栓劑 |
60μg |
根據(jù)上述三類藥物的不同作用，臨床上應(yīng)首選β腎上腺素能受體興奮劑,在β受體興奮中又應(yīng)當選擇擴張支氣管作用更強的β2受體興奮劑。
新近羥甲異丁腎上腺素（舒喘寧）已有干粉制劑可供吸入，每吸可達0.2～0.4mg。間羥異丁腎上腺素（叔丁喘寧）有了與噴霧器相連接的塑料霧化室，增強了氣霧吸入的效果。
2．甲基黃嘌呤類藥物 氨茶堿是甲基黃嘌呤類藥物中最常用的擴張支氣管藥物。除了一般的口服氨茶堿之外，現(xiàn)在還有茶堿緩釋片，其有效血水平可維持12h。靜脈注射氨茶堿可以收到較好的藥效，但須注意徐緩?fù)谱ⅲ行穆墒С；?a href="/w/%E5%BF%83%E8%84%8F" title="心臟">心臟疾患者尤應(yīng)小心。Mitenko建議靜脈內(nèi)注射氨茶堿時，首次劑量可按5.6mg/kg，而后按0.9mg/(kg.h)靜脈內(nèi)滴入，如此血漿中的茶堿濃度可達10mg/L。這樣的茶堿血漿濃度對患者是安全的，也是有效的。肝功能受損的病例，茶堿從體內(nèi)清除的能力降低。此類肝功不全的患者只可用較低的藥量，0.3mg/(kg.h)靜脈滴入。
（五）抗膽堿類藥物抗膽堿類藥物，如阿托品和它的衍生物，有一定的止喘作用。自古以來即以洋金花治喘。但由于此類藥的擴張支氣管作用不及擬腎上腺類藥物，而阿托品等抗膽堿藥又可減少腺體分泌，使痰液粘稠不易咳出，所以它們未被廣泛地應(yīng)用于治療哮喘病。
一般認為，膽堿受體被乙酰膽堿刺激興奮后可增高組織中環(huán)磷鳥苷（cGMP）的含量，從而使支氣管平滑肌收縮，阿托品可阻抑膽堿受體，使cGMP的水平下降，舒張支氣管平滑肌。此外阿托品還有抗組胺的性能，這有助于治療哮喘病。
溴化異丙阿托品（Sch 1000）是一種新的抗膽堿制劑。該藥的血中有效水平比異丙腎上腺素維持得長，前者為4h而后者為1h。
（六）皮質(zhì)類固醇 皮質(zhì)類固醇是治療支氣管哮喘的有效藥物，其治喘作用在于：①抗炎作用，該藥可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制致炎物質(zhì)的釋放，降低毛細血管壁的通透性；②抑制組胺的釋放，抑制免疫過程；③抑制磷酸二脂酶的活性，阻止cAMP逆轉(zhuǎn)為5′-磷腺苷，從而增加組織中cAMP的水平，舒張支氣管平滑??；④阻斷甲基兒茶酚胺，加強機體對兒茶酚胺的反應(yīng)性。
應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療哮喘應(yīng)當慎重。哮喘患者往往不掌握其適應(yīng)證自行服用，其用藥也缺乏規(guī)律性。這樣非但不能發(fā)揮該藥的作用，更會造成許多原來是可以避免的合并癥或副作用。皮質(zhì)類固醇適用于下述的兩種情況：①病情急重。但有些患者雖然發(fā)病較急，其病情不重，可用擴張支氣管藥劑緩解癥狀者則不宜立即投予類固醇藥品。②哮喘病程漫長，雖經(jīng)各種藥物治療、癥狀仍不緩解。對于適應(yīng)證明確擬投用皮質(zhì)類固醇者，開始的劑量可按體重等具體情況給予足量，病情穩(wěn)定后逐漸減量。倍氯美松雙丙酸酯（Beclomethasone/diproprionate）是一種可作為氣霧劑吸入，不為胃腸吸收的藥物，噴吸后主要在支氣管局部起作用。每日可噴吸10次，每吸含藥約50μg。其副作用較小。長期噴吸可致口腔和喉部白色念珠菌感染，因此噴吸后需漱洗咽部。
