病理學/腸腫瘤
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（一）大腸息肉
突出于粘膜面、呈球形或卵圓形根部有蒂的腫塊稱為息肉（polyp）。大腸息肉是常見的一類良性腫物，其中有的屬于粘膜的增生性改變（如增生性息肉），有的屬于腺瘤（如腺瘤性息肉，乳頭狀息肉）。后一類與大腸癌的關系密切，有重要意義。
1． 腺瘤性息肉（adenomatous polyp） 此種息肉從組織學結(jié)構(gòu)實系腺瘤，故又稱息肉狀腺瘤（polypoid adenoma），較為常見。其中大約有75％發(fā)生在直腸及乙狀結(jié)腸。多為單個，少數(shù)為多發(fā)。息肉直徑一般在2cm以內(nèi)，大多有蒂，狀如草莓，色紅，易出 血。廣基無蒂者體積較大。組織學上可見由增生的腸粘膜腺體組成。上皮細胞一般分化良好，偶見細胞有異型性。但增生的腺上皮細胞并不侵入粘膜肌層。此型發(fā)生 癌變者并不多見。
2．乳頭狀腺瘤（papillary adenoma） 亦稱絨毛狀腺瘤（villous adenoma），少見，常單發(fā)，表面呈乳頭狀或絨毛狀?；撞繉?，無蒂或有極短的蒂。體積一般比腺瘤樣息肉大。乳頭狀或絨毛狀突起的表面由一層或多層柱 狀上皮被覆，可有不同程度的異型性。此型腺瘤的癌變率高于腺瘤樣息肉。
有些腺瘤中，可見乳頭狀腺瘤與腺瘤樣息肉的結(jié)構(gòu)并存，稱之為混合型腺瘤。此型的生物學行為與乳頭狀腺瘤近似。
3． 結(jié)胞多發(fā)性息肉病（polyposis coli） 呈家族性發(fā)生，故又稱家族性息肉病（familial polyposis），為一種顯性遺傳病。常好發(fā)于青年。肉眼可見在大腸粘膜上有許多散在的約黃豆粒大的小息肉群生（圖10-27）。息肉一般無蒂，數(shù)目 可多達數(shù)十或更多。鏡下結(jié)構(gòu)與腺瘤樣息肉相同。臨床癥狀均為腹痛、腹瀉及便血。家族性息肉病易于癌變，據(jù)報導常在出現(xiàn)息肉癥狀大約15年后發(fā)生大腸癌。
圖10-27 結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉
腸粘膜面見多數(shù)綠豆至黃豆粒大的小息肉
上述三種息肉均為腺瘤性質(zhì)，此外還有一些非瘤性息肉，主要者如下。
增生性息肉（hyperplastic polyp）：較為常見，體積較小，屬粘膜增生性改變。增生的腺體規(guī)整，有旺盛的粘液分泌但無瘤樣改變，可自行消失。
炎 性息肉（inflammatory polyp）；較為少見，一般?？梢宰孕邢В话l(fā)生癌變。屬于此類者如幼年性息肉（juvenile polyp），多見于兒童。息肉為單發(fā)性平滑圓形結(jié)節(jié)，組織學結(jié)構(gòu)為腸粘膜上皮增生，有豐富的血管纖維間質(zhì)及炎性細胞浸潤。此類息肉也常見于血吸蟲病患 者。
Peutz-Jeghers綜合征：為一種顯性遺傳疾病。在口唇及口頰粘膜等處有黑色素沉著，同時在腸發(fā)生多發(fā)性息肉。息肉具有錯構(gòu)瘤性質(zhì)。發(fā)展成腸癌者甚為罕見。臨床上主要有便血，有時有腸套疊癥狀。
（二）類癌
消化道類癌（carcinoid）可發(fā)生在闌尾、小腸、直腸、胃、十二指腸等處。其中發(fā)生在闌尾者最為多見，其次為小腸。由于癌細胞含有神經(jīng)分泌顆粒，其中有氨基酸脫羧酶，可消耗胺前體物質(zhì)，故屬于APUD系統(tǒng)，本腫瘤亦為APUDoma之一種。
【病變】
本 瘤多發(fā)生自腸粘膜腺體的Kultschitsky細胞。這種細胞起源于神經(jīng)外胚層，呈嗜鉻性（經(jīng)重鉻酸鉀處理染成明顯黃色）。它還有強烈的嗜銀性和（或） 親銀性。用硝酸銀液染色可見胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黑色銀反應顆粒。所以，本腫瘤又稱為嗜銀瘤。肉眼上，瘤體不大，直徑很少超過2cm，色淡黃，切面呈均質(zhì)狀。在小 腸常為多發(fā)性，有時環(huán)繞闌尾及腸壁。
鏡下見瘤細胞較小，形態(tài)一致，為圓形或多角形，核小而規(guī)則。胞漿輕度嗜堿性，有嗜銀顆粒，顆粒內(nèi)含5- 羥色胺。瘤細胞形成實體狀或索狀胞巢，有時可見其中有假菊形團樣結(jié)構(gòu)（圖10-28）。電鏡觀察可見瘤細胞漿內(nèi)有直徑100～300nm的球形分泌顆粒， 顆粒中有有一電子致密核心，顆粒周邊有高電子密度的界膜。瘤常限于粘膜及粘膜下層，少數(shù)可達漿膜層。發(fā)生在闌尾的類癌一般惡性度較低，轉(zhuǎn)移率為3％。但發(fā) 生在其他腸段及其他部位的類癌，則有約2/3為惡性者，并常轉(zhuǎn)移到肝。
圖10-28 結(jié)腸類癌
根 據(jù)類癌細胞胞漿顆粒的銀染色反應可將本瘤分為嗜銀性（argyrophil）及親銀性（argentaffine）二種。后者亦稱為銀還原性，此時以氨銀 液處理腫瘤細胞，胞漿內(nèi)可見有銀顆粒沉著。嗜銀性者還需在氨銀液內(nèi)加還原劑作用后在瘤細胞漿內(nèi)出現(xiàn)銀顆粒。親銀性陽性的瘤細胞，嗜銀性亦為陽性。 Williams及Sandler等根據(jù)銀染色反應及類癌發(fā)生部位將其分為：
前腸型：發(fā)生在胃、十二指腸、胰腺、及支氣管、嗜銀反應+，親銀反應-。
中腸型：發(fā)生在小腸，橫結(jié)腸及升結(jié)腸，親銀反應+。
