腹壁切口處有腫物突出
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腹壁切口處有腫物突出是切口疝主要癥狀。切口疝(incisional hernia)是指腹腔內(nèi)臟器或組織自腹部切口突出的疝。
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腹壁切口處有腫物突出的原因
(一)發(fā)病原因
切口疝是手術(shù)切口深處的筋膜層裂開(kāi)或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開(kāi)或表面愈合的深部切口裂開(kāi)。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合，筋膜層裂開(kāi)，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，內(nèi)臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜，也可能是腹膜裂開(kāi)后逐漸爬行所形成。切口疝的病因與發(fā)病機(jī)制與切口裂開(kāi)相同。
1.全身因素
(1)年齡因素：切口疝多見(jiàn)于老年病人，很少發(fā)生在青壯年。老年人血清中蛋白酶與抗蛋白酶比率失衡，α1抗胰蛋白酶缺乏，組織發(fā)生退行性變等。尤其是長(zhǎng)期吸煙者，煙堿中的氧化物、氧自由基不僅可以引起肺氣腫，而且可加速、加重全身筋膜、腱膜組織退變。退行性變組織中膠原和羥脯氨酸的含量明顯降低、氧化酶的活性低下，使脯氨酸不能羥化成羥脯氨酸，導(dǎo)致腹壁肌肉、腱膜和結(jié)締組織薄弱，愈合能力和抵抗腹內(nèi)壓力的能力低下。此外，老年人肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良和腹內(nèi)壓力過(guò)高等因素的綜合作用也是切口疝發(fā)病率高的重要原因和誘發(fā)因素。老年人引起腹內(nèi)壓力增高的疾病很多，如慢性咳嗽、頑固性便秘、前列腺肥大和腹內(nèi)巨大腫瘤等，突發(fā)性腹內(nèi)壓力增高如猛烈咳嗽、屏氣用力排便等均可致使切口裂開(kāi)或部分裂開(kāi)，或?qū)е虑锌陴薜男纬苫蚣又厍锌陴薜牟∏椤?a href="/w/%E8%82%A5%E8%83%96" title="肥胖" class="mw-redirect">肥胖不但影響切口的愈合，有時(shí)可造成腹內(nèi)壓力增高，也是切口疝的發(fā)生因素之一。
(2)腹壁強(qiáng)度：腹壁薄弱的病人相對(duì)容易發(fā)生切口疝。切口裂開(kāi)后二次縫合時(shí)，可發(fā)現(xiàn)縫合線沒(méi)有斷裂或開(kāi)結(jié)，而是筋膜、腱膜被縫合線切割斷。切口裂開(kāi)和切口疝發(fā)生的原因?qū)嶋H上是切口筋膜層不愈合或愈合延遲，縫線將筋膜、腱膜割斷所致?？p線對(duì)筋膜、腱膜的切割力就如同肛瘺的掛線療法中掛線對(duì)組織的切割力，如果不能達(dá)到邊切割邊愈合的效果，則切割完畢，而組織未愈合，即形成切口裂開(kāi)或切口疝。而筋膜、腱膜過(guò)于薄弱是其容易被切割的原因。有些筋膜薄弱的切口，縫合時(shí)縫針略微用力便可將筋膜切割，這種切口若不減張縫合，在術(shù)后持續(xù)的腹內(nèi)壓力下，必然切口裂開(kāi)或形成切口疝。肥胖病人更易發(fā)生切口疝，也與其肌肉欠發(fā)達(dá)、筋膜薄弱有關(guān)。
(3)營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥、維生素C缺乏等可導(dǎo)致切口水腫、缺氧、前膠原合成不足，使切口或筋膜不愈合而造成切口裂開(kāi)或切口疝。
(4)腹內(nèi)原發(fā)?。捍罅颗R床觀察發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)原發(fā)病與切口的愈合及切口疝發(fā)生關(guān)系密切。尤以年邁的胃腸道惡性腫瘤發(fā)生率較多，因癌腫直接影響消化吸收，而晚期發(fā)生出血、梗阻、腹水等，對(duì)全身狀況、局部愈合能力影響更大，尤其腹水外溢可直接妨礙切口愈合。腹內(nèi)化膿性疾病手術(shù)后本病的發(fā)生率亦較高，如急性闌尾炎和結(jié)腸手術(shù)后切口裂開(kāi)、切口疝的發(fā)生率則較高，其原因即在于腹壁切口內(nèi)有細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致切口感染，影響愈合。
(5)合并癥或并發(fā)癥：糖尿病因可導(dǎo)致切口愈合延遲、并且切口相對(duì)容易感染而具有潛在的切口疝的可能。凝血機(jī)制障礙、呼吸衰竭、肝臟功能障礙、黃疸和尿毒癥的病人，可因其組織再生能力弱、切口愈合不良而導(dǎo)致切口疝。慢性阻塞性肺病或肺部感染導(dǎo)致的術(shù)后腹壓增高也可能是切口疝的誘因。
(6)其他：長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺素皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝藥物等，可使切口愈合不良導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。
