急診醫(yī)學/垂體卒中
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垂體卒中一般系指垂體瘤的梗死、壞死或出血。絕大多數(shù)作者報告的病例是包括生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促皮質(zhì)素（ACTH）、黃體生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）及無內(nèi)分泌功能的垂體腺瘤的卒中。但某些作者將非瘤體（nonadenomatous pituitary）的梗死和出血稱為垂體卒中，包括正常垂體產(chǎn)后梗死（Sheehan's necrosis）、糖尿病性梗死、抗凝治療所致垂體出血及其他部分位于鞍內(nèi)的腫瘤如顱咽管瘤的出血。因此可以認為，廣義的垂體卒中包括帶瘤垂體及非瘤垂體的梗死、壞死或出血，狹義的垂體卒中則僅限于垂體瘤的上述病變。一些作者認為“垂體卒中”一詞使用不當，建議改為更加描述性的術語“急性腺瘤內(nèi)垂體卒中”，有些作用甚至以“垂體血管意外”（pituitary vascular accident）取代“垂體卒中”?？偠灾?，目前垂體卒中的定義是不夠確切的。我們認為將帶瘤垂體卒中稱為垂體瘤卒中為宜，非瘤垂體卒中可謂之“垂體血管意外”。
一、臨床癥狀及分型
垂體卒中的臨床表現(xiàn)，因垂體或垂體瘤壞死及出血的程度和范圍而異。病變范圍廣、出血量多的病例常有下述幾方面癥狀。
（一）腫瘤擴大產(chǎn)生的壓迫癥狀如劇烈頭痛、嘔吐，視神經(jīng)、視交叉及視束受壓致視力急劇減退及各種類型的視野缺損。少數(shù)病例因大腦中動脈、大腦前動脈受壓可出現(xiàn)肢體癱瘓。下丘腦受壓則可有意識障礙、尿崩癥或體溫改變。
（二）腦膜刺激征瘤內(nèi)容物或血液進入蜘蛛膜下腔引起發(fā)熱、頸強直及其他腦膜刺激癥狀。
（三）垂體瘤及（或）正常垂體組織破壞所致內(nèi)分泌功能改變?nèi)绱贵w瘤分泌過多激素引起的癥狀、體征的緩解或消失，在庫欣綜合征和肢端肥大癥患者，可表現(xiàn)為體重減輕、血壓下降、糖耐量改善、毳毛減少、紫紋消失。正常垂體組織嚴重破壞，可出現(xiàn)垂體前葉功能低減。病變范圍小、出血量較少的病例，可無上述急性神經(jīng)系統(tǒng)及視野改變的癥狀，僅有內(nèi)分泌功能改變的臨床表現(xiàn)。
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科報告8例暴發(fā)型肢端肥大垂體卒中患者的首發(fā)癥狀均為突發(fā)性劇烈頭痛。其中2例未經(jīng)治療，頭痛于5～7天，自動緩解；3例有嘔吐，分別持續(xù)3～5天；4例有高燒，其中1例高熱至40℃共5天；4例有視力急劇下降，其中1例因卒中致失明；2例曾出現(xiàn)眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)麻痹，4例有視野缺損；3例有明顯的頸部抵抗；出現(xiàn)單側(cè)肢體輕癱及輕度意識障礙者各1例。
本病目前尚無一致公認的分型。有些作者根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為暴發(fā)型和寂靜型，或急性型、亞急性型及寂靜型。暴發(fā)型主要癥狀為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴急劇視力惡化、眼肌麻痹，或急性垂體功能改變。寂靜型則無此急性癥狀，僅由垂體手術、尸檢、病人頭顱X線檢查包括CT掃描、激素測定或隨診時病情進步或消失做出診斷。急性型癥狀時限為1天～1周，亞急性型為2～12周。寂靜型新近出血者垂體解剖所見為血性囊腫、果肉樣或壞死性改變，陳舊性寂靜型出血者則可見含黃色液體之囊腫或瘤內(nèi)含鐵血黃素沉著。國內(nèi)沙氏報告409例垂體嫌色細胞瘤，臨床診斷卒中者僅6例，但做垂體手術的305例中瘤內(nèi)有出血的達59例。前述協(xié)和醫(yī)院8例暴發(fā)型肢端肥大癥垂體卒中的資料，顯示患者卒中后下丘腦－垂體hGH軸功能可分為兩組（表55－1）。①垂體hGH功能儲備低減組（例1～4），卒中后血清hGH基礎水平在正常低限或測不出，刺激后也不升高；②垂體hGH分泌功能亢進改善組（例5～8），卒中后血清hGH基礎值降至正常或仍比正常值稍高，葡萄糖抑制試驗hGH水平未抑制至正常范圍，hGH刺激試驗有正常反應。
