急診醫(yī)學/各種類型的急性顱腦創(chuàng)傷的診斷和治療
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一、顱骨骨折
頭顱受到強烈的外力打擊時，易發(fā)生骨折。外力打擊的方向、形式、強度以及打擊面等不同，可出現(xiàn)各種不同類型的顱骨骨折。一般，外力作用于顱骨的著力點部分，顱骨向內(nèi)凹陷，先形成內(nèi)板骨折，同時出現(xiàn)向兩側(cè)方的分力，則形成骨折線。如力量再大些，則骨折呈凹陷狀態(tài)。若外力更加大，則形成粉碎骨折。
顱骨骨折從性質(zhì)上，可分為單純性骨折及復雜性骨折。從形狀上，可分為線狀骨折、凹陷骨折、粉碎骨折。成年人的骨縫分離，也可視為骨折的一種。從部位可分為穹窿部骨折及顱底骨折。從有無頭皮的斷裂損傷，又分為開放和閉合性骨折。某些尖銳物體致傷，又可造成穿通性骨折。
顱骨骨折多發(fā)生在著力點和骨板較薄的部位，如顳骨、顱中凹、顱前凹等顱底部，這些部位除骨質(zhì)脆弱外，尚有較多的神經(jīng)、血管的孔道，易造成線狀骨折。
顱骨骨折與四肢骨折不同，除嚴重的粉碎骨折，可因顱腦損傷，造成生命危險外，顱骨骨折本身在臨床上無特殊重要意義。有人認為顱骨骨折，可以緩沖一部分外界對腦的打擊力量，所以不能以有無顱骨骨折來判斷顱腦損傷的輕重，而忽略了對顱腦損傷的嚴密細致的檢查。
顱骨骨折常伴有板障血管斷裂，發(fā)生顱板內(nèi)外血腫，易使頭皮局部腫脹，或有擦傷、挫傷等，有時因頭皮腫脹，頭顱變形，易誤診為凹陷性骨折，值得注意。
顱前凹底骨折，常出現(xiàn)眼窩內(nèi)出血，導致眼球突出，球結(jié)膜出血，眼瞼血腫，呈現(xiàn)瘀血斑著色，似熊貓樣外觀，稱作眼鏡樣血腫。有時因視神經(jīng)受損，出現(xiàn)視力障礙。篩板骨折，則有鼻出血，嗅覺障礙或出現(xiàn)腦脊液鼻漏。
顱中凹底骨折常因骨折線波及到中耳、中耳道或發(fā)生鼓膜破裂等，出現(xiàn)外耳道出血，耳后部皮下瘀血斑及腦脊液耳漏等。
顱后凹底骨折常形成咽后壁粘膜下血腫，項部腫脹及瘀血斑等。這些瘀血斑多于傷后2-3日較為明顯。
穹窿部顱骨骨折，有時可損傷硬腦膜進入靜脈竇或腦膜動脈等血管，出現(xiàn)硬膜外血腫。顱底骨折則易損傷某些顱神經(jīng)，如骨折在顱前凹可損傷第Ⅰ、Ⅱ顱神經(jīng)；顱中凹可損傷Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)；顱后凹可損傷Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng)等。
穹窿部骨折，一般通過單純的各種位置的X線拍片便可診斷，多不困難。顱底骨折，由于其解剖學上多數(shù)管孔的影響，X線檢查常不能顯示出清楚的骨折線，多以臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。
單純的線狀骨折，一般不作特殊處理，如出現(xiàn)硬膜外血腫時，則必須及時行血腫清除手術(shù)。凹陷骨折，如下陷約1.0cm，則可造成腦受壓或下陷的內(nèi)板形成骨折片，造成硬膜或腦損傷時，以及小兒凹陷骨折，有妨礙腦發(fā)育可能等，均為手術(shù)治療的適應(yīng)證。尤其伴有顱內(nèi)組織損傷、出血，或粉碎骨折者應(yīng)作緊急手術(shù)處理。顱底骨折，在急性期按照開放性顱腦創(chuàng)傷的保守治療原則處理，嚴防感染。如有腦脊液漏，則嚴禁腰椎穿刺，如發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折，傷后出現(xiàn)急劇的視力障礙，應(yīng)及時開顱行視神經(jīng)管減壓術(shù)。對腦脊液漏的處理，除嚴防感染外，常以頭高位臥床，多可自然閉合治愈。
二、腦震蕩
即輕型閉合性顱腦損傷。根據(jù)損傷的程度有輕重之分，但總的臨床特點有二：①意識障礙一般不超過30min，如果意識障礙時間延長，則可能有腦挫傷。也有少數(shù)病例并無意識障礙，但必須有頭痛、眼震、乏力、植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。②外傷后病人出現(xiàn)逆行性健忘癥。具備以上兩個特點，診斷腦震蕩是充分的。
