皮質(zhì)下癡呆

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一般來說，多發(fā)性腦梗死性癡呆、丘腦性癡呆以及Binswanger病病變多在皮質(zhì)下神經(jīng)核團(tuán)與白質(zhì)，其癥狀多屬于皮質(zhì)下癡呆范圍。大面積腦梗死性癡呆與分水嶺區(qū)梗死性癡呆既涉及皮質(zhì)，也涉及皮質(zhì)下，其臨床癥狀與體征為皮質(zhì)與皮質(zhì)下混合性癡呆。

皮質(zhì)下癡呆的原因

(一)發(fā)病原因

目前認(rèn)為導(dǎo)致血管性癡呆的病理生理因素主要有以下5種：

1.腦動脈閉塞導(dǎo)致多發(fā)性梗死和腦組織容積減少頸內(nèi)動脈或大腦中動脈起始部反復(fù)多次的發(fā)生動脈粥樣硬化性狹窄及閉塞，使大腦半球出現(xiàn)多發(fā)性的較大的梗死病灶，或出現(xiàn)額葉和顳葉的分水嶺梗死，使腦組織容積明顯減少，一般認(rèn)為當(dāng)梗死病灶的體積超過80～100ml時(shí)，可因嚴(yán)重的神經(jīng)元缺失和腦萎縮出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)。

2.缺血和缺氧性低灌注大腦皮質(zhì)中參與認(rèn)知功能的重要部位以及對缺血和缺氧較敏感的腦組織由于高血壓和小動脈硬化所致的小血管病變，長期處于缺血性低灌注狀態(tài)，使該部位的神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。臨床常見的血管性癡呆患者可在反復(fù)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作之后，出現(xiàn)近記憶力減退、情緒或性格改變。國外學(xué)者通過對心血管疾病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有多次心力衰竭病史或心律失常病史的患者中，癡呆發(fā)生的比例明顯高于同年齡組的對照者。

3.皮質(zhì)下白質(zhì)病變白質(zhì)內(nèi)的小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變性，管壁纖維性增生及變厚，白質(zhì)發(fā)生廣泛彌漫的脫髓鞘改變，使皮質(zhì)和皮質(zhì)下的聯(lián)系受到影響，出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，最常見的類型為Binswanger病，其次還可見于伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病(CADASIL)。

4.出血性病變包括腦組織外出血的硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及大腦半球內(nèi)出血性血腫，對腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生直接破壞和間接壓迫，并阻塞了腦脊液循環(huán)通路，臨床逐漸出現(xiàn)不同程度的癡呆表現(xiàn)。

5.各種類型的炎癥性腦血管病包括非特異性血管炎，以及結(jié)核、梅毒、真菌、寄生蟲等均可成為腦血管性癡呆的病因。此外，血液病、一氧化碳中毒，以及中樞神經(jīng)脫鞘病等偶爾也可引發(fā)腦缺血或腦梗死，進(jìn)而出現(xiàn)癡呆癥狀。Wallin等曾提出過一種以神經(jīng)遞質(zhì)缺損為主的非多梗死的腦血性癡呆，值得注意。

(二)發(fā)病機(jī)制

腦血管性癡呆的病變分布有以下特點(diǎn)：①病變多發(fā)，梗死灶總體積要達(dá)到一定程度;②大塊單個(gè)病灶多見于左側(cè);③病灶分布多見于額、顳葉及丘腦;④腦室旁白質(zhì)也常受損。從機(jī)能定位看，這些區(qū)域的損害與臨床出現(xiàn)的智能障礙密切相關(guān)。

大腦皮質(zhì)的功能極為復(fù)雜，通過密集的細(xì)胞突觸聯(lián)系，對各種信息進(jìn)行分析，綜合，隨時(shí)作出相應(yīng)的反應(yīng)。一旦腦組織受損，特別是雙側(cè)皮質(zhì)受損，勢必影響這種精細(xì)的高級神經(jīng)功能，出現(xiàn)各種智能障礙。但腦皮質(zhì)的代償性很強(qiáng)，只有損害到達(dá)一定程度，才失去代償能力，出現(xiàn)臨床癥狀。

左側(cè)大腦半球在右利手的人群為優(yōu)勢半球，對語言、抽象思維等高級神經(jīng)活動起主導(dǎo)作用，一旦出現(xiàn)大塊病變，不難理解將顯示智能的衰退，形成癡呆。