指導(dǎo)患者采取正確的氣霧吸入方式是很重要的。Tuttle認為，噴吸時病人應(yīng)張開口，以深吸氣將藥霧吸入。New認為吸入藥霧時應(yīng)深且緩，每分鐘約通氣5L。吸入氣霧之后須摒氣10s。若摒氣不及4s或每分鐘通氣量增至8L，均將降低霧化吸入的效果。
（七）曲尼司特（Tranilast,或稱利喘貝）、色甘酸鈉和酮替芬
1．曲尼司特 可穩(wěn)定肥大細胞和嗜堿粒細胞的細胞膜，抑制組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)的釋放，是一種阻斷過敏反應(yīng)環(huán)節(jié)的藥物。若在哮喘好發(fā)季節(jié)前半個月服用，可起到一定的預(yù)防作用。通常情況下，成人哮喘患者每日服3次，每次mg。兒童每日3次，每次mg/kg體重。
2．色甘酸鈉 由于色甘酸鈉能防止支氣管粘膜中的肥大細胞的脫顆粒作用，從而阻斷組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等的釋放，本藥也可以作為哮喘的預(yù)防性藥物。以往認為此藥僅對過敏性哮喘有效，近年有的學(xué)者觀察到該藥對內(nèi)源性感染性哮喘患者也有一定的效果。它是粉狀供噴吸的藥物，噴吸后約有20%～65%的患者可以得到保護。噴吸之后可能出現(xiàn)口腔或支氣管有刺激反應(yīng)，患者或有咳嗽，但不至于被迫停藥。為了減輕局部刺激，在噴吸色甘酸鈉之前數(shù)分鐘可先噴舒喘寧氣霧劑或異丙腎上腺素各1吸。色甘酸鈉的噴吸劑量可以采用每日～3次，每次mg。
3．酮替芬（Ketotifen）是一種抗組胺和抗過敏的藥物。有的學(xué)者認為它可穩(wěn)定肥大細胞，可以減少過敏性哮喘的發(fā)作次數(shù)，縮短哮喘持續(xù)時間。本藥和以上提到的曲尼司特和色甘酸鈉相似，都應(yīng)當在哮喘發(fā)作之前2～3周開始投用，方能收到較好的療效。它們都不是擴張支氣管的藥品，因此它們不能緩解急性發(fā)作的哮喘癥狀。Lamarre等以雙盲法觀察了酮替芬和色甘酸鈉的作用，發(fā)現(xiàn)酮替芬在改善癥狀和通氣功能方面均較色甘酸鈉為優(yōu)。酮替芬可口服，成人每日2次，每次mg，兒童可用糖漿制劑，其劑量可按體重酌減。
（八）對于具體哮喘患者的治療問題 對于每一名哮喘患者，應(yīng)根據(jù)他的過敏史、病程經(jīng)過和對藥物的反應(yīng)等制定治療方案。已明確過敏原的病例應(yīng)擯除過敏原，伴有感染的應(yīng)控制感染。突然發(fā)作哮喘但癥狀較輕的病例，局部噴吸舒喘寧氣霧劑或伴用丙酸培氯松氣霧劑可以收到較好的效果，有時肛門內(nèi)放置氨哮素栓劑也有效。
持續(xù)哮喘者往往有粘液痰栓，低氧血癥和二氧化碳潴留是此類哮喘病例不可忽視的問題。因此，在進行治療處理之前應(yīng)測血氣，對于缺氧的患者應(yīng)當給予面罩吸氧，氧的濃度可調(diào)節(jié)至30%。若是以鼻管給氧，每分鐘5L的98%氧氣經(jīng)鼻管吸入，其實際吸入的氧大約相當于30%～35%。通過一側(cè)鼻孔以鼻導(dǎo)管吸氧，即使是每分鐘流量為5L，時間持續(xù)較長之后，頸動脈和主動脈的氣體感受器可能受到抑制，通氣的驅(qū)動機制受到影響，導(dǎo)致肺通氣量降低，二氧化碳潴留。這是給重癥哮喘患者輸氧時須加注意的。其實，一般哮喘患者，由于肺通氣量增加，其血中二氧化碳分壓往往是低于正常人的，只有當支氣管持續(xù)痙攣，加上痰栓堵塞，肺內(nèi)各部通氣狀態(tài)失去平衡，才會出現(xiàn)不同程度的二氧化碳潴留。