小兒膿胸
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膿胸(pyothorax)是指胸膜腔內(nèi)有膿液積聚，故又稱為化膿性胸膜炎(purulent pleurisy)，在嬰幼兒最多見。一般胸腔穿刺液在試管內(nèi)靜置沉積24h后，1/10～1/2應(yīng)為固體成分。少于1/10則稱為胸腔積液。
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小兒膿胸的病因
(一)發(fā)病原因主要是由于肺內(nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。由肺炎發(fā)展而來的占最多數(shù)。在肺膿腫和支氣管擴(kuò)張基礎(chǔ)上引起的也不罕見。另外，如縱隔炎、膈下膿腫，以及胸部創(chuàng)傷，手術(shù)或穿刺等操作直接污染也有可能，敗血癥也可引起。金黃色葡萄球菌所致膿胸占主要地位。鏈球菌或肺炎球菌肺炎并發(fā)膿胸，目前在我國已很少見。革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。
(二)發(fā)病機(jī)制致病菌侵襲胸膜后，使壁層和臟層迅速發(fā)生廣泛的炎癥改變，先為漿液滲出，繼而形成纖維素和炎性細(xì)胞沉積，由于大量的細(xì)菌繁殖，致使滲出液變?yōu)榛鞚狃こ砘蛳”〉哪撘骸?a href="/w/%E8%82%BA%E7%82%8E%E7%90%83%E8%8F%8C" title="肺炎球菌" class="mw-redirect">肺炎球菌與金黃色葡萄球菌的膿液稠厚，合有大量纖維素，容易引起廣泛性粘連。鏈球菌膿液稀薄，產(chǎn)生粘連較少。胸腔積膿一般多發(fā)生于一側(cè)，以下部后側(cè)為多見，亦可見于兩葉之間，或下葉與膈肌之間。隨著部位與膿液量的多寡，其壓迫癥狀亦各有輕重不同，若大量膿液充滿患側(cè)胸腔又未能及時排放，則可發(fā)生肺萎陷，致使縱隔及心臟移位，損害心肺功能。由于單房或多房性包裹性膿胸，致影響膈肌運動及肺功能。若膿液穿透肺組織，則可形成支氣管胸膜瘺。若膿液穿透胸壁，則形成自潰性膿胸。重癥肺萎陷長期不能恢復(fù)時，可使胸廓發(fā)生變形。
小兒膿胸的癥狀
膿胸大多在肺炎的早期發(fā)生，其最初癥狀就是肺炎的癥狀。有些病兒肺炎雖經(jīng)治療但尚嫌不足時，肺炎癥狀一度好轉(zhuǎn)，以后出現(xiàn)膿胸的癥狀。大多數(shù)病兒有高熱不退。嬰兒發(fā)生膿胸時，只顯示中等度的呼吸困難加重;較大病兒則出現(xiàn)較重的中毒癥狀和重度呼吸困難，咳嗽、胸痛也較明顯。張力性膿氣胸發(fā)生時，突然出現(xiàn)呼吸急促，鼻翼扇動、發(fā)紺、煩躁、持續(xù)性咳嗽、甚至呼吸暫停。白細(xì)胞一般都升高至(15～40)×109/L(1.5萬～4萬/mm3)，有毒性顆粒。膿胸病兒中毒癥狀嚴(yán)重的，慢性消耗使患兒較早就出現(xiàn)營養(yǎng)不良和貧血、精神不佳、對環(huán)境淡漠。
根據(jù)膿胸發(fā)生的病理生理變化，一般有下列兩種情況：
1.呼吸困難 常見有3種原因：
(1)胸膜休克反應(yīng)：系胸膜不能適應(yīng)突然而來的刺激所致。需要鎮(zhèn)靜、休息，不宜穿刺減壓。
(3)中毒性休克：呼吸暢通，呼吸量不減，但仍然表現(xiàn)為缺氧，是循環(huán)衰竭所致。急需輸血、輸液、抗感染及強(qiáng)心治療。
2.高燒不退 胸腔積膿張力大，大量毒素吸收，中毒明顯，局部高壓易使感染擴(kuò)散，宜早期引流。無積膿，無張力，以浸潤為主，手術(shù)引流無助于退燒。
新生兒膿胸的臨床表現(xiàn)更缺少特征性，有呼吸困難、口周發(fā)紺時都應(yīng)仔細(xì)檢查胸部，患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、氣管和心臟向健側(cè)移位等。叩診出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?，語顫降低，呼吸音減低或完全消失，表示有胸腔積液，須進(jìn)一步行X線檢查。新生兒對炎癥的局限能力很差，易并發(fā)敗血癥、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。