后腸型：發(fā)生在降結(jié)腸及直腸，親銀反應-，嗜銀反應±。
類 癌綜合征多見于類癌肝轉(zhuǎn)移患者。出現(xiàn)顏面潮紅，腹瀉，哮喘發(fā)作，四肢抽搐，厥冷，休克狀態(tài)以及心瓣膜功能障礙。產(chǎn)生上述綜合征的主要原因是類癌細胞分泌多 量5-羥色胺、組胺、緩激肽等生物活性物質(zhì)作用于血管壁、胃腸、支氣管平滑肌及心瓣膜所致?；颊吣蛑锌蓹z出5-羥色胺降解產(chǎn)物5-羥吲哚醋酸。
亦稱vater壺腹癌。壺腹部的粘膜上皮包括該處的總膽管、胰管和十二指腸粘膜及粘膜下的腺體等上皮。上述各處均可成為癌的來源，故確切地應稱之為壺腹部周圍癌。本癌在形態(tài)結(jié)構(gòu)上可為腺癌、乳頭狀腺癌及少見的單純癌、粘液癌等?；颊叱Ｒ蚰[瘤阻塞總膽管而出現(xiàn)黃疸。
（四）大腸癌
大 腸癌（carcinoma of large intestine）在我國的發(fā)病率與國外發(fā)達國家相比還處于較低水平。但近年由于飲食結(jié)構(gòu)變化，本癌的發(fā)病有增加趨勢，在消化道的癌中僅次于胃癌。此癌 如能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，其術(shù)后5年存活率可達90％，可見早期發(fā)現(xiàn)的重要性?；颊叨酁槔夏耆?，但中青年人發(fā)生率在逐漸上升?；颊叱Ｓ?a href="/w/%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="貧血">貧血、消瘦，大便次 數(shù)增多、變形，并有粘液血便。有時出現(xiàn)腹部腫塊與腸梗阻癥狀。梗阻常見于降結(jié)腸癌及直腸癌，盲腸及升結(jié)腸癌往往不發(fā)生梗阻癥狀。這可能與發(fā)生在大腸左、右 側(cè)的癌的病理形態(tài)不同有關。
【病變】
發(fā)生部位：大腸癌的好發(fā)部位以直腸為最多，其次為乙狀結(jié)腸，兩者可占全部病例的2/3以上。其次是盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。據(jù)調(diào)查大腸癌在近肛側(cè)的大腸遠端之所以增多可能與臨床就用直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查有關。少數(shù)病例為多中心性生長，此常由多發(fā)性息肉癌變而來。
肉眼觀：一般可分為4型。
1．隆起型 腫瘤向腸腔內(nèi)突出，又可分為隆起息肉型（圖10-29）及盤狀型兩個亞型。鏡下多為分化成熟的腺癌（圖10-30）。
圖10-29 直腸癌（隆起息肉型）
圖10-30 直腸腺癌
癌細胞分化較好，癌巢大多呈腺樣結(jié)構(gòu)（Ⅱ73-3057）
2． 潰瘍型腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。根據(jù)潰瘍外形及生長情況又可分為局限潰瘍型及浸潤潰瘍型2個亞型。局限潰瘍型腫瘤外觀似火山口狀，中央壞死，有不規(guī)則 形深潰瘍形成。潰瘍邊緣呈圍堤狀隆起于粘膜面，邊界多尚清楚。浸潤潰瘍型潰瘍底大，向腸壁深部浸潤生長，與周圍正常組織分界不清。潰瘍邊緣為斜坡狀隆起的 腸粘膜。
3．浸潤型腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，表面常無明顯潰瘍。有時腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。
4．膠樣型腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細胞癌。此型較少見，主要發(fā)生于直腸，多見于青年人，預后較差。
大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側(cè)大腸有明顯的不同。左側(cè)多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側(cè)多為隆起息肉型，沿盲腸及升結(jié)腸的一側(cè)壁生長、蔓延。一般無梗阻癥狀。
【組織學類型】
1．乳頭狀腺癌癌細胞為柱狀上皮，排列成細乳頭狀，乳頭內(nèi)間質(zhì)很少。多為高分化型。
2．管狀腺癌癌細胞排列成腺管狀。根據(jù)其分化程度可分為：高分化、中等分化及低分化三級。
3．粘液腺癌常有二種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。此類粘液腺癌常伴有高分化腺癌或乳頭狀腺癌。
4．印戒細胞癌腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。有時可伴有少量細胞外粘液。
5．未分化癌癌細胞常較小，形態(tài)較一致，細胞彌漫成片或成團。無腺上皮分化，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。
6．腺鱗癌 腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結(jié)構(gòu)。
7．鱗狀細胞癌多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。