2.局部因素
(1)切口因素：腰疝多發(fā)生于縱切口，而橫切口少見(jiàn)。Singleton統(tǒng)計(jì)橫切口手術(shù)3147例，發(fā)生切口疝29例(0.92%);縱切口手術(shù)6000例，131例發(fā)生切口疝(2.2%)。這是因?yàn)椋孩俅嬖谝装l(fā)腹部切口疝的解剖基礎(chǔ)，即除腹直肌外，腹壁各層肌肉及筋膜、鞘膜等組織的纖維大多為橫向走行的，腹部縱行切口勢(shì)必切斷腹壁的這些組織纖維。在縫合這些組織時(shí)，受到肌肉的橫向牽引力的作用，縫線容易在纖維間滑脫，故容易發(fā)生切口開(kāi)裂。②切斷了切口附近的營(yíng)養(yǎng)血管和肋間神經(jīng)，使切口周圍組織失去神經(jīng)支持和血供障礙，從而降低了其強(qiáng)度，延緩了愈合，在腹壓增高時(shí)易由此發(fā)生切口疝。
此外，有學(xué)者認(rèn)為切口的部位亦與切口疝的發(fā)生密切相關(guān)。Welsh(1966)統(tǒng)計(jì)500例切口疝中：下腹切口疝占76%(包括麥?zhǔn)锨锌?1%)，上腹切口疝占15%，其他9%。國(guó)內(nèi)彭敬生等(2001)報(bào)告72例切口疝中，86.11%發(fā)生于前腹壁縱切口，25%發(fā)生于右下旁正中切口，23.61%發(fā)生于右上腹直肌切口。這可能與該部腹直肌后鞘不完整、承受腹內(nèi)壓力相對(duì)較高而易致縫線切割有關(guān)，故較之更易形成切口疝。
(2)感染和引流因素：切口感染是切口疝發(fā)生的主要原因之一。感染后切口二期愈合，瘢痕組織多，腹壁可有不同程度的缺損，切口部位腹壁強(qiáng)度明顯降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，切口感染后切口疝的發(fā)生率是一期愈合切口的5～10倍。行Mc Burnry切口的闌尾炎術(shù)后切口疝幾乎均為感染所致。預(yù)防切口感染是降低切口疝發(fā)生率的重要的措施。
另外，經(jīng)切口放置引流管，可使局部愈合受到影響、增加切口感染的機(jī)會(huì)、拔除引流管后局部留下薄弱點(diǎn)，易成為切口疝形成的因素。
(3)技術(shù)因素：術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)、操作手法粗暴致組織損傷多、止血不徹底引起血腫、縫合技術(shù)不佳均等，均可導(dǎo)致切口感染裂開(kāi)和切口疝的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)，低年資醫(yī)師縫合的腹壁切口發(fā)生切口裂開(kāi)或切口疝者相對(duì)較多，究其原因，縫合技術(shù)是重要因素，如腹壁各層對(duì)合不嚴(yán)密，局部形成無(wú)效腔，易致切口感染或裂開(kāi);針距過(guò)疏或過(guò)密，縫合過(guò)密影響切口局部血運(yùn)，進(jìn)而影響愈合?？p合過(guò)疏，在切口張力相同的情況下，單針縫線承受的張力較大，容易切割筋膜。而且縫合過(guò)于稀疏時(shí)，大網(wǎng)膜易由線腳之間突出，不僅影響腹膜愈合，日后還可招致小腸等內(nèi)臟隨之疝出;手術(shù)后切緣筋膜組織容易發(fā)生膠原分解、弱化，若進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)距筋膜緣(邊距)太近，則使抗拉力強(qiáng)度減弱，縫線切割筋膜的余地減小，更易切割斷筋膜。
(4)麻醉因素：施硬膜外麻醉的腹部手術(shù)，可因麻醉效果欠佳，關(guān)閉腹壁切口時(shí)需強(qiáng)行拉攏縫合，而易致腹膜等組織撕裂，是切口裂開(kāi)或切口疝的又一原因。
(5)腹壓因素：腸梗阻、大量腹水、排尿排便困難，以及術(shù)后肺部感染或慢性阻塞性肺病導(dǎo)致的咳嗽，均可使腹內(nèi)壓力增高，腹壁切口張力增大，致切口內(nèi)層撕裂而發(fā)生切口疝。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理生理 腹壁切口疝疝環(huán)一般較大，發(fā)生嵌頓和絞窄的機(jī)會(huì)甚少。早期疝囊多不完整，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜可爬行而形成完整的疝囊，疝內(nèi)容物一般為腸管和(或)大網(wǎng)膜，常因粘連而形成難復(fù)性疝。也有腹膜愈合而筋膜裂開(kāi)，腹膜膨出形成疝囊者。
切口疝無(wú)自愈可能，對(duì)全身狀況影響較大。如不及時(shí)治療，多數(shù)病人隨著病程的增長(zhǎng)而逐漸增大，切口周圍肌肉、腱膜、筋膜等組織則日趨薄弱，疝環(huán)增大，腹腔內(nèi)臟器愈來(lái)愈多地突出在腹腔外的疝囊中，逐漸發(fā)展為巨大的切口疝，使得真正的腹腔容積漸漸減少，疝囊成為容納部分腹腔臟器的“第二腹腔”或“腹外腹”。此種情況，如不充分準(zhǔn)備即行張力修補(bǔ)術(shù)，可能對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，特別是有心肺合并癥的老年病人。腹內(nèi)壓升高是切口疝發(fā)生的原因之一，切口疝出現(xiàn)后，腹內(nèi)壓降低。一旦張力修補(bǔ)后，腹內(nèi)壓升高甚至較原來(lái)更高，使膈肌上抬，導(dǎo)致通氣受限;同時(shí)，下腔靜脈受壓，回流受阻，甚至導(dǎo)致腹腔間隙綜合征和深靜脈血栓形成。