根據(jù)嚴(yán)重的中毒癥狀。呼吸困難，氣管和心濁音界向?qū)?cè)移位，病側(cè)叩得大片濁音，且呼吸音明顯降低，大致可擬診為膿胸。進(jìn)行胸部X線檢查，可確診胸腔有積液。積液的X線征象是胸部大片均勻昏暗影，肺紋多被遮沒，且縱隔明顯地被推向?qū)?cè)。立位可見肋膈角消失或膈肌運動受限，有時胸腔下部積膿處可見弧形陰影。膿氣胸病例中可見氣液平面。邊緣清楚的片狀陰影，可能為包裹性膿胸。肺葉間積膿時，側(cè)位X線片顯示葉間梭狀陰影。X線檢查膿胸時，還應(yīng)明確積膿的部位，提供治療時參考。立位行胸部透視時，將身體從后前位轉(zhuǎn)至側(cè)位，可以從此判斷膿液積留在胸腔上部或下部，前方，后方，內(nèi)側(cè)或旁側(cè)。
膿胸的確診必須根據(jù)胸腔穿刺抽得膿液。一般膿液的性質(zhì)與病原菌有關(guān)，從所得膿液的外觀，初步可推測病原菌的類別。金黃色葡萄球菌引起者，膿液極為黏稠，呈黃色或黃綠色。黃綠色膿液多為肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦較稠厚并呈黃色;鏈球菌引起者膿液稀薄、淡黃，呈米湯樣;綠色有臭味膿液常為厭氧菌。胸腔膿液均應(yīng)作培養(yǎng)并作藥物敏感試驗，為選用抗生素做依據(jù)。
小兒膿胸的診斷
小兒膿胸的檢查化驗
1.血液檢查 血常規(guī)白細(xì)胞增多，可達(dá)(15～40)×109/L，中性粒細(xì)胞達(dá)80%以上，白細(xì)胞中可見中毒顆粒,可出現(xiàn)核左移。血白細(xì)胞堿性磷酸酶和血清C反應(yīng)蛋白升高。
2.病原菌檢查 膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗，依此選用有效的抗生素治療。
1.X線檢查 因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。
2.超聲波檢查 可見積液反射波，能明確積液范圍并可作出準(zhǔn)確定位，有助于確定穿刺部位。
小兒膿胸的鑒別診斷
1.大范圍肺萎陷或肺炎 膿胸肋間擴(kuò)張，氣管向?qū)?cè)偏移;而肺萎陷肋間窄縮，氣管向患側(cè)偏，穿刺無膿液。
2.巨大肺大皰及肺膿腫 特別是新生兒，一側(cè)肺全部壓縮，較難鑒別。不過早期治療原則上區(qū)別不大。有壓迫癥狀時行穿刺減壓后，根據(jù)肺組織張開分布情況，可以區(qū)別。膿胸時，肺組織集中壓縮在肺門，而肺大皰則外圍有肺組織張開，并出現(xiàn)呼吸音。
3.膈疝 未發(fā)現(xiàn)之膈疝合并肺炎或上感，X線胸片見多發(fā)氣液影(腸疝入)或大液面(胃疝入)可誤為膿氣胸。穿刺為混濁液、黏液、糞汁，可明確診斷。
4.巨大膈下膿腫 胸腔也產(chǎn)生反應(yīng)性積液，但很少有肺組織病變。穿刺放膿后無負(fù)壓，或負(fù)壓進(jìn)氣后X片可見膿腔在膈下。B超可有助于膿腫的定位。
5.肺包蟲或肝包蟲病穿入胸腔，可形成特殊性質(zhì)的胸膜炎或液氣胸。依據(jù)包蟲流行病史及特異性試驗可以確診。
6.結(jié)締組織病合并胸膜炎 有時很像敗血癥伴發(fā)膿胸。胸腔積液外觀似滲出液或稀薄膿液，白細(xì)胞主要為多形核中性粒細(xì)胞。胸腔積液涂片及培養(yǎng)無菌。用腎上腺皮質(zhì)激素治療后很快吸收。
小兒膿胸的并發(fā)癥
膿胸最常見的合并癥是并發(fā)支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸。局部擴(kuò)散可并發(fā)心包炎，穿透膈肌可引起腹膜炎，潰向胸壁可致肋骨骨髓炎。膿毒性并發(fā)癥有化膿性腦膜炎、關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。慢性膿胸可合并營養(yǎng)不良、貧血、慢性脫水及淀粉樣變。
小兒膿胸的預(yù)防和治療方法
由于化膿性胸膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎之后，故應(yīng)在肺炎早期合理應(yīng)用抗生素治療，即可防止并發(fā)化膿性胸膜炎。
小兒膿胸的西醫(yī)治療
(一)治療膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結(jié)果才能奏效：①排出膿液解除胸腔壓迫;②控制感染;③改善全身情況。
1.一般治療原則
(1)抗生素：患兒以高燒中毒癥狀為主，壓迫癥狀不明顯者，選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
(2)早期抽膿：膿多，壓迫癥狀為主，在浸潤擴(kuò)散期，宜早期抽膿，最好在發(fā)病3天之內(nèi)，使肺迅速張開，膿腔閉合。
(3)閉式引流：1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長迅速者宜閉式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只余氣體為主時，則不必再穿刺。
