小兒嗜鉻細(xì)胞瘤
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嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)發(fā)源于腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié)，旁交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，故可發(fā)生自頸交感神經(jīng)鏈至盆腔的部位。這些細(xì)胞產(chǎn)生血管活性的胺類。腎上腺素僅產(chǎn)生于腎上腺髓質(zhì)及主動(dòng)脈旁體(organs of Zuckerkandl)的腫瘤，而正腎上腺素產(chǎn)生于交感神經(jīng)鏈的腫瘤。絕大多數(shù)小兒的嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)時(shí)約為4～6cm，切面呈棕黃至淺褐色，被受壓的正常腎上腺組織完整包繞，有出血或囊性壞死區(qū)。鏡下檢查很難鑒別為良性或惡性，主要根據(jù)臨床，如有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則認(rèn)為是惡性。在小兒很少是惡性，但較成人更多見腎上腺外病變，約占30%，常見部位是主動(dòng)脈分叉部及主動(dòng)脈旁體。術(shù)中及術(shù)后即刻死亡多由于未發(fā)現(xiàn)有第2個(gè)腫瘤。在小兒嗜鉻細(xì)胞瘤另一特點(diǎn)是，有更多家族遺傳及并發(fā)多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤。
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小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的病因
(一)發(fā)病原因
發(fā)病原因尚不清楚，與神經(jīng)外胚層細(xì)胞的發(fā)育生長(zhǎng)有直接關(guān)系。有些嗜鉻細(xì)胞瘤與遺傳因素有關(guān)，且常伴其他疾病，如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤。多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、節(jié)性硬化癥、Sturge-Weber綜合征，von Hippel-Lindau病等。
(二)發(fā)病機(jī)制
嗜鉻細(xì)胞瘤多為良性，多數(shù)為單發(fā)，也可以多發(fā)，腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑，有完整包膜，周圍血管豐富，直徑一般在2～6cm，重量多在100g以內(nèi)，但有體積很大者。鏡下腫瘤細(xì)胞較大，形態(tài)不規(guī)則，胞漿中顆粒較多，可被重鉻酸鹽染色，嗜鉻細(xì)胞瘤的良、惡性單從形態(tài)上不能鑒別，只有廣泛浸潤鄰近臟器或組織，以及在正常無嗜鉻細(xì)胞的器官和組織內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移才能確診為惡性。
小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的癥狀
臨床癥狀是由于血循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素過多所致。由于兩種激素分泌量不同，各病例臨床表現(xiàn)也有差別。高血壓為本病特征，可高達(dá)21.3～26.7/14.7～112.0kPa(160～200/110～90mmHg)，90%以上為持續(xù)性高血壓，少數(shù)為陣發(fā)性高血壓(在成人50%為陣發(fā)性)，亦有為持續(xù)性而有陣發(fā)加劇者。開始時(shí)發(fā)作不頻繁，逐漸發(fā)作增多，有些由陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。發(fā)作時(shí)伴有頭痛、心悸、出汗、蒼白、惡心、嘔吐及腹痛等癥狀。在發(fā)作間期可以完全緩解。有時(shí)由于某些體位如側(cè)臥或屈曲身軀，或按壓腹部或腎區(qū)而引起高血壓的發(fā)作。然而，兒童常以有神經(jīng)癥狀如頭痛、視力障礙、驚厥或精神病而住院，有時(shí)誤診為腦瘤。此外，還有消瘦及多飲、多尿的癥狀。多飲、多尿可以由于大量出汗所致，也因?yàn)?a href="/w/%E5%84%BF%E8%8C%B6%E9%85%9A%E8%83%BA" title="兒茶酚胺">兒茶酚胺有抑制抗利尿激素的作用。持久的高血壓使心臟肥大，尤其以左心室肥厚明顯，引致高血壓性心臟病及充血性心力衰竭。眼底可出現(xiàn)視盤水腫、出血和小動(dòng)脈痙攣等病變。病孩可以有高血糖及糖尿，糖耐量曲線不正常。基礎(chǔ)代謝率往往升高。代謝異常特別在那些以分泌腎上腺素為主的腫瘤更為明顯。
少數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于膀胱。瘤體常不太大，位于肌層內(nèi)，覆有正常膀胱黏膜。臨床特點(diǎn)為當(dāng)膀胱膨脹或在排尿時(shí)血壓驟高及出現(xiàn)其他兒茶酚胺增多癥的癥狀。少數(shù)病人有血尿。
小兒患高血壓除病史及體檢外，須作尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血清肌酐，尿素氮測(cè)定和靜脈尿路造影。最常用兒茶酚胺的代謝檢查是測(cè)VMA，如結(jié)果異常應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤，最主要的定位檢查是腹部超聲和CT檢查。
小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷
小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查化驗(yàn)
(1)24h尿兒茶酚胺(CA)及代謝產(chǎn)物測(cè)定 3甲氧基-4羥基扁桃酸(VMA)是兒茶酚胺最終代謝產(chǎn)物，正常值各實(shí)驗(yàn)室不同，一般為11～35μmol/24h(2～7mg/24h)，嗜鉻細(xì)胞瘤患者明顯升高，高血壓發(fā)作時(shí)可達(dá)2倍以上。正常人尿中去甲腎上腺素(NE)排泄量<885nmol/24h，腎上腺素(E)<273nmol/24h，嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)可明顯增高，超過2倍以上有診斷價(jià)值。3-甲氧基去甲腎上腺也明顯增高。
