心臟病學(xué)/心絞痛
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心絞痛是指急性暫時(shí)性心肌缺血，缺氧所引起的癥候群，臨床特點(diǎn)為陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛。
【病因】
常見(jiàn)病因?yàn)?a href="/w/%E5%86%A0%E7%8A%B6%E5%8A%A8%E8%84%89" title="冠狀動(dòng)脈">冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起大支動(dòng)脈的管腔狹窄，部分可由于冠狀動(dòng)脈痙攣，其他原因的冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨?a href="/w/%E7%95%B8%E5%BD%A2" title="畸形">畸形起源極為少見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈栓塞也很少，后者主要引起心肌梗塞。除上述情況外,重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，肥厚型心肌病等也可發(fā)生心絞痛但不歸入冠心病心絞痛范疇。
【病理及病理生理】
冠狀動(dòng)脈有左、右兩支，分別開(kāi)口于左、右主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈主干僅1－3厘米長(zhǎng)即分為前降支和迥旋支，前降支供血給左心室前壁中、下部和心室間隔的前2／3，迥旋支供血給左心室前壁上部，心臟膈面的左半部或全部和左心房。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1／3和心臟膈面的右半部或全部。心臟的竇房結(jié)由右冠狀動(dòng)脈供血者占60％，而心臟的房室結(jié)和房室束由右冠狀動(dòng)脈供血者占90％，上述三支冠狀動(dòng)脈之間有許多細(xì)小分支互相吻合，近年將左冠狀動(dòng)脈主干也作為冠狀動(dòng)脈的一支，合稱(chēng)為四支冠狀動(dòng)脈。
動(dòng)脈的粥樣硬化可累及冠狀動(dòng)脈中的一、二或三支，甚至四支同時(shí)受累，其中以左前降支最多見(jiàn)，病變也最重；然后依次為右冠狀動(dòng)脈、左迥旋支和左冠狀動(dòng)脈主干，血管近端病變較遠(yuǎn)端重，粥樣斑塊多在血管分支的開(kāi)口處，且常偏于血管的一側(cè)，逐漸增大而引起管腔的狹窄或閉塞。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化影響心肌的血供。在正常情況下，心肌的需血和冠狀動(dòng)脈的供血，通過(guò)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，保持著動(dòng)態(tài)的平衡。當(dāng)管腔輕度狹窄時(shí)，心肌血供未受影響，病人無(wú)癥狀。當(dāng)血管狹窄較重時(shí)，心臟負(fù)荷增加到一定程度，冠狀動(dòng)脈供血不能滿(mǎn)足心肌的需要而出現(xiàn)心肌缺血、缺氧誘發(fā)心絞痛。但有的心絞痛發(fā)作于休息時(shí),發(fā)作前并無(wú)心肌需氧量指標(biāo)（心率與血壓收縮壓的乘積）的增高，勞力時(shí)不發(fā)生心絞痛。休息時(shí)發(fā)生心絞痛常為冠狀動(dòng)脈痙攣的結(jié)果，常見(jiàn)的如變異型心絞痛，痙攣可發(fā)生于正常的冠狀動(dòng)脈，更常見(jiàn)于不同程度動(dòng)脈粥樣硬化病變的動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)理是復(fù)雜的，植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮引起冠狀動(dòng)脈α受體的興奮。有粥樣斑塊的動(dòng)脈壁對(duì)神經(jīng)體液影響過(guò)度敏感，直接作用于血管壁平滑肌的代謝物質(zhì)－血小板釋放血管活性物質(zhì)TXA2的增加，前列腺素PGI2生成的減少等，對(duì)冠狀動(dòng)脈的張力變化起一定的影響。
心絞痛發(fā)作中疼痛的發(fā)生機(jī)理，可能是心肌