面罩給氧時須注意呼氣通路中二氧化碳是否能夠及時溢出，或二氧化碳是否能被鈉石灰所吸收，（后一種情況指在以麻醉機連同鈉石灰罐作加壓吸氧時）。我們曾經(jīng)遇見給患者施加面罩吸氧，由于面罩的溢氣孔太少，二氧化碳不能溢出，給哮喘患者吸氧后，患者實際上在面罩中重復(fù)呼吸二氧化碳，其血中PCO2迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，哮喘病情加劇。
處理哮喘持續(xù)狀態(tài)時需密切注意患者的精神狀態(tài)，必要時需酌用不影響呼吸的鎮(zhèn)靜劑。利眠寧可以選用。安定或硝基安定可能影響呼吸，需慎用。
稀釋痰液很重要，對稀釋粘痰有作用的藥物如強利痰靈和痰易凈（亦名乙酰半胱氨酸）等可起一定的作用。氣道的濕化也是關(guān)鍵，需加強霧化吸入。補充機體的水分，通過靜脈途徑輸入5%葡萄糖液，也有助于防止支氣管粘膜分泌物過于稠粘。對于咳痰困難的患者，超聲霧化吸入直徑大約為5μm的霧點，使霧點能夠達到下呼吸道，潤濕粘性分泌物也有利于粘性痰栓的咳出。必要時可拍擊背部助其排痰。
靜脈滴入擴張支氣管的藥物是哮喘急癥的重要治療手段。茶堿可引起心律紊亂，進行靜脈推注或點滴均須注意進藥的速度，并須注意心律的情況。茶堿的毒性一般在血中含量達到13μg/ml時出現(xiàn)，當其血中濃度超過30μg/ml時有可能出現(xiàn)心動過速。舒喘寧的靜脈滴注制劑可酌情選用。病情難于緩解者可考慮靜脈點滴皮質(zhì)類固醇。如選用氫化考地松，其首劑用量可按4mg/kg給予。若患者反應(yīng)較差，可在其后每6h點滴輸入100～200mg。病情穩(wěn)定后逐漸減少皮質(zhì)類固醇藥物的用量，也可改為口服制劑。
倘哮喘狀態(tài)持續(xù)，缺氧未能改善；二氧化碳潴留，氣道內(nèi)分泌物不易排出，應(yīng)考慮氣管內(nèi)插管，或氣管切開。清醒的哮喘患者不易接受氣管內(nèi)插管，必要時可給予氯丙嗪和異丙嗪各12.5mg徐緩靜點。加壓給氧時須注意氧的濃度以防氧中毒。加用機械輔助呼吸時須注意氣道阻力。有的學(xué)者認為氣道阻力增高除了支氣管痙攣之外還存在部分肺小葉的通氣不良或萎陷，此時于呼氣末增加氣道內(nèi)壓力（PEEP）可以收到較好的效果。但哮喘患者往往呈高通氣狀態(tài)，當哮喘發(fā)作時肺臟明顯充氣，由于痰栓堵塞和通氣不良也同時存在，全肺呈通氣不均，增加呼吸末正壓雖對通氣不良的肺泡或肺小葉充氣有利，另一方面，對過度充氣的部分有可能引起肺泡破裂和氣胸，這是需要密切注意的。
哮喘的治療需要結(jié)合每一具體病例而不同對待，良好的治療效果決定于治療措施符合患者的具體病情。
（羅慰慈）
參考文獻
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［2］ Clark.TJH et al: Asthma 2nded. P.393Chapman and Hall Ltd.,Cambridge,1977
［3］ Arnold AG et al: Currenttherapoutic practice in the management of acute severe asthma.Br J Dis Chest 1983;2:123
參看
 成人呼吸窘迫綜合征 | 咯血  |
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