所有腦震蕩病人，都未見到局灶性癥狀和顱內(nèi)壓增高癥狀，但絕大多數(shù)癥例都具有植物神經(jīng)功能障礙。所以腦震蕩可以認為是腦生物電和腦血液動力學的改變，腦功能障礙是可以恢復的。如伴有單純性顱骨骨折，則要除外腦挫傷。
腦震蕩主要是對癥治療，如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、安眠、避免精神經(jīng)刺激和給一定的精神鼓勵等，一般不遺有任何癥狀。因個體差異，也有個別病人演變成外傷性神經(jīng)官能癥者，則治療時間將會拖長。
三、腦挫裂傷
較重的閉合性顱腦損傷。發(fā)生腦解剖學的變化，如腦血管破裂、組織壞死等。在臨床上出現(xiàn)中樞神經(jīng)的局灶性癥狀。輕癥者意識障礙多在2h以上，可出現(xiàn)輕微的顱內(nèi)壓增高癥狀，肢體的肌張力、肌力、腱反射等不對稱及有顱骨骨折和血性腦脊液等。如意識障礙持續(xù)6～12h，且程度較深，更有單癱、偏癱或失語等局灶癥狀，說明腦挫傷較為嚴重。感覺障礙?？梢蛞庾R障礙而被掩蓋。意識障礙超過12h，持續(xù)加深，顱內(nèi)壓增高和局灶癥狀也逐漸加重，則說明外傷引起了嚴重的腦代謝、腦血液循環(huán)的障礙，病人?？蓡适Ｈ缬?a href="/w/%E8%84%91%E5%B9%B2" title="腦干">腦干延髓損傷，受傷當時病人即陷入深昏迷狀態(tài)，并有呼吸、心血管功能障礙。故重癥顱腦創(chuàng)傷，不僅由于損傷的程度，與損傷的部位也有一定關(guān)系。
腦挫裂傷一般應(yīng)安靜臥床，積極地止血、脫水和適當?shù)乜垢腥局委?，并密切觀察經(jīng)過。如創(chuàng)傷繼續(xù)出血，或出現(xiàn)急性腦水腫，則很快形成危及生命的顱內(nèi)壓增高。在這種情況下，除上述一般治療外，需要緊急施行手術(shù)探查、開顱減壓等以挽救生命。
常伴隨腦挫裂傷同時出現(xiàn)，但也有時不合并腦挫裂傷者，如矢狀竇破裂、腦膜血管斷裂等均可形成顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫直接壓迫腦組織，使腦循環(huán)和腦脊液循環(huán)受阻，使腦受壓更加嚴重，形成惡生循環(huán)。
腦受壓的癥狀，不僅和出血的量有關(guān)，而且和出血的速度有關(guān)，如動脈出血則病情急劇，靜脈出血則癥狀發(fā)展緩慢。
顱內(nèi)出血量占正常顱腔容積8％－15％以下時，不出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象，此稱為儲備腔，腔的大小有個體差異。超過上述范圍可出現(xiàn)腦受壓癥狀。顱內(nèi)出血開始時，顱腔內(nèi)腦脊液被壓向穹窿及腦底，最后被擠向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，這一過程被認為是顱內(nèi)血腫的中間清醒期。中間清醒期的長短，與出血的速度和腦損傷的程度和部位等有關(guān)，如靜脈出血則中間清醒期可長些，動脈出血合并重癥腦挫裂傷或腦干損傷，有時可不出現(xiàn)中間清醒期，傷后直接陷入昏迷狀態(tài)，且逐漸加重。
顱內(nèi)血腫從發(fā)生部位可分為硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)、腦室內(nèi)和復合性血腫，后者系指兩個部位以上的血腫。從受傷到發(fā)生癥狀的時間，可分為傷后3日內(nèi)發(fā)現(xiàn)的急性血腫，傷后3日到3周以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的亞急性血腫及傷后3周以上出現(xiàn)的慢性血腫。慢性血腫幾乎都位于硬膜下。慢性硬膜下血腫，多以顱內(nèi)壓增高，疑為顱內(nèi)腫瘤而就醫(yī)，常為CT腦掃描而確診。