大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下、各區(qū)均有特異的神經(jīng)功能。與精神活動有緊密聯(lián)系的如額葉、顳葉、丘腦等，常與智能密切有關(guān)。額葉皮質(zhì)可通過3條環(huán)路與皮質(zhì)下聯(lián)系：①前額葉背外側(cè)與其皮質(zhì)下到尾狀核、蒼白球、丘腦。其病變可出現(xiàn)口語與設(shè)計(jì)流暢性減慢，學(xué)習(xí)與記憶功能減退，運(yùn)動程序失常。②額葉眶面到尾狀核其病變可出現(xiàn)性格改變，躁狂、易激惹沖動。③前額葉內(nèi)側(cè)至扣帶回、紋狀體腹側(cè)。其病變表現(xiàn)為緘默、無欲狀，睜眼但不能自發(fā)說話，回答問題常是單音節(jié)，尿失禁?？傊~葉，特別是前額葉及眶面的病變，可出現(xiàn)躁狂、緘默、語言及動作失流暢，缺乏原動力，注意力不集中，記憶力障礙，構(gòu)成癡呆綜合征。

顳葉特別是海馬，參與記憶環(huán)路(海馬-穹隆-乳頭體-丘腦前核-扣帶回)，雙側(cè)海馬或優(yōu)勢半球海馬病變時(shí)，可出現(xiàn)明顯記憶障礙，特別是近記憶力明顯減退，丟三落四，漫不經(jīng)心。顳葉病變還可出現(xiàn)各種知覺障礙，幻嗅、幻味、視物變形，或變大變小，夢幻感，似曾相識或“陌生感”，也可出現(xiàn)精神運(yùn)動性興奮、自傷、傷人、無意識的咀嚼、運(yùn)動、摸索等自動癥。以上癥狀多為間斷性發(fā)作，也可持續(xù)出現(xiàn)。

丘腦大體可分為3組核團(tuán)：①前核，主要與嗅覺通路有關(guān)。來自海馬的纖維經(jīng)過穹隆到丘腦下部的乳頭體，再由乳頭丘腦束到丘腦前核，再到扣帶回。此環(huán)路系著名的Papez環(huán)路與記憶有關(guān)。②外側(cè)核，再分為背腹兩部，腹前核接受蒼白球來的纖維，為錐體外系傳出的中繼站，腹后外側(cè)核及腹后內(nèi)側(cè)核接受脊髓丘腦束、內(nèi)側(cè)丘系及三叉丘系的纖維，再發(fā)出纖維到中央后回皮質(zhì)感覺區(qū)。③內(nèi)側(cè)核，又分為背內(nèi)側(cè)核及中央核，接受其他丘腦核來的纖維，再發(fā)出纖維與額葉聯(lián)系。雙側(cè)背內(nèi)側(cè)核的病變可出現(xiàn)明顯的精神癥狀，如記憶力減低，淡漠、性格改變、嗜睡。丘腦病變顯示的遺忘，不僅有回憶(recall)障礙，而且有識認(rèn)(recognition abiliy)障礙。丘腦性癡呆常見的病變就是丘腦內(nèi)側(cè)核的局灶性腔隙性梗死。多為雙側(cè)病變，偶爾是左側(cè)單一病變。

白質(zhì)病變(在CT上顯示為低密度，在MRI上顯示為高信號)，特別是腦室旁白質(zhì)的病變常與智能相關(guān)。側(cè)腦室前角旁的白質(zhì)大抵由來自額葉的投射纖維組成，其病變主要是額葉病變的延伸，臨床出現(xiàn)智能障礙。側(cè)腦室后角旁的白質(zhì)病變，常顯示有視空間覺(visuo-construction)、注意力、指動速度(finger-motor-speed)障礙，以及對觸覺分辨的潛伏期延長。