(4)慢性膿胸：以胸腔積氣為主而無張力時，無需局部治療，可等待自然吸收。如果燒不退，膿不減，或抽膿后迅速增多，需抽膿使進(jìn)氣后照片，了解膿腔情況以后決定引流或開胸探查，清除異物(壞死組織膿塊等)。 (5)支氣管胸膜瘺：平時多咳多痰，胸腔注亞甲藍(lán)后痰顯藍(lán)色，先行開放引流，一般情況好轉(zhuǎn)后行胸膜肺切除術(shù)。
(6)胸廓畸形：兒童絕大部分可在數(shù)年自愈。目前除結(jié)核性膿胸外，極少需胸膜剝脫手術(shù)。
2.急性膿胸出院停藥條件
(1)體溫平穩(wěn)正常。
(2)白細(xì)胞基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部無膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備后1周，可以停藥出院。有一條不足者，可以出院停藥觀察。有兩條不足者，應(yīng)繼續(xù)治療。
3.穿刺療法
(1)穿刺療法原則： ①診斷性穿刺(細(xì)菌涂片、培養(yǎng)、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質(zhì))。 ②3天內(nèi)可采用每天穿刺抽膿使肺擴(kuò)張。 ③任何時間膿液增多或有張力時，均應(yīng)先穿刺再考慮引流。
(2)穿刺技術(shù)： ①定位： A.試探穿刺：打完麻藥時，須用局麻小針先刺入試抽，必要時再換大針頭穿刺。 B.X線片有膿氣液面，注意前后相當(dāng)?shù)趲桌唛g。 C.抽出大量膿液造成膿腔內(nèi)負(fù)壓，然后再放入空氣，使成為膿氣胸以便照X線片。最好用三片照相法，立位正、側(cè)片，另加患側(cè)向上側(cè)臥位之前后片，以便了解胸腔實際大小，有無異物或分隔。 D.繼續(xù)抽膿，繼續(xù)放入空氣，直至膿液抽空為止(注意允許空氣自然充滿膿腔，膿液才可能抽空，但不可加壓注氣以免發(fā)生氣栓)。 ②局麻：下一肋的上緣進(jìn)針，作胸壁各層浸潤。 ③仰臥位：嬰幼兒最適用，固定于大字架上，取腋中線第六肋間刺入(為臥位最低處)。 ④穿刺針必須與胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或點滴夾固定后，再用黏膏固定等多種方法。穿刺針后接軟管(無彈性塑料管)，軟管后接三通及空針，以免患兒躁動時牽扯針頭傷及肺。 ⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因： A.雖有液面并且看來很高，但實際膿腔已縮小，X線片陰影實為胸膜增厚，三片照相可證實。 B.膿很多但大部分為半固體(75%以上)。 C.膿腔壁很硬，負(fù)壓較高，不放入空氣不能繼續(xù)抽膿。 D.定位錯誤或有分隔。 4.引流療法 (1)引流療法原則： ①插管引流：3天內(nèi)反復(fù)穿刺，分泌物增長快、多、稠，宜在3～7天內(nèi)插管水面下引流。每天定時沖洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺張開。兩周不愈者引流口將漏氣，水面下不能維持負(fù)壓，當(dāng)考慮拔管。 ②胸腔鏡引流：插管引流3天后肺不能擴(kuò)張，宜早行胸腔鏡探查并清除纖維蛋白沉積，松解粘連。最后給正壓使肺膨脹，再繼續(xù)引流。 ③切開探查式引流指征：慢性膿胸，長期膿液不減，高燒不退(有異物，壞死組織、膿塊及粘連成分隔者，宜切開胸腔清除異物，分離粘連，然后置管引流)。 ④開放引流指征：膿腔縮小而固定。但膿液量仍大，支氣管胸膜瘺形成。
(2)引流技術(shù)： ①插管：小兒與成人不同，臥位優(yōu)于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋間腋中線。 A.套管法(大孩子)：用套管針自肋間刺入，然后插入引流管(14f以上)。 B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小)：用彎止血鉗夾住14f引流管，直接插入膿腔。這兩種插管后均須連閉式引流裝置。 C.肋骨切除開放插管：適于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺，切除一小段肋骨，切開膿腔，插入1、2條短皮管，保持開放，固定于皮膚切口上，厚敷料封閉。 ②閉式引流法： A.裝置：胸腔閉式引流裝置有兩種：一是一次性負(fù)壓引流袋，市場供應(yīng);一是負(fù)壓水封瓶，可以自制。