上述4例卒中后垂體hGH儲備功能低減的患者，體重有明顯下降，其中3例原有臨床糖尿病者，卒中后1例空腹血糖由17.55mmol/L（316mg/dl）降至5.72mmol/L（103mg/dl）；1例停用口服降糖藥后空腹血糖仍能維持在正常水平；另1例未追查。2例血壓分別由卒中前的17.3/12.0kPa（130/90mmHg）及18.7/12.0kPa（140/90mmHg）降至卒中后的14.7/10.7kPa（110/80mmHg）及12.0/9.3kPa（90/70mmHg）。另4例卒中后垂體hGH分泌功能亢進未完全恢復正常者卒中后體重、血壓及血糖均無明顯改變。這種情況表明垂體卒中除按臨床表現(xiàn)可分為暴發(fā)型及寂靜型外，根據(jù)卒中時瘤體破壞程度尚可將垂體瘤卒中分為瘤體完全破壞型及瘤體部分破壞型。前者垂體瘤全部被破壞，hGH的異常分泌停止，其病情已不活動。后者垂體瘤雖已遭破壞，但仍有部分殘留，瘤的hGH分泌亢進狀態(tài)有所緩解，但未恢復正常。本組例1～4為瘤體完全破壞型，而例5～8屬瘤體部分破壞型。這種分類國外文獻尚未見有明確提出。
表55－1 8例肢端肥大癥垂體卒中前后血清hGH水平變化
| 序號 | 性別 | 年齡 | 距卒中時間 | 血清hGH水平（μg/L） | ||
| 基礎值 | 抑制試驗最低值 | 刺激試驗峰值 | ||||
| 1． 2． 3． 4． 5． 6． 7． 8． |
女 女 男 男 女 男 女 女 |
43 46 47 35 28 35 38 41 |
前 時 后2月 后3年 后2月 后9月 后1年 后7年 后10天 前 后1年 后5年 前 時 后3年 后4年 |
7.1 4.1 ＜0.2 ＜0.2 2.3 ＜0.2 1.05 5.5 4.0 14.7 5.4 5.6 102.5 10.5 7.5 6.0 |
1.4 ＜0.2 ＜0.2 4.1 3.8 2. 1 3.7 110.0 4.8 13.0 6.2 |
0.4(左)＜0.2(胰) ＜0.2(左)1.0(精) 0.5(胰) 26.5(左) 14.0(胰) 6.0(左)21.0(胰) |
注：（左）指左旋多巴，（胰）指胰島素低血糖，（精）指鹽酸精氨酸刺激試驗。
二、發(fā)病率
本病的發(fā)病率統(tǒng)計與確切的臨床病理診斷標準有關。某些作者（Ebersold）只將暴發(fā)型病例稱為垂體卒中，摒棄無臨床癥狀者。另一些作者（Symon）則計入全部病理證實垂體瘤有壞死或出血（包括陳舊性出血）的病例，故發(fā)病率統(tǒng)計差別很大，前者為1.4％（13/940），后者為18.1（58/320）。但一般認為發(fā)病率在5％～10％，其中寂靜型卒中居多，暴發(fā)型僅占少數(shù)。我們從文獻中統(tǒng)計了2574例垂體瘤，其中暴發(fā)型卒中發(fā)病率僅2.6％（68/2,574）。另Mohr，Pelkonen，Symon三組經(jīng)病理檢查的共1054例垂體瘤中有垂體瘤出血、壞死及囊變的病例為140例，總發(fā)病率為13.3％，其中暴發(fā)型及寂靜型發(fā)病率分別為2.8％（29/1054）及10.5％（111/1,054）。肢端肥大癥垂體卒中病例在國外文獻報道中迄今未逾50例。協(xié)和醫(yī)院的335例肢端肥大癥患者中，暴發(fā)型及寂靜型垂體卒中發(fā)病率分別為2.4％及3.0％；4例垂體ACTH癥有垂體卒中者，3例是暴發(fā)型，1例是寂靜型，有功能腺瘤的卒中發(fā)病率一般高于無功能腺瘤者，尤以肢端肥大癥者為著，可能與該病患者多同時伴有糖尿病有關。
三、發(fā)病機制