皮質(zhì)下癡呆的診斷

1.臨床癥狀臨床癥狀可分為2類，一類是構(gòu)成癡呆的精神癥狀，另一類是血管病繼發(fā)的腦損害神經(jīng)癥狀。

在構(gòu)成癡呆的精神癥狀中，記憶力衰退是早期的核心癥狀，包括近記憶、遠(yuǎn)記憶以及即刻識記，但最早出現(xiàn)的是近記憶力的缺損，遠(yuǎn)記憶力障礙多在后期出現(xiàn)。隨著記憶力減退，逐漸出現(xiàn)注意力不集中，計(jì)算力、定向力、理解力均有不同程度減退。有作者觀察到最常見的是時(shí)間定向力、計(jì)算力、近記憶力、自發(fā)書寫及抄寫能力降低。真正的精神癥狀相對較少。記憶力與智能的檢測目前多采用量表的形式，如記憶商(MQ)、長谷川智力量表(HDS)、簡易智能量表(MMSE)等。若患者因病情難以完成測試時(shí)，可對其親屬或同事采取社會調(diào)查問卷形式，如克萊頓皇家行為量表(CRBRS)，間接了解患者的智能情況。在評價(jià)這些量表的結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分考慮受試者的病情、年齡、文化程度、心理狀態(tài)，以及測試時(shí)的環(huán)境、測試者的技術(shù)熟練程度等。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，量表數(shù)值低下并不一定是癡呆，必須綜合考慮，必要時(shí)宜重復(fù)檢測。

由于血管病變引起的腦損害，根據(jù)部位不同可出現(xiàn)各種相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀。一般來說，位于左大腦半球皮質(zhì)(優(yōu)勢半球)的病變，可能有失語、失用、失讀、失書、失算等癥狀;位于右大腦半球的皮質(zhì)病變，可能有視空間覺障礙;位于皮質(zhì)下神經(jīng)核團(tuán)及其傳導(dǎo)束的病變，可能出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動、感覺及錐體外系障礙，也可出現(xiàn)強(qiáng)哭、強(qiáng)笑假性延髓性麻痹的癥狀，有時(shí)還可出現(xiàn)幻覺、自言自語、木僵、緘默、淡漠等精神癥狀。

以上癥狀與體征在多發(fā)性腦梗死癡呆病人常呈階梯式發(fā)展，發(fā)病可以突然，也可隱匿，每一次發(fā)作后，可留下一些神經(jīng)精神癥狀，一次又一次疊加，直到智能全面衰退，成為癡呆。大面積腦梗死性癡呆多急性發(fā)病，病情嚴(yán)重，僥幸存活者大都會遺留嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀與體征，如癱瘓、臥床不起、失語、喪失生活能力，表現(xiàn)的癡呆多較嚴(yán)重。

皮質(zhì)下動脈硬化性腦病發(fā)病多較隱匿，肢體運(yùn)動障礙也比較輕微，病情可長期相對穩(wěn)定，但也可在1次卒中后病情迅速加重，智能明顯降低并且進(jìn)行性惡化。

丘腦性癡呆以精神癥狀為主，如遺忘、情緒異常、嗜睡，由于伴發(fā)腦干病變，可出現(xiàn)眼球垂直注視困難及其他中腦、腦橋癥狀。一般來說，運(yùn)動癥狀不明顯，也不持久。

分水嶺區(qū)梗死性癡呆臨床罕見，主要依靠影像學(xué)診斷，CT或MRI于腦動脈相鄰處出現(xiàn)異常影像。臨床多出現(xiàn)在各種原因繼發(fā)的腦血管低灌流后，如長期休克，低血壓未糾正，心功能不全，不適當(dāng)使用降壓藥。臨床癥狀可輕可重，依損及的腦區(qū)而不同，雙側(cè)病變多較嚴(yán)重，少數(shù)顯示為癡呆。

一般來說，多發(fā)性腦梗死性癡呆、丘腦性癡呆以及Binswanger病病變多在皮質(zhì)下神經(jīng)核團(tuán)與白質(zhì)，其癥狀多屬于皮質(zhì)下癡呆范圍。大面積腦梗死性癡呆與分水嶺區(qū)梗死性癡呆既涉及皮質(zhì)，也涉及皮質(zhì)下，其臨床癥狀與體征為皮質(zhì)與皮質(zhì)下混合性癡呆。

2.臨床類型腦血管性癡呆大致可分為5種臨床類型，即多梗死性癡呆、大面積腦梗死性癡呆、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、丘腦性癡呆，以及分水嶺區(qū)梗死性癡呆。

(1)多梗死性癡呆：多梗死性癡呆為最常見的類型，是由于多數(shù)腦梗死所致的癡呆，臨床常有高血壓、動脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的嚴(yán)重的智力衰退。

(2)大面積腦梗死性癡呆：常由于腦動脈的主干(如大腦中動脈、基底動脈等)閉塞，引起大面積腦梗死，嚴(yán)重腦水腫，甚至出現(xiàn)腦疝。大部分病人可能死于急性期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。

