急診醫(yī)學(xué)/電擊的急救處理
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一、脫離電源
急救的第一步為使病人脫離電源，最妥善的方法為立即將電源電閘拉開(kāi)，切斷電源。但對(duì)接觸某些電力設(shè)備而被電擊的病人，在切斷電源可用干燥木制絕緣物將病人從有關(guān)設(shè)備移開(kāi)后，救助者方可接觸，因這種設(shè)備可能具有仍帶有殘余電力的巨大的電容器性質(zhì)。如電源開(kāi)關(guān)離現(xiàn)場(chǎng)太遠(yuǎn)或倉(cāng)促間找不到電源開(kāi)關(guān)，則應(yīng)用干燥的木器、竹竿、扁擔(dān)、橡膠制器、塑料制品等不導(dǎo)電物品將病人與電線(xiàn)或電器分開(kāi)，或用木制長(zhǎng)柄的刀斧砍斷帶電電線(xiàn)。分開(kāi)了的電器仍處于帶電狀態(tài)，不可接觸。救助者切勿以手直接推拉、接觸或以金屬器具接觸病人，以保自身安全。
二、立即施行心、肺復(fù)蘇
病人脫離電源后應(yīng)立即檢查病人心肺情況。病人往往昏迷，呼吸停止或不規(guī)則，心搏停止或減弱。對(duì)呼吸業(yè)已停止者，救助者應(yīng)立即施行持續(xù)的人工呼吸。如病人雖然無(wú)呼吸，但心跳仍有規(guī)律，則預(yù)后大都良好。在病人開(kāi)始有一些恢復(fù)現(xiàn)象以后，人工呼吸必需繼續(xù)延長(zhǎng)至恢復(fù)正常的自動(dòng)呼吸為止?？瓷先ニ埔阉劳龅牟∪?，大多由于呼吸麻痹，持久不斷的人工呼吸，將有一部分人可以救活。有人主張人工呼吸至少應(yīng)繼續(xù)4h以上，甚至6～8h。人工呼吸最好用口對(duì)口的方法，每分鐘14～16次。若具備條件，如送達(dá)急診室后，可以速行氣管插管，以氣囊或呼吸器維持呼吸。
病人已發(fā)生心跳驟停但尚有呼吸者，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟擠壓，每分鐘80次左右。如在頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈重又觸及輕微搏動(dòng)，唇色由蒼白轉(zhuǎn)為紅色時(shí)，表明有效。如胸外心臟擠壓無(wú)效，應(yīng)立即開(kāi)胸直接按壓心臟。在受傷現(xiàn)場(chǎng)很難確定有無(wú)心室纖維性顫動(dòng)，有時(shí)聽(tīng)不到心音及捫觸不出脈搏，但心臟可能仍在微弱地跳動(dòng)。若聽(tīng)不到心音但于頸動(dòng)脈仍可見(jiàn)到微弱的搏動(dòng)時(shí)，可能已有心室纖維性顫動(dòng)。這種情況下胸外按壓是必要的。在急診室，應(yīng)用電除顫以解除心室纖維性顫動(dòng)。應(yīng)注意，病人的瞳孔擴(kuò)大，固定并不是去大腦狀態(tài)的可靠指標(biāo)，通常它并不意味腦死亡。病人如心跳及呼吸均停止則應(yīng)人工呼吸與心臟按壓兩者同時(shí)進(jìn)行，其比例為1：4～1：5。
如現(xiàn)場(chǎng)有條件，在進(jìn)行人工呼吸及心臟按壓時(shí)，可以應(yīng)用洛貝林、咖啡因、可拉明等中樞興奮劑。如心跳停止，可在心臟按壓的同時(shí)靜脈注射腎上腺素。當(dāng)心電圖證實(shí)有心室纖維性顫動(dòng)，可以應(yīng)用腎上腺素等藥物后行非同步直流電除顫。如僅為心搏微弱，未發(fā)現(xiàn)心室纖顫時(shí)，忌用腎上腺素及異丙腎上腺素，因其可使心肌應(yīng)激機(jī)能增加，更易引起心室纖維性顫動(dòng)。
三、檢查
在進(jìn)行復(fù)蘇的同時(shí)，可試圖簡(jiǎn)單了解病史，如電源電流、電壓、電流進(jìn)口、接觸時(shí)間、曾否發(fā)生電弧或電火花，著地情況，有無(wú)從高處墜落及在現(xiàn)場(chǎng)所采取的急救方法等。全身檢查包括腹部有無(wú)罕見(jiàn)的內(nèi)臟損傷，有無(wú)骨折，特別是肱骨、鎖骨及椎骨，懷疑骨折部位及胸部應(yīng)行X線(xiàn)檢查。病人受傷時(shí)可有短暫的昏迷，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有眩暈、神經(jīng)過(guò)敏、搐搦及脊髓損傷等，有搐搦時(shí)應(yīng)行抗搐搦處理。應(yīng)行心電圖檢查，特別對(duì)電流進(jìn)口在左臂的病人。如心電圖有變化，應(yīng)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。取血測(cè)定動(dòng)脈血氣、LDH、CPK及血淀粉酶。留尿或?qū)驒z查有無(wú)肌紅蛋白、血紅蛋白。
