燒傷后急性腎功能衰竭
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燒傷后低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。休克時入球動脈血壓降低或血清鈉減少，刺激腎球旁裝置，產(chǎn)生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球慮過率降低，出現(xiàn)少尿甚至無尿。
目錄 |
燒傷后急性腎功能衰竭的病因
1、休克
燒傷后低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。休克時入球動脈血壓降低或血清鈉減少，刺激腎球旁裝置，產(chǎn)生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球慮過率降低，出現(xiàn)少尿甚至無尿。
2、毒性物質(zhì)
嚴(yán)重的深度燒傷及敗血癥時產(chǎn)生有毒物質(zhì)，包括游離的血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)菌毒素均可直接或單位地加重腎損害。
3、抗生素
氨基糖甙類抗生素、多粘菌素B、磺胺類藥物對腎臟有霉性反應(yīng)。
4、其他原因
嚴(yán)重腹瀉、熱風(fēng)療法及應(yīng)激性糖尿病等原因造成的脫水未及時糾正。休克期血容量補(bǔ)足前大劑量應(yīng)用血管收縮劑或利尿可預(yù)發(fā)腎功不全。老年病人及傷前有腎臟病患者容量發(fā)生腎衰。
燒傷后急性腎功能衰竭的癥狀
腎功能衰竭主要是一個尿量的改變，按其病程的演變可以分為少尿期，多尿期及恢復(fù)期三個階段。對本病的診斷主要有以下幾點：
1、少尿
補(bǔ)足血容量及水分后仍少尿，少尿應(yīng)鑒別腎前性及腎后性。
2、尿比重低
固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、上皮細(xì)胞碎片、紅細(xì)胞和白細(xì)胞。
尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1
4、自由水清除率的測定
自由水清除率正常值是負(fù)值，越接近零值，說明腎功能損害越嚴(yán)重。自由水清除率比血液化學(xué)測定（BUN，Cr）敏感，有助于早期診斷。
5、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa
腎功不全為功能性改變時，腎小管能大量地重吸收鈉離子，F(xiàn)ENa減少；而腎小管器質(zhì)性改變時，對鈉離子的重吸收能力明顯下降，F(xiàn)ENa增大，因而可通過FENa來推測腎小管對鈉重吸入的能力，從而判斷腎功不全的性質(zhì)和程度。
燒傷后急性腎功能衰竭的診斷
燒傷后急性腎功能衰竭的檢查化驗
對于中重度燒傷的病人，應(yīng)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行下列檢查：
一、尿液檢查 尿少、尿量≤17ml/h或<400ml/d，尿比重低，<1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+～+++，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。
二、氮質(zhì)血癥 血尿素氮和肌酐升高。但氮質(zhì)血癥不能單獨作為診斷依據(jù)，因腎功能正常時消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐≤10是重要診斷指標(biāo)。此外，尿/血尿素〈15(正常尿中尿素200-600mmol/24h，尿/血尿素>20)，尿/血肌酐≤10也有診斷意義。
三、血液檢查 紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。
四、尿鈉定量 >30mmol/L。
濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)測定，該法對病因有一定意義。其值>1者為急性腎小管壞死，非少尿型急性腎小管壞死及尿路梗阻。其值<1者，為腎前性氮質(zhì)血癥及急性腎小球腎炎。
五、純水清除率測定 該法有助于早期診斷。
其正常值為-30，負(fù)值越大，腎功能超好;越接近0，腎功能越嚴(yán)重。
-25～-30說明腎功能已開始有變化。
-25～-15說明腎功能輕、中度損害。
-15～0說明腎功能嚴(yán)重?fù)p害。
燒傷后急性腎功能衰竭的鑒別診斷
1．腎前性與腎性 為避免治療失誤，必須鑒別腎前性和腎性腎衰。
2．腎后性與腎性 X線腹部平片、B型超聲、腎圖可檢查有無先天畸形或梗阻積水。疑有腎實質(zhì)病變者，必要時可作腎活檢。
3．非少尿型急性腎衰 約10％～30％患兒為非少尿型急性腎衰，病因多為氨基苷類藥物中毒，創(chuàng)傷或燒傷后，宜定期監(jiān)測血液生化改變。
燒傷后急性腎功能衰竭的并發(fā)癥
燒傷后急性腎功能衰竭的并發(fā)癥與急性腎功能衰竭類似，主要有以下幾種：
(1)感染 是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在本病中尤為常見。
(2)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥， 包括心律紊亂、心力衰竭、心包炎、高血壓等。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 表現(xiàn)有頭痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癲癇等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與毒素在體內(nèi)潴留以及水中毒、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。