大 腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。此種抗原稱為癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）?，F(xiàn)知CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌中（胃、小腸、大腸、肝、胰等處的癌），也存在于正常胚胎的消化管組織中。在正 常人血清中也可有微量存在。因此，血清中檢出CEA并不能作為確診大腸癌的根據(jù)。但測定CEA有助于觀察患者癌腫的消長，例如切除腫瘤后CEA水平下降， 以后CEA再度上升則提示癌瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。
【分期】
Dukes 曾根據(jù)大腸癌病變在腸壁的擴散范圍以及是否轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)將大腸癌分為三期（圖10-31）。
（圖缺）
圖10-31 Dukes腸癌分期示意圖
A癌生長限于腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
B癌直接擴延至腸周組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
C?局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。
B期：癌組織已超過肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。
C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
A期經(jīng)手術(shù)可以治愈。B期術(shù)后5年存活率為70％，C期降至30％。上述Dukes分類的缺陷是未反映早期大腸癌及有遠隔器官轉(zhuǎn)移的晚期大腸癌。故近年又有將A期進一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠隔器官的癌轉(zhuǎn)移。
【擴散蔓延】
1．局部擴散分化成熟的大腸癌生長緩慢，腸壁的環(huán)肌及縱肌又可限制其擴散。故在癌組織侵入肌層前，極少有淋巴結(jié)及靜脈的受累。當癌已浸潤到漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。
2．淋巴道轉(zhuǎn)移早期腫瘤可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴散，由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。結(jié)腸淋巴結(jié)可分為結(jié)腸上、旁、中間和終末淋巴結(jié)4組，結(jié)腸癌時均可有轉(zhuǎn)移。直腸癌首先轉(zhuǎn)移到直腸旁淋巴結(jié)，以后再擴散，侵入盆腔和肛周組織。
3．血道轉(zhuǎn)移晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。肝轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移癌的部位與原發(fā)部位有關。一般右側(cè)結(jié)胞癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)結(jié)腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。
【病因】
關 于大腸癌的病因，在環(huán)境及遺傳二種因素值得注意。在遺傳因素上，曾有大腸癌家族性高發(fā)的報告。另外，在遺傳性多發(fā)性大腸息肉病的患者鑒定出一種單基因突變 體，據(jù)稱后者與息肉的癌變有關。近年研究報道，位于第17染色體的稱為p53的基因及位于第2染色體末端的新基因MSH2均為抗癌基因 （antioncogene），在大腸癌時這種抗癌基因發(fā)生點突變而失活。結(jié)果失去了對細胞增殖的正?？刂?，從而發(fā)生癌變。在結(jié)腸息肉無癌變時則不見 p53基因的失活（Bodmer & Vogelstein）。關于環(huán)境因素，現(xiàn)認為多與飲食有關。高營養(yǎng)低纖維質(zhì)而少消化殘渣的飲食與本病的發(fā)生有關。這類食物不利于有規(guī)律的排便，因此延長 了腸粘膜與這類食物中可能含有的致癌物質(zhì)的接觸時間。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高脂肪飲食的人群有較高的大腸癌發(fā)病率。其糞便內(nèi)膽汁酸、中性類固醇物質(zhì)的含量以 及厭氧菌菌叢比例都比低脂肪飲食的人群為高。腸道內(nèi)的厭氧菌靠其含有的β-葡萄糖醛酸酶、7α-脫羥酶及膽固醇脫氫酶等把腸道內(nèi)的膽汁酸、中性類固醇物質(zhì) 轉(zhuǎn)化為促癌物質(zhì)和（或）致癌物質(zhì)，如形成多環(huán)芳香化合物等。β-葡萄糖醛酸苷酶又可把經(jīng)肝解毒，并以葡萄糖醛酸苷形式隨膽汁排至腸道的結(jié)合形式的致癌物 質(zhì)，重新游離出來發(fā)揮作用。
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