(3)皮質(zhì)下動脈硬化性腦?。涸缭?894年，Otto Binswanger在研究麻痹性癡呆的過程中，提到有一部分癡呆病人有嚴(yán)重的腦動脈硬化，皮質(zhì)下白質(zhì)萎縮，作者稱為慢性進(jìn)行性皮質(zhì)下腦炎(chronic progresstive subcortical encephalitis);1962年，Olszewski改稱為皮質(zhì)下動脈硬化性腦病(subcortical ateriosclerotic encephalopathy)，現(xiàn)通稱為Binswanger病。此病由于生前很難診斷，長期以來未引起臨床注意，現(xiàn)診斷手段不斷改進(jìn)，特別是影像學(xué)的進(jìn)展，已有可能通過CT或MRI得出Binswanger病的正確診斷。盡管目前尚有作者對此型癡呆是否為一獨(dú)立類型置疑，但此型癡呆無論就其臨床或其病理均有其特點(diǎn)，應(yīng)歸于腦血管性癡呆的類型之一。

(4)丘腦性癡呆(Thalamic dementia)：丘腦性癡呆指由于雙側(cè)丘腦(偶爾一側(cè)丘腦)局灶性梗死或病變引起的癡呆，臨床較為罕見。丘腦性癡呆系指單純丘腦局灶性病變引起的癡呆，不包括多發(fā)性腦梗死中存在的丘腦病變。

(5)分水嶺區(qū)梗死性癡呆(Watershed infarct dementia)：分水嶺梗死性癡呆又稱邊緣帶梗死性癡呆(Borderzone infarct dementia)，系指由于大腦前、中、后動脈分布區(qū)交界處的長期低灌流，導(dǎo)致嚴(yán)重缺血甚至梗死，致腦功能障礙。臨床可出現(xiàn)癡呆，生前可通過影像學(xué)診斷，較少見。

目前，尚缺乏對腦血管性癡呆公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ICD-10公布的精神與行為障礙分類，其中F01血管性癡呆的診斷要點(diǎn)如下：診斷的前提是存在癡呆，認(rèn)知功能的損害往往不平均，可能有記憶喪失、智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可保持較好。突然起病或呈階段性退化，以及局灶性神經(jīng)系體征與癥狀使診斷成立的可能性加大。對于某些病例只有通過CT或最終實(shí)施神經(jīng)病理學(xué)檢查才能確診。有關(guān)特征為高血壓，頸動脈雜音，伴短暫抑郁心境的情緒不穩(wěn)，哭泣或爆發(fā)性大笑，短暫意識混濁或譫妄發(fā)作，常因進(jìn)一步梗死而加劇，人格相對保持完整，但部分病人可出現(xiàn)明顯的人格改變，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特點(diǎn)更突出，如自我中心，偏執(zhí)態(tài)度或易激惹。

美國精神病學(xué)會曾在1979年對多發(fā)性腦梗死性癡呆提出了如下的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.癡呆。

2.癥狀呈階梯式進(jìn)行性過程，早期呈斑片狀缺損。

3.局灶性神經(jīng)癥狀和綜合征(深反射亢進(jìn)，伸性高反射，假性延髓性麻痹，步態(tài)異常，肢體末端無力等)。

4.從病史、體檢或實(shí)驗(yàn)室檢查中可找到明顯與本病有關(guān)的腦血管病證據(jù)。

最近(1992)，美國加州Alzheimer病診斷與治療中心對缺血性血管性癡呆也提出一個(gè)與Alzheimer病對應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)所見，以及必要時(shí)結(jié)合病理，得出不同的診斷結(jié)論，包括“肯定”、“可能(Probable)”、“疑似(Possible)”，以及“混合型”。特別提出所謂混合型癡呆，可能是由于Probable IVD及Possible Alzheimer’s或definite IVD及甲狀腺功能低下。

目前，國內(nèi)對腦血管性癡呆診斷尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷大概包括3點(diǎn)：①必須肯定為癡呆;②必須有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病，并有影像學(xué)證實(shí);③除外其他癡呆的病因，在與Alzheimer病鑒別時(shí)采用Hachinski的缺血評分表。