多數(shù)認為本病的發(fā)病機制為垂體瘤生長過快，其血液供應相對不足，或瘤體鞍上擴展，其營養(yǎng)血管垂體上動脈分支小梁動脈在鞍膈垂體柄切跡處受壓，致垂體瘤缺血壞死。然“垂體上動脈壓迫說”顯然不適用于無鞍上擴展之微腺瘤，而且也與有關垂體供血系統(tǒng)解剖學研究所見不符。Leclercq對50例正常人垂體供血系統(tǒng)進行研究，發(fā)現(xiàn)垂體上動脈大部血液流向視交叉、視神經(jīng)和視束的前部，而不向垂體前葉供血。從底部入鞍窩的垂體下動脈，卻是鞍內(nèi)直徑最大的動脈，該動脈起源于較垂體上動脈及垂體中動脈更低處，其升、降支及動脈環(huán)是垂體腺供血最重要的血管，這就大大降低了“垂體上動脈壓迫說”的說服力。認為有功能腺瘤卒中率高者，強調(diào)腫瘤迅速生長的代謝需要超出供血能力，是有功能腺瘤易發(fā)生卒中的一個原因。庫欣綜合征垂體卒中常發(fā)生于雙側(cè)腎上腺切除之后不久，以及Nelson綜合征易發(fā)生垂體卒中，都支持這種說法。在Mohr組64例垂體瘤卒中當中，有功能腺瘤者凡45例，無功能腺瘤者19例，有功能腺瘤組瘤為鞍內(nèi)型者36例，鞍上擴展者僅9例。無功能腺瘤組瘤為鞍內(nèi)型者3例，有鞍上擴展者16例，表明無功能腺瘤卒中多發(fā)生于有鞍上擴展的垂體瘤，而有功能腺瘤卒中則多見于瘤體尚無鞍上擴展者。我們可以推測，有功能腺瘤代謝旺盛，即使瘤體較小，僅限鞍內(nèi)，鞍內(nèi)壓力不甚高也可因相對缺血發(fā)生卒中。而無功能腺瘤代謝率較低，瘤體尚小，鞍內(nèi)壓力不甚高時不易發(fā)生卒中，多在瘤體較大，鞍內(nèi)壓力很高（鞍上擴展是鞍內(nèi)壓力高的標志之一），垂體供血系統(tǒng)包括從鞍底入鞍窩的垂體下動脈嚴重受壓時，才發(fā)生缺血性壞死。此外還有不少作者發(fā)現(xiàn)垂體瘤之血管異常，呈竇狀（sinusoidal type），壁薄而脆，易破裂出血，認為系垂體瘤卒中原因之一。所以本病確切發(fā)病機制，尚不十分明瞭，可能系垂體瘤生長過度或營養(yǎng)血管受壓引起瘤體缺血、壞死及繼發(fā)性出血，但亦不排除原發(fā)性出血的可能。
四、誘發(fā)因素
垂體卒中大多數(shù)為自動發(fā)生。有誘因者以垂體放射治療后發(fā)生率最高。Lawrence統(tǒng)計30例肢端肥大癥垂體卒中病例，其中20％發(fā)生于放射治療后。Weisberg組14例中8例與放射治療有關，其中5例發(fā)生于垂體放射治療過程中。推測其原因可能是放療損傷了瘤的新生血管。瘤體囊變部分壓迫實質(zhì)部分使之缺血缺氧，對放射治療不敏感，更易招致出血性壞死。其他如顱內(nèi)壓增高，氣腦造影，抗凝治療，咳嗽、噴嚏所致靜脈充血，妊娠，使用口服避孕藥、絨毛膜促性腺激素、溴隱亭，糖尿病酮癥酸中毒，以及人工呼吸等均有報告致垂體卒中者。
五、內(nèi)分泌功能改變
部分性或完全性垂體功能低下是垂體卒中常見的后果。這種功能低下可為暫時性，也可為永久性。Velahuis等統(tǒng)計文獻中14組共66例神經(jīng)外科手術證實的垂體瘤卒中病例，其卒中后hGH、ACTH、T4低于正常者分別為88％、66％及42％。有功能垂體卒中后垂體激素水平，取決于瘤體及正常垂體組織破壞的程度。但這些研究多數(shù)僅有卒中后激素水平測定。研究較多的肢端肥大癥垂體卒中病例，其卒中前后均測定垂體激素者迄今只有6例，故實際上有關卒中產(chǎn)生的垂體功能確切改變所知甚少。北京協(xié)和醫(yī)院的8例暴發(fā)型肢端肥大癥垂體卒中患者的下丘腦-垂體-靶腺功能是：1例T4降低并TSH對TRH刺激反應差；查24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）的4例中，3例降低，作腎上腺ACTH刺激試驗的1例，UFC升高，符合繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減；查24h尿17酮排量的5例均低于正常。卒中后抗利尿激素減少發(fā)生率很低，文獻報告不到5％。
關于垂體卒中造成垂體功能損害的機制，目前尚無定論。一般認為病變水平在垂體，即卒中使垂體組織遭到破壞從而導致垂體功能低減。但某些卒中后垂體激素基礎值低的病例，仍保留對下丘腦釋放激素的正常反應，故有些作者推測病變水平也可能在垂體以上。他們認為這些病例垂體卒中使下丘腦控制中樞的血管受損、或下丘腦釋放激素通過門脈系統(tǒng)，向殘余垂體組織的輸送中斷，致垂體不能獲得足夠的下丘腦激素以維持其正常功能。然某些報告已表明以促性腺激素釋放激素（Gn－RH）試驗鑒別下丘腦性及垂體性功能低減是不可靠的。故只有直接測定垂體門脈內(nèi)內(nèi)源性下丘腦激素水平的變化及更詳細的垂體卒中后垂體門脈微血管解剖的研究，才能最終揭開這個謎。