2.病理分類 臨床常見(jiàn)的切口疝主要有3種類型：普通切口疝、腹腔鏡術(shù)后戳孔疝和腹部暫時(shí)關(guān)閉術(shù)形成的切口疝。后者多發(fā)生于腹腔間隙綜合征的病例，如腸外瘺后切口裂開(kāi)的病人，由于不能及時(shí)二期縫合，皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所致。
3.程度分型：根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型：直徑>10cm;②中型：直徑5～10cm;③小型：直徑<5cm。
腹壁切口處有腫物突出的診斷
1.癥狀 腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀(圖1)。站立和用力時(shí)突出或明顯，平臥時(shí)縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時(shí)，可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適。部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。多數(shù)切口疝內(nèi)容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝，有時(shí)可有不完全性腸梗阻的表現(xiàn)。少數(shù)疝環(huán)小的病人，可發(fā)生嵌頓。
2.體檢 切口瘢痕處腫物，多數(shù)與切口相等，亦有切口疝形成小于切口區(qū)域者。疝內(nèi)容可達(dá)皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見(jiàn)到腸型或蠕動(dòng)波。囑病人平臥，將腫物復(fù)位，用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣可清楚地捫及疝環(huán)邊緣，了解缺損的大小和邊緣組織強(qiáng)度。
診斷
1.病史 切口疝病人均有近期腹部手術(shù)史，常有切口感染、裂開(kāi)等情況;或病人全身狀況較差;或有術(shù)前吸煙史和慢性疾病史等。
2.臨床特點(diǎn) 切口出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，體檢可捫及腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊界。
3.輔助檢查 可見(jiàn)疝內(nèi)容物影像。
腹壁切口處有腫物突出的鑒別診斷
腹壁切口處有腫物突出的鑒別診斷：
1、腹部“氣串樣”腫塊：腹部“氣串樣”腫塊是結(jié)腸癌的一個(gè)癥狀。結(jié)腸癌多見(jiàn)于中老年人，30～69歲占絕大多數(shù)男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見(jiàn)勱的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習(xí)慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻腸穿孔等。
2、腹部可觸及巨大柔軟腫物：巨膀胱-小結(jié)腸-腸蠕動(dòng)不良綜合征的患者出生時(shí)體重尚正常，以后進(jìn)行性腹脹，無(wú)胎糞，腹部可觸及巨大柔軟腫物，常易患泌尿系感染。
3、下腹部包塊：下腹部包塊是指下腹部有腫塊，觸摸有硬感，可能是良性也可能是惡性瘤，多為婦科疾病癥狀或腸道、腹膜疾病。
4、右下腹可觸及柔軟臘腸樣腫塊： 盲腸肉芽腫有盲腸阿米巴肉芽腫和回盲部血吸蟲病性肉芽腫。盲腸阿米巴肉芽腫是一種溶組織阿米巴原蟲E(Entamaeba Histolytica)所致的慢性結(jié)腸炎的并發(fā)癥。回盲部血吸蟲病性肉芽腫系腸道血吸蟲病的一種晚期病變,血吸蟲卵沉積部位除結(jié)腸外主要是回腸末段。臨床癥狀為為局限性腹痛和間歇性腹瀉，右下腹可觸及柔軟臘腸樣腫塊，此外，多伴有慢性低位小腸梗阻，常持續(xù)數(shù)月后，出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。
5、腹部中線處腫塊：腹部中線處腫塊是白線疝臨床特點(diǎn)。兩側(cè)腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成腹白線。腹腔內(nèi)臟經(jīng)腹白線脫出腹外稱為白線疝(hernia of white line)。
6、腹壁外側(cè)包塊 ，有固定壓痛：腹壁外側(cè)包塊 ，有固定壓痛是半月線疝的臨床主要體征。腹直肌鞘的前、后層在腹直肌外側(cè)緣處愈合，形成半月?tīng)?、凸向外?cè)的弧形腱性結(jié)構(gòu)，即半月線(圖1，2)。腹膜或腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹直肌外側(cè)緣半月線突出，稱為半月線疝(spigelian hernia)，也稱側(cè)腹壁疝。Spige(1617)首先描述了半月線的解剖學(xué)，故又有spigelian疝之稱。