四、輸液治療
高壓電擊傷時(shí)，深部組織的損傷很大，滲出多，體表燒傷面積不足以作為安排輸液的根據(jù)。在進(jìn)行輸液治療時(shí)，主要依據(jù)病人對(duì)輸液治療的反應(yīng)，包括每小時(shí)尿量，周?chē)h(huán)情況及對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由于肌肉的大量損傷，大量肌紅蛋白釋出，病人傷后的尿呈葡萄酒色或醬油色，為了及時(shí)將游離的肌紅蛋白及血紅蛋白排出體外以減輕對(duì)腎臟的刺激損傷，預(yù)防急性腎功能衰竭，開(kāi)始應(yīng)輸入較大量液體以保證病人尿量在每小時(shí)50ml以上，應(yīng)使用甘露醇。Tyler主張，開(kāi)始劑量為25g，以后12.5g／h，用5～6h以使尿量達(dá)到200～300ml／h。通常用法則為每6h應(yīng)用25g（25％125ml）。此外，并應(yīng)使用5％碳酸氫鈉堿化尿液防止肌紅蛋白及血紅蛋白排出時(shí)沉積于腎小管，以及糾正酸中毒。在電擊病人，特別是有過(guò)心跳驟?；?a href="/w/%E5%BF%83%E7%94%B5%E5%9B%BE%E5%BC%82%E5%B8%B8" title="心電圖異常">心電圖異常的病人，輸入量應(yīng)適當(dāng)控制，以防止輸液過(guò)多，加重心臟負(fù)擔(dān)。
高壓電擊傷時(shí)，由于深部組織損傷，大量液體滲出，筋膜下水腫明顯，壓力增加。增高的組織間壓力將使循環(huán)受到障礙并造成更多的、繼發(fā)性肌肉壞死。因之，應(yīng)盡早施行焦痂及深筋膜切開(kāi)術(shù)以減低肌間隙壓力，改善循環(huán)，或可挽救部分受壓但并未壞死的肌肉。但需注意，肉眼所見(jiàn)肢體水腫程度并不是肌間隙內(nèi)壓力的表示。外在的腫脹也影響檢查肢體遠(yuǎn)端的血管搏動(dòng)。一個(gè)肢體的嚴(yán)重?fù)p傷表現(xiàn)為①輕度或中度的水腫；②觸之緊張、發(fā)硬；③被動(dòng)伸展手指或足部時(shí)疼痛；④固定收縮；⑤捫觸不到搏動(dòng)⑥遠(yuǎn)端紫紺；⑦毛細(xì)血管再充盈極差。
在腕部，壓力增加還可發(fā)生神經(jīng)病變。手術(shù)時(shí)，應(yīng)達(dá)到充分深度，即切開(kāi)深筋膜，使肌肉可以膨出，否則達(dá)不到目的。切開(kāi)的創(chuàng)面開(kāi)放，可以碘仿紗條覆蓋并縫合固定，涂敷磺胺嘧啶銀糊劑等防止感染。如病人情況及醫(yī)療條件允許，早期手術(shù)探查，筋膜切開(kāi)，受壓神經(jīng)的減壓處理及清創(chuàng)可同時(shí)進(jìn)行。
六、預(yù)防感染
由于深部組織的損傷、壞死，傷口需開(kāi)放治療。厭氧菌肌炎是一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)早期應(yīng)用大劑量青霉素以預(yù)防厭氧菌感染，直至壞死組織完全清除。應(yīng)常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素及破傷風(fēng)類(lèi)毒素以預(yù)防破傷風(fēng)。
七、電擊傷的創(chuàng)面特點(diǎn)及早期處理
高壓電擊傷的電流進(jìn)口為一圓形的凹陷、焦化損傷，環(huán)以蠟黃色或灰白色皮革樣堅(jiān)韌的皮膚，其外是狹窄的、紅色的、邊緣隆起的環(huán)?？赡懿恢挂粋€(gè)進(jìn)口。進(jìn)口的大小變異較大，但這并不反映其下面組織的損傷范圍及情況。出口處的皮膚也呈環(huán)形，但較小，干燥。也可能不止一個(gè)。如手握電源未能擺脫，接觸時(shí)間長(zhǎng)，則手批及掌部出現(xiàn)炭化、干枯。觸電的肢體因屈肌收縮關(guān)節(jié)因而處于屈曲位，在肘關(guān)節(jié)、腋部、膕窩部及腹股溝部，其相互接觸的近關(guān)節(jié)的皮膚可因電流經(jīng)過(guò)產(chǎn)生間斷性創(chuàng)面。電擊創(chuàng)面的最突出特點(diǎn)為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚下（正常皮膚下）的深度組織的損傷卻很廣泛。損傷的肌肉往往與正常肌肉分界面不清，深、淺層次不規(guī)則，可能淺層肌肉正常，而深層肌肉缺血、壞死。且其發(fā)展可為漸進(jìn)性的。血管病變?yōu)槎喟l(fā)性栓塞、壞死。此外，胸壁的電擊傷可深達(dá)肋骨及肋間肌肌并致氣胸；腹壁損傷可致內(nèi)臟的壞死或中空腔臟器的穿孔、壞死，如膽囊壞死、腸穿孔、肝損傷、胰腺炎等；頭部電擊傷常致頭皮壞死，顱骨外露，甚至全層顱骨壞死。