由于對腦血管性癡呆診斷尚無一致意見，加上CT檢查的普及，有作者認(rèn)為診斷過寬，不能僅依靠多發(fā)性腦梗死或腦室旁白質(zhì)病變來診斷腦血管性癡呆或Binswanger病。也有作者認(rèn)為腦血管性癡呆不一定非有梗死，慢性進(jìn)行性缺血性腦血管病也可能有癡呆，因之認(rèn)為診斷不足。到底是診斷過寬?還是過嚴(yán)?可能是不同作者缺乏對腦血管性癡呆的共識，由此可見，急需一個(gè)認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于腦血管性癡呆的診斷應(yīng)該有嚴(yán)格的鑒別診斷，鑒別診斷包括2個(gè)面，一是鑒別是否確有癡呆，二是鑒別與其他類型癡呆的區(qū)別。

皮質(zhì)下癡呆的鑒別診斷

1.老年性癡呆老年性癡呆和血管性癡呆都是老年人發(fā)生癡呆最常見的原因，兩者可以單獨(dú)發(fā)生，也可并存或先后發(fā)生。腦血管疾病亦?？墒估夏晷园V呆加重。因此兩者存活期的鑒別診斷較困難，最后確診需病理檢查。采用Hachinski缺血量表對老年性癡呆和血管性癡呆進(jìn)行鑒別在臨床上較簡單，且具有一定的準(zhǔn)確性。即對每一臨床特征給1分或2分，積7分以上者符合血管性癡呆，而4分以下者則為血管性癡呆(表1)。

Hachinski鑒別積分表：有Hachinski缺血量表的主要內(nèi)容，加上了CT掃描，凡總分低于2分者可考慮老年性癡呆，3～4分可擬診血管性癡呆，4分以上可確診血管性癡呆(表2)。

此外，采用Rortra-Sanchey改良記分法，對老年性癡呆、血管性癡呆和兩者兼有的混合性癡呆具有一定的鑒別意義。即6分以上為血管性癡呆，3分以下為老年性癡呆，兩者之間為混合性癡呆(表3)。

2.Pick病為老年性癡呆的少見類型，占尸解腦標(biāo)本的1%～7%，一般在65歲以前發(fā)病，逐漸出現(xiàn)自制力喪失、不修邊幅、情感淡漠、閑逛行為和食欲亢進(jìn)的人格改變，有重復(fù)和刻板語言，以往熟練的技巧退化，但記憶力和計(jì)算力損害的程度較輕，癥狀出現(xiàn)的相對較晚。神經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱CT或MRI可見特征性的額顳葉萎縮，SPECT檢查發(fā)現(xiàn)額顳區(qū)的腦血流量明顯減少。神經(jīng)病理檢查可在額顳葉皮質(zhì)發(fā)現(xiàn)腫大淡染的細(xì)胞——Pick細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)含有嗜銀的包涵體——Pick小體，電子顯微鏡下觀察其內(nèi)是微絲和微管的聚集。

3.Parkinson病為60歲以上老年人好發(fā)的錐體外系疾病，臨床表現(xiàn)以震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動減少為特征，30%的患者在病程中可合并嚴(yán)重程度的癡呆，表現(xiàn)為波動性的認(rèn)知功能障礙和發(fā)作性視幻覺，部分患者可以出現(xiàn)偏側(cè)肢體運(yùn)動障礙為主的癥狀和體征，神經(jīng)影像學(xué)檢查無特征性改變。但一些患者可同時(shí)合并有腦血管病。

4.Creutzfeldt-Jacob病為朊病毒(Prion)慢性感染所致的亞急性海綿狀腦病，臨床早期表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的癡呆和言語障礙，合并有精神、行為異常，手足徐動和肌陣攣，晚期出現(xiàn)吞咽困難、四肢癱瘓和意識障礙，平均病程6～12個(gè)月。80%的患者在疾病晚期出現(xiàn)EEG的特征性改變，慢波背景上周期性發(fā)放的高波幅棘-慢綜合波，間隔為0.5～2s。頭顱CT或MRI檢查除輕度腦萎縮外，無特征性改變。生前確定診斷亦需要腦活檢和神經(jīng)病理檢查。

其腦脊液分泌或回吸收平衡障礙，以及循環(huán)通路受阻所致的一組臨床癥狀，表現(xiàn)為緩慢起病，進(jìn)行性加重的步態(tài)異常、尿失禁和癡呆三聯(lián)癥，發(fā)病前可有顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎病史。腰穿檢查CSF壓力正常，常規(guī)及生化檢查結(jié)果正常;頭顱CT檢查可見雙側(cè)側(cè)腦室對稱性擴(kuò)大，第二、四腦室及中腦導(dǎo)水管均明顯擴(kuò)張。