1.癥狀 腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀(圖1)。站立和用力時(shí)突出或明顯，平臥時(shí)縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時(shí)，可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適。部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。多數(shù)切口疝內(nèi)容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝，有時(shí)可有不完全性腸梗阻的表現(xiàn)。少數(shù)疝環(huán)小的病人，可發(fā)生嵌頓。
2.體檢 切口瘢痕處腫物，多數(shù)與切口相等，亦有切口疝形成小于切口區(qū)域者。疝內(nèi)容可達(dá)皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見(jiàn)到腸型或蠕動(dòng)波。囑病人平臥，將腫物復(fù)位，用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣可清楚地捫及疝環(huán)邊緣，了解缺損的大小和邊緣組織強(qiáng)度。
診斷
1.病史 切口疝病人均有近期腹部手術(shù)史，常有切口感染、裂開(kāi)等情況;或病人全身狀況較差;或有術(shù)前吸煙史和慢性疾病史等。
2.臨床特點(diǎn) 切口出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，體檢可捫及腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊界。
3.輔助檢查 可見(jiàn)疝內(nèi)容物影像。
腹壁切口處有腫物突出的治療和預(yù)防方法
1.精心設(shè)計(jì)切口 為避免切口疝的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)治療目的，精心設(shè)計(jì)切口，盡量少用經(jīng)腹直肌和腹直肌旁切口，代之以橫形切口，正中切口和旁正中切口。
2.改善愈合能力 加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素C、K等，改善病人一般狀況，提高愈合能力。
3.積極治療合并癥或并發(fā)癥 對(duì)糖尿病、凝血機(jī)制障礙、呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。擇期手術(shù)須待上述情況得到糾正或控制，再實(shí)施手術(shù)。
4.積極處理引起腹壓增高的因素 術(shù)前要積極治療肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹水、便秘或排尿困難等使腹內(nèi)壓力增高的疾病，預(yù)防并處理手術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、呃逆、咳嗽、打噴嚏等引起腹內(nèi)壓力增高的因素，同時(shí)使用腹帶。
5.防止切口感染 手術(shù)前積極治療病人皮膚、鼻咽部、胃腸道的感染灶。術(shù)區(qū)剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創(chuàng)口，應(yīng)采用剪毛或脫毛的方法代替剃毛，并盡可能縮短備皮至手術(shù)的時(shí)間。
6.手術(shù)中嚴(yán)格外科手術(shù)原則
(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，正確處治化膿性病灶和腹腔臟器絞窄壞死等病灶，防止污染切口。
(2)避免電刀功率過(guò)大致使切口脂肪液化而影響切口愈合。
(3)切忌動(dòng)作粗暴，防止組織損傷過(guò)多，影響切口愈合。
(5)正確對(duì)合組織層次，防止形成無(wú)效腔;縫線不宜過(guò)細(xì)，縫合勿過(guò)疏或過(guò)密，結(jié)扎切忌過(guò)松;縫合筋膜時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)不宜距切緣太近;此外，連續(xù)縫合對(duì)局部組織有絞窄作用，且一處斷裂即導(dǎo)致全線變松，故盡量選擇間斷縫合。
(6)估計(jì)切口可能發(fā)生感染者，需作二期縫合。
(7)避免切口留置引流物，需要留置引流時(shí)，應(yīng)行戳口穿出。
(8)手術(shù)應(yīng)在良好的麻醉狀態(tài)下實(shí)施，腹膜縫合時(shí)切忌強(qiáng)行拉攏，以免致腹膜撕裂太甚。
(9)必要時(shí)采用減張縫合。
7.合理應(yīng)用抗生素。
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