急診醫(yī)學(xué)/顱腦創(chuàng)傷的檢查及診斷

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急診醫(yī)學(xué)

創(chuàng)傷與外科急診
- 顱腦創(chuàng)傷

為了明確地判斷傷情，迅速有效地確定處理方針，必須首先查明所受外力的種類，外力作用的部位和方向，受傷者在受到外力打擊時(shí)所處的狀態(tài)，是加速、減速抑或是擠壓傷等。這對分析傷情的輕重和所能涉及的范圍等有很大關(guān)系。

檢查急性開放性顱腦創(chuàng)傷伴有大出血的病人時(shí)，應(yīng)首先檢查傷口，控制住出血。對閉合性顱腦創(chuàng)傷，應(yīng)首先檢查病人的意識狀態(tài)，根據(jù)意識情況來初步判斷外傷的程度。病人如有意識障礙，則必須及時(shí)詳細(xì)地檢查瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的變化，進(jìn)行傷情的分析，以便及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救。

一、一般檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查

在病人情況允許的條件下首先視診、了解外傷的全面情況：全身何處有傷，有無肢體變形、骨折、胸、腹部的呼吸運(yùn)動及四肢的自動運(yùn)動和被動運(yùn)動等。如病人在傷后6h以上仍表現(xiàn)為低體溫、瞳孔散大、徐脈及血壓低下等，則應(yīng)考慮有無胸、腹部臟器或四肢等損傷出血，造成繼發(fā)性休克問題。如排除了上述的可能，則應(yīng)進(jìn)一步作神經(jīng)系統(tǒng)檢查：了解病人有無意識障礙和意識變化的情況，然后檢查雙側(cè)瞳孔是否對稱，對光反應(yīng)如何，眼球位置和運(yùn)動如何，眼底有無變化。繼對血壓、脈搏、呼吸和體溫等作出確切的記錄。最后進(jìn)行四肢肌力、肌張力和反射的檢查。對有意識障礙的病人，要觀察面部、軀干及四肢等對疼痛刺激的反應(yīng)，以判斷有無中樞性感覺運(yùn)動的障礙。顱腦創(chuàng)傷檢查中，具有非常重要的問題是“偏側(cè)癥狀”，即瞳孔左右不同，肌張力、腱反射左右不對稱，肢體的感覺、運(yùn)動的一側(cè)障礙，這些常常提示顱內(nèi)某些部位有血腫或腦實(shí)質(zhì)性損傷的可能，應(yīng)進(jìn)一步密切觀察或及時(shí)作特殊檢查。

對頭顱的檢查也非常必要。頭發(fā)較長的病人應(yīng)剃去頭發(fā)，細(xì)致地了解有無傷口，創(chuàng)傷的性狀，有無帽狀腱膜下血腫。頭皮腫脹的部位常是骨折的區(qū)域。有時(shí)頭顱觸診可得到凹陷或粉碎骨折的情況，但也有時(shí)將軟組織的水腫腫脹誤認(rèn)為顱骨的凹陷骨折，值得注意。骨折的部位?？勺鳛橥茰y有無顱內(nèi)血腫的參考。

對于某些局部損傷，如眼窩周圍、鼻部等直接外傷，可出現(xiàn)視力障礙、鼻出血等，應(yīng)與顱腦創(chuàng)傷的癥狀作出明確區(qū)別，以便得到準(zhǔn)確的治療。

二、X線檢查

除病情危急或腦受壓癥狀明顯，需要立即手術(shù)搶救外，一般均應(yīng)作頭顱X線平片攝象，前后位，后前位，左及右側(cè)位。如枕部受傷時(shí)應(yīng)照Towne位相，以觀察有無骨折及骨折線所通過的部位，以協(xié)助診斷。病人如有特殊癥狀，如耳出血、視力障礙等，還應(yīng)照Schuller位及視神經(jīng)孔相，以明確有無顳骨骨折和視神經(jīng)損傷等情況。對疑有脊柱、四肢等骨折者，尚應(yīng)作脊椎和四肢X線攝片，供診斷和治療參考。

三、電子計(jì)算機(jī)體層（CT）檢查

可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)小血腫和輕度的腦挫裂傷，并可了解其具體部位、形態(tài)、大小、范圍和所影響周圍組織的情況。但傷后1－6h以內(nèi)的早期，CT掃描常不能發(fā)現(xiàn)變化，或顯示不明顯。

四、A型超聲波探測

顱腦創(chuàng)傷病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和X線檢查無明顯發(fā)現(xiàn)者，可作腦A超聲波探測。尤其對病人有無顱內(nèi)血腫尚需作密切觀察時(shí)，可定時(shí)作CT或腦A型超聲探測，以觀察其動態(tài)變化，對防止漏診或誤診有一定意義。

五、腦血管造影

腦血管造影不作為顱腦創(chuàng)傷檢查的常規(guī)，只有當(dāng)病人處于昏迷狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查疑有“偏側(cè)癥狀”，頭顱平片顯示有骨折線經(jīng)過硬腦膜血管或靜脈竇時(shí)，又無腦CT掃描等特殊檢查條件者，應(yīng)積極地進(jìn)行腦血管造影檢查，以排除顱內(nèi)血腫。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查雖無明顯血腫的體征，但意識障礙長時(shí)間不見恢復(fù)，且有逐漸加深的趨向，也應(yīng)作CT腦掃描或腦血管造影等進(jìn)一步檢查，以排除顱內(nèi)血腫。必須注意，不能只以臨床上的典型癥狀和典型病程為診斷依據(jù)，要想到不典型者是經(jīng)常的。尤其值得警惕的是，當(dāng)外傷后，意識障礙逐漸加深，不可先考慮到腦水腫，而應(yīng)先排除顱內(nèi)血腫之后再按腦水腫治療，這樣方不至因誤診而失去搶救的時(shí)機(jī)。

六、腦同位素掃描和腦電圖檢查

對亞急性和慢性顱內(nèi)血腫診斷頗有幫助，但對急性顱腦創(chuàng)傷，尤其對意識障礙病人難于實(shí)行。

七、腰椎穿刺

專家們對腰椎穿刺的意見尚不一致，有人認(rèn)為有診斷價(jià)值，有人則持否定態(tài)度。我們認(rèn)為腰椎穿刺，只能了解到蛛網(wǎng)膜下腔有無出血，并不能提供具體診斷和治療意見，且在急性顱腦創(chuàng)傷并發(fā)腦水腫時(shí)有了現(xiàn)腦疝的危險(xiǎn)，故不必過分強(qiáng)調(diào)腰椎穿刺。如急性期平穩(wěn)后，仍有頭痛、頭暈或發(fā)熱時(shí)，可行腰椎穿刺，以了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的恢復(fù)情況和腦脊液壓力的變化情況（有時(shí)顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)低顱壓綜合征），為進(jìn)一步治療提供有價(jià)值的參考。