電擊創(chuàng)傷面的處理原則首先為積極清除壞死組織。大量無(wú)活力的組織，主要是肌肉，如保留較久，則將發(fā)生液化、壞死、腐爛，導(dǎo)致感染及創(chuàng)面膿毒癥，且為繼續(xù)釋放肌紅蛋白的來(lái)源。電擊傷病人應(yīng)在循環(huán)情況穩(wěn)定后24～48h內(nèi)行探查術(shù)。肢體的探查應(yīng)包括深在的骨周?chē)M織。早期判斷肌肉有無(wú)生活力常較困難。有時(shí)，不可逆的損傷看上去健康，而可能存活的肌肉卻是暗淡的。只是具有正常外觀，切割后有活躍出血，在電及機(jī)械刺激下產(chǎn)生收縮的肌肉才可認(rèn)為具有活力。探查可從損傷組織的近軀干端開(kāi)始，再向遠(yuǎn)端進(jìn)行，以縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血。為判明血管損傷影響血循環(huán)供應(yīng)的范圍，可在手術(shù)前或手術(shù)中行動(dòng)脈造影以證實(shí)。初次探查時(shí)只切除肯定壞死的組織，只在廣泛去除肌肉后才可截肢。探查清創(chuàng)的傷口開(kāi)放而不縫合。肌腱、神經(jīng)及血管應(yīng)盡可能保留并以生物敷料如豬皮及同種異體皮覆蓋。初次探查后24～48h可重新打開(kāi)敷料再次切除無(wú)生活力的組織，并根據(jù)情況決定繼續(xù)清創(chuàng)或截肢。電擊傷創(chuàng)面處理的另一方面為在可能條件下，多保留健康組織并利用同種及異種皮片移植，游離或帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)功能。
在處理肢體以外部位電擊傷創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)當(dāng)慎重。早期擴(kuò)創(chuàng)胸壁創(chuàng)面時(shí)應(yīng)避免損傷肋骨骨膜，切除業(yè)已壞死的肋間肌及肋骨頭時(shí)避免造成開(kāi)放性氣胸。腹部或軀干背側(cè)電擊傷時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)內(nèi)臟損傷。凡此，均應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)同下處理。
閃電所致的損傷，閃電損傷又稱(chēng)雷擊，其對(duì)人體的作用極為復(fù)雜。閃電是一個(gè)巨大的電弧，可具有5000～200000A電流及數(shù)百萬(wàn)V電壓，單次電擊時(shí)間僅約持續(xù)0.01s，重復(fù)的電擊為0.01s至0.1s。閃電還具有極高的熱度及爆炸力。閃電擊中人體后，雖可發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)，但這種高安培電流通常使心跳停搏，隨之可能恢復(fù)為正常心搏節(jié)律。呼吸停止的時(shí)間則長(zhǎng)而持續(xù)，因之，必須進(jìn)行持續(xù)人工呼吸為復(fù)蘇的主要部分。閃電引起的強(qiáng)烈的突然肌肉收縮可造成骨折。皮膚上出現(xiàn)的微紅的樹(shù)枝樣或細(xì)條狀形狀，實(shí)為Ⅰ度或Ⅱ度燒傷，是由電流沿著皮膚或穿過(guò)所致，與深部組織損傷程度無(wú)關(guān)。雖然電流強(qiáng)度高，但電擊時(shí)間甚短，所以，肌肉損傷并不多見(jiàn)，但也可造成組織炭化，及大量撕裂傷。病人所帶指環(huán)、手表、項(xiàng)鏈或腰帶處可以有較深的燒傷。
如病人得以復(fù)蘇，神經(jīng)系統(tǒng)的異常較其他軟組織損傷顯著。電閃打擊后的昏迷通?？梢郧逍?，但健忘、精神紊亂可持續(xù)存在。脊髓癥狀如弛緩性麻痹、截癱、感覺(jué)缺失或異常及健忘、精神紊亂等可能恢復(fù)。
閃電擊傷的急救處理與標(biāo)準(zhǔn)電擊傷相同，包括：①心肺復(fù)蘇；②較長(zhǎng)期的心肺監(jiān)護(hù)；③輸液治療并維持適當(dāng)尿量；④觀察肌紅蛋白尿情況，如存在時(shí)積極處理；⑤判定肢體有無(wú)間隙壓力增高癥狀，以決定需否減壓；⑥檢查神經(jīng)系統(tǒng)并予監(jiān)護(hù)；⑦燒傷的局部護(hù)理，包括植皮；⑧化驗(yàn)，包括LDH及CPK測(cè)定。
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