(4)消化系統(tǒng)并發(fā)癥 表現(xiàn)為厭食、惡心、嶇吐、腹脹、嘔血或便血等，出血多是由于胃腸粘膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍所引起。
(5)血液系統(tǒng)并發(fā)癥 由于腎功能急劇減退，可使促紅細(xì)胞生成素減少，從而引起貧血，但多數(shù)不嚴(yán)重。少數(shù)病例由于凝血因子減少，可有出血傾向。
(6)電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，可出現(xiàn)高血鉀癥、低鈉血癥和嚴(yán)重的酸中毒，是急性腎功能衰竭最危險的并發(fā)癥之一。
在多尿期，患者每日尿量可達(dá)3000-5000ml，因大量水分和電解質(zhì)的排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉血癥等，，如果不及時補(bǔ)充，患者可死于嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂。
進(jìn)入恢復(fù)期血清尿素氮、肌酐水平恢復(fù)至正常，尿毒癥癥狀消退，腎小管上皮細(xì)胞進(jìn)行再生和修復(fù)，多數(shù)患者腎功能可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留下不同程度的腎功能損害。
燒傷后急性腎功能衰竭的預(yù)防和治療方法
燒傷后急性腎功能衰竭的病死率較高，預(yù)防的重點在于防止并發(fā)癥的產(chǎn)生：
1.注意高危因素 感染是本病最常見的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)查并采取預(yù)防感染的措施。
2.積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生。
3.對嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時用碳酸氫鈉溶液250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇利尿防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素損害腎小管上皮細(xì)胞。
4.在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或呋塞米(速尿)，以保護(hù)腎功能。甘露醇用量不宜超過100g。呋塞米1-3g/d，可使少尿型ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐汀?a href="/w/%E5%A4%9A%E5%B7%B4%E8%83%BA" title="多巴胺">多巴胺0.5~2ug/(kg.min)可使腎血管擴(kuò)張，以增加腎小球濾過率和腎血漿流量。
5.出現(xiàn)少尿時可應(yīng)用補(bǔ)液試驗，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性ARF發(fā)展為腎性ARF。
燒傷后急性腎功能衰竭的西醫(yī)治療
1、積極有效的抗休克、抗感染和創(chuàng)面處理
是防止發(fā)生急性腎衰的關(guān)鍵。早期切除壞死組織同時覆蓋創(chuàng)面，可避免毒素釋放和感染。
2、能量供應(yīng)
燒傷后急性腎衰每日需供應(yīng)5000KCal熱量，必須通過口服聯(lián)合靜脈供給營養(yǎng)的方法來達(dá)到。為減少液體入量，可應(yīng)用濃縮的高熱量靜脈營養(yǎng)。對急性腎衰患者使用一定量的必需氨基酸并不會使尿素氮升高，相反有了充足的必需氨基酸及熱量供應(yīng)，促使利用內(nèi)源性尿素，以減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解，使血尿素氮下降，財時也降低血鉀，但對肌酐清除率明顯下降的病人，應(yīng)適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的供應(yīng)量。
3、控制液體入量
在治療過程中要嚴(yán)防輸液過多，每天測體重，準(zhǔn)確估計病人的液體入量。
成人燒傷合并ARF的液體需要量=500ml+24小時尿量+胃腸丟失量+體表蒸發(fā)失水量+額外失水量。
額外丟失量包括氣管切開失水量1000ml、使用熱吹風(fēng)時增加的失水量2000～3000ml。
4、透析治療
常用的有腹膜透析和血液透析兩種方法。腹膜透析方法簡便，使用高滲透析液較易控制體液過多，不必限制飲食。但腹膜透析時間長，不便于翻身和創(chuàng)面處理；白蛋白和氨基酸丟失較多；易并發(fā)腹腔和胸腔的感染。
血液透析需要作動靜脈瘺手術(shù)；血液通過透析器時必須進(jìn)行肝素化，操作相對復(fù)雜些，但血液透析每次透析時間短有利于創(chuàng)面處理，無腹腔和胸腔感染的危險，而且血液透析效果好，速度快。
透析的指征：①血清鉀高于6.5mEq/L；②水中毒、充血性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、軟組織水腫；③血尿素氮大于100mg/dl或每日上升30mg/dl；④進(jìn)行性酸中毒，CO2-CP＜15mmol/L或血pH＜7.15者。
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