最常用的方法是將引流管連于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，該管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小兒大哭負(fù)壓猛烈增高導(dǎo)致反流，因此小兒需臥高床。連接管不能打折，瓶內(nèi)裝水高5cm。 B.觀察： a.波動：有波動證明全部接管暢通，不漏氣。無波動為接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。 b.負(fù)壓：平時負(fù)壓為0.981kPa(10cmH2O)上下波動。無負(fù)壓為漏氣，需檢查是否有氣管瘺，插管傷口漏氣，或接管漏氣。 c.引流量：每天記錄瓶內(nèi)水增加量。每天不超過20ml，則可拔管。 d.檢查裝置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通暢，接管不折無彎高度為1m。 e.沖洗水要計量，注意胸膜瘺(沖管時患兒有嗆咳)。 f.拔管：1～2周，膿少，燒退，水下管無波動，即可拔管。拔管后用油紗堵住傷口。 C.膿腔內(nèi)尚存在感染灶的處理：有些膿胸病例，經(jīng)引流后基本已不再積留膿液，但因病程較長，膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁，妨礙肺葉擴(kuò)張及空腔的閉合。如繼續(xù)引流，因引流管對胸膜腔的刺激，永遠(yuǎn)有少量膿性分泌液繼續(xù)從引流管排出。拔管后腔內(nèi)液體并不增多，膿腔厚壁以后將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2～3周以上，每天排膿仍多，可能是膿腔內(nèi)尚存在感染灶，應(yīng)作以下處理： a.膿腔中積留有大量纖維凝塊，可以從引流管的創(chuàng)口用吸引器吸出，或用長彎鉗鉗出。亦可經(jīng)胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難，可切除一段肋骨，擴(kuò)大創(chuàng)口，直視下清除，再開放引流。 b.較大的支氣管胸膜瘺，引流3周以上仍有大量漏氣，但全身情況則因積極支持已明顯好轉(zhuǎn)，可行手術(shù)將胸膜纖維板大部剝除，并將有瘺的小支氣管結(jié)扎，同時行必要的部分肺切除。 5.抗生素治療 膿胸感染范圍廣泛，需要全身使用抗生素控制?？股貏t應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應(yīng)從靜脈滴入抗青霉素酶的青霉素，如果青霉素G仍屬敏感也可采用。青霉素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨芐西林(氨芐青霉素)。近來頭孢菌素一類藥物很多被采用。由于葡萄球菌的感染過程消退時間較長，系統(tǒng)給藥應(yīng)持續(xù)3～4周。為了防止膿胸復(fù)發(fā)，在體溫正常后應(yīng)再給藥2～3周。 6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時，蛋白質(zhì)滲出耗量很大，葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用。其內(nèi)、外毒素和酶又對人體產(chǎn)生多方面有害影響，所以患兒常很快出現(xiàn)營養(yǎng)不良，全身抵抗力低下，貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎(chǔ)上，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致病死率高的因素之一。治療的全過程都應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時配合靜脈高營養(yǎng)及腸道高營養(yǎng)的補(bǔ)充，以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等，才能保證其他治療獲得良好效果。
(二)預(yù)后早期得到適當(dāng)治療者預(yù)后良好。金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預(yù)后較差。如同時有嚴(yán)重肺炎、佝僂病或營養(yǎng)不良及其他嚴(yán)重并發(fā)癥時，預(yù)后也較差。
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