(2)血CA測(cè)定 嗜鉻細(xì)胞瘤病人血CA升高，以NE升高為多見，其次是NE、E都升高。靜息臥位血漿CA升高具有診斷價(jià)值。
(3)甲氧去甲腎上腺素 敏感性與特異性強(qiáng)，惡性轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤，血漿兒茶酚胺雖可正常,但甲氧去甲腎上腺素常升高。
2.藥物實(shí)驗(yàn) 藥物實(shí)驗(yàn)包括激發(fā)實(shí)驗(yàn)和阻滯實(shí)驗(yàn)。由于各種檢查手段的發(fā)展，且激發(fā)實(shí)驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性，目前很少應(yīng)用。
(1)激發(fā)實(shí)驗(yàn)：適用于血壓在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)以下的非發(fā)作期間。靜注磷酸組織胺0.03～0.14mg。也可靜脈注射胰高糖素0.5～1mg或酪胺1mg。如血壓升高8/5kPa(60/40mmHg)以上時(shí)則為陽性。此實(shí)驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，事先應(yīng)備好芐胺唑啉，以備血壓過高時(shí)急用。
(2)阻滯實(shí)驗(yàn)：適用于血壓在22.7/14.7kPa(170/110mmHg)以上或正在發(fā)作時(shí)。以芐胺唑啉5mg靜脈注入，在3～5min內(nèi)血壓下降超過4.7/3.3kPa(35/25mmHg)者為陽性。也可用可樂定(clonidine)行抑制實(shí)驗(yàn)，測(cè)定血漿兒茶酚胺受抑制的情況。
影像學(xué)檢查
(1)B型超聲波檢查：對(duì)腎上腺區(qū)腫瘤診斷較準(zhǔn)確，但對(duì)腎上腺外的腫瘤欠佳。
(2)CT及MRI：CT對(duì)腎上腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，MRI與CT表現(xiàn)相似，同時(shí)有利于尋找腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤和多發(fā)腫瘤。
(3)131I-間碘芐胍(131I-meta-iodo-benzylguanidin，131I-MIBG)閃爍掃描：可用于嗜鉻細(xì)胞瘤及惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移灶顯像。既能定位，又能定性，特異而敏感，準(zhǔn)確率在90%以上。
小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷
與原發(fā)性高血壓、腎性高血壓相鑒別，有頭痛、視力障礙、驚厥者與腦瘤相鑒別。
小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的并發(fā)癥
可引致視力障礙，驚厥或精神病,多飲，多尿,引致高血壓性心臟病及充血性心力衰竭，有高血糖及糖尿，少數(shù)病人有血尿。且常伴多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、節(jié)性硬化癥、Sturge-Weber綜合征，von Hippel-Lindau病等。
小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的預(yù)防和治療方法
本癥發(fā)病原因尚不清楚，了解腫瘤的危險(xiǎn)因素后制定相應(yīng)的防治策略可降低腫瘤的危險(xiǎn)。預(yù)防腫瘤的發(fā)生有2個(gè)基本線索，即使腫瘤在體內(nèi)已經(jīng)開始形成，他們也可幫助機(jī)體提高抵抗力，這些策略如下述：
1.避免有害物質(zhì)侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質(zhì)。
2.提高機(jī)體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)與腫瘤斗爭(zhēng)。
(1)避免有害物質(zhì)侵襲：腫瘤發(fā)生的一些相關(guān)因素在發(fā)病前進(jìn)行預(yù)防。大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡(jiǎn)單的生活方式改變而預(yù)防。我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點(diǎn)應(yīng)首先關(guān)注和改善那些與我們生活密切相關(guān)的因素，例如戒煙、合理飲食、有規(guī)律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡(jiǎn)單、合理的生活方式常能減少患癌的機(jī)會(huì)。
(2)促進(jìn)身體的免疫力：提高免疫系統(tǒng)功能最重要的是：飲食、鍛煉和健康的生活方式。保持良好的情緒狀態(tài)和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，對(duì)預(yù)防腫瘤和預(yù)防其他疾病的發(fā)生同樣有好處。
小兒嗜鉻細(xì)胞瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
確診后應(yīng)行手術(shù)摘除腫瘤。近年由于注意到腫瘤多發(fā)性的特點(diǎn)及手術(shù)前使用α及β受體阻滯藥，手術(shù)死亡率已大為降低。
術(shù)前使用α及β受體阻滯藥可使血壓，脈搏趨于正常，使心臟得到恢復(fù)，減少由心力衰竭而引起的手術(shù)死亡。一般先使用α受體阻滯藥酚芐明(phenoxybenzamine，dibenzylin)，最開始用0.2mg/(kg.d)，逐漸增量至1mg/(kg.d)或直至血壓降至正常。術(shù)前3天可加用普萘洛爾(心得安)。由于長(zhǎng)期血管收縮導(dǎo)致血容量減少，故術(shù)前后應(yīng)補(bǔ)充足夠血容量。近年有報(bào)道，術(shù)前使用鈣拮抗藥或三磷腺苷(ATP)以穩(wěn)定血壓，但在小兒尚缺乏這方面的經(jīng)驗(yàn)。
經(jīng)腹腔手術(shù)，須注意多發(fā)瘤及腎上腺外腫瘤，術(shù)后須監(jiān)測(cè)血壓變化及兒茶酚胺代謝的檢查，以防有腫瘤遺漏及復(fù)發(fā)。
(二)預(yù)后
預(yù)后取決于治療的時(shí)機(jī)，如果在腎臟及心血管系統(tǒng)發(fā)生不可逆損害之前切除腫瘤，可以完全治愈。20%～30%患者因高血壓引起的心血管并發(fā)癥不能完全恢復(fù)。良性腫瘤5年存活率>96%，惡性腫瘤<50%。
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