六、診斷
暴發(fā)型垂體卒中者有典型臨床癥狀，加之常規(guī)頭顱X線檢查，常能確診。有功能腺瘤如GH或ACTH瘤患者有特征性外貌，如未經(jīng)治療，其瘤體分泌的激素測定值不高甚或低于正常，或前、后兩次測定之激素水平明顯下降，也常能表明有寂靜型卒中的發(fā)生。近年來CT掃描的出現(xiàn)，為垂體卒中的診斷提供了又一有力武器，使術前診斷更加容易。Ebersold組11例做顱腦CT檢查的垂體卒中病例，全部結(jié)果均不正常，其中2例示垂體明顯出血，余9例于病變處出現(xiàn)斑狀混合密度區(qū)。Symon甚至以CT值判斷出血發(fā)生的久暫：急性出血CT值為40～80HV，亞急性及慢性出血CT值分別為20～40及8～24HV。
七、治療
一些報告強調(diào)本病的病死率高，認為凡確診為垂體卒中者，均應當做神經(jīng)外科急癥手術治療以減低鞍內(nèi)外壓。另一些報告則認為其中某些無嚴重視力障礙者，可給予內(nèi)科保守治療。Pelkonen組9例，無1例手術治療，均未有嚴重后果。關于手術減壓的途徑，早年為經(jīng)額，近年則以經(jīng)蝶途徑居多。Weisberg組11例經(jīng)額途徑減壓，10例術后視力進步,復視及眼肌麻痹迅速改善。Ebersold組11例經(jīng)蝶手術減壓，全部病例之視力、視野損害及眼肌麻痹均有改善，其中8例完全恢復正常。經(jīng)蝶途徑手術創(chuàng)傷較小，應為首選。眼科學家認為手術后視力恢復是否完全，不依賴于發(fā)病時視力喪失的程度，如視乳頭正常，發(fā)病時間尚短，視力?？苫謴?。協(xié)和醫(yī)院報告的病例保守治療者較多，無嚴重后遺癥。其經(jīng)驗是垂體瘤卒中后有嚴重視力或意識障礙者，宜及早手術減壓，以挽救生命及保存視力。如無上述嚴重表現(xiàn)，而臨床有腎上腺皮質(zhì)功能低減征象，可即補充地塞米松，然后邊測定垂體激素（包括做必要的刺激及抑制試驗）邊觀察，根據(jù)血瘤體分泌激素水平，判定垂體瘤破壞的程度。如血瘤體分泌激素水平已降至正常或低于正常，hGH抑制試驗反應正常，對刺激試驗無反應則表明瘤體已完全破壞，無需再手術。此類病例若出現(xiàn)其他垂體靶腺功能低減，均應長期補充相應的激素，以維持正常的生理機能。若血瘤體分泌的激素水平卒中后仍高于正常，抑制試驗未能抑制到正常水平，對刺激試驗有反應，則表明瘤體僅部分破壞，此類病例如觀察中病情又活動，亦應考慮手術治療。暴發(fā)型垂體卒中病例，卒中后補充腎上腺皮質(zhì)激素，并短期酌用甘露醇等脫水劑治療，頭痛于數(shù)日內(nèi)消失，視力減退及眼肌麻痹多在1～2周內(nèi)恢復。自1974年Berti報告經(jīng)蝶穿刺抽吸行鞍內(nèi)減壓術以來，很多作者均提倡此種方案，認為應首先試行此法，然后再行經(jīng)蝶手術切除垂體瘤。文獻中還有少數(shù)卒中后做垂體放射治療的報告，認為癥狀可改善，但一般認為卒中后發(fā)生壞死的垂體瘤，放射治療反應差，而且放療過程中易出血，有潛在的危險，故多數(shù)學者主張垂體放療列為禁忌。手術減壓后行垂體放療，效果較好。
（史軼蘩）
參考文獻
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［4］ Symon L, et al: Haemorrhagein pituitary tumours. Acta Neurochirugica 1982; 65:41
［5］ 李光偉等：垂體ACTH瘤暴發(fā)型及寂靜型卒中的臨床表現(xiàn)和治療—附四例報告。中華內(nèi)科雜志，1986; 25:667
［6］ 沙松林等：409例垂體嫌色細胞瘤的臨床表現(xiàn)，診斷和治療――并論垂體瘤的分型。中華內(nèi)科雜志，1979; 18:3
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