（一）急性硬腦膜外血腫 據(jù)大多數(shù)文獻報道，占顱腦創(chuàng)傷的1％－3％，普遍經(jīng)CT檢查之后會更有所增加。此種血腫易發(fā)生在較輕的顱腦創(chuàng)傷，有中間清醒期者居多。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征。很快出現(xiàn)睫反射、瞳孔大小、病理反射等左右不同的偏側(cè)癥狀，直到完全偏癱。如X線頭顱平片顯示有骨折線通過腦膜中動脈、靜脈竇等時，首先應(yīng)想到此癥。如病人情況允許應(yīng)積極進行腦血管造影，或CT檢查以進一步明確診斷，病人危重不宜進行特殊檢查時，應(yīng)根據(jù)臨床定位診斷直接鉆孔探查。
早期診斷、早期手術(shù)為本癥的治療原則。清除血腫、止血、減壓以完全解除腦受壓和腦水腫為手術(shù)的主要目的。手術(shù)后與一般閉合性顱腦創(chuàng)傷處理相同。
（二）急性硬腦膜下血腫 占顱腦創(chuàng)傷的3％。常發(fā)生在較重的顱腦創(chuàng)傷，故較少出現(xiàn)中間清醒期，多表現(xiàn)為外傷后意識障礙逐漸加重，或躁動之后陷入昏迷狀態(tài)。常因病情進展較急性硬腦膜外血腫緩慢，故顱內(nèi)壓增高征常表現(xiàn)出典型的過程，如血壓逐漸升高，脈搏逐漸減慢（40次／min左右），呼吸逐漸變慢（10次／min左右），其他臨床表現(xiàn)與硬腦膜外血腫大致相同，治療也與硬腦膜外血腫一致。
本癥約有1／4病人合并腦水腫，在診斷和治療應(yīng)多加考慮。應(yīng)強調(diào)，硬腦膜下血腫可占急性顱腦創(chuàng)傷的10％－15％左右，同時尚可出現(xiàn)雙側(cè)性血腫，故在手術(shù)治療時，若一側(cè)血腫清除后，顱內(nèi)壓增高仍不見好轉(zhuǎn)時，應(yīng)考慮有無多發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。
（三）腦內(nèi)血腫 占顱腦創(chuàng)傷的1％－2％?？煞譃樯倭康狞c狀出血和較大量的出血。少量點狀出血者，多由于外傷直接震動和腦循環(huán)障礙而出現(xiàn)的腦血管通透性改變所致。較大量的出血，一般出血灶直徑在5～10mm以上，多發(fā)生在顳葉、額葉，其他部位較少見，有時也出現(xiàn)在雙側(cè)。小出血灶逐漸液化形成小囊泡，大量出血者則形成血腫。根據(jù)血腫存在的部位，出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，如血腫位于一側(cè)大腦，則可出現(xiàn)面部、肢體的不全癱瘓或偏癱、失語，也可以逐漸出現(xiàn)意識障礙或癲癇發(fā)作等，與硬腦膜內(nèi)、外血腫癥狀大致相同。
腦內(nèi)血腫，一般顱內(nèi)壓增高征不如硬腦膜內(nèi)、外血腫明顯，早期診斷，主要依靠CT檢查或腦血管造影。
腦內(nèi)血腫的治療，以開顱清除血腫為原則，手術(shù)不發(fā)生危險者，也常殘留某些后遺癥。
五、開放性顱腦創(chuàng)傷
凡頭皮、顱骨、硬腦膜均已破裂，腦組織與外界交通者，稱為開放性顱腦創(chuàng)傷。常伴發(fā)復雜性顱骨骨折，顱內(nèi)異物，腦組織外溢，腦脊液漏，出血等。容易造成顱內(nèi)感染形成腦膿腫、腦膜炎、硬腦膜外膿腫等嚴重的并發(fā)癥及偏癱、失語、癲癇等后遺癥。
重癥開放性顱腦創(chuàng)傷，多伴有大出血、昏迷或處于休克狀態(tài)。如不能及時有效地阻止出血糾正休克，則很快有生命危險。
開放性顱腦創(chuàng)傷的治療，首先應(yīng)盡量改善全身狀態(tài)，爭取及早清創(chuàng)及減壓手術(shù)，同時積極進行抗感染、抗腦水腫、增強全身療法，以防止嚴重的并發(fā)癥及減少后遺癥。當一般情況好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡早進行系統(tǒng)的功能鍛煉及對偏癱、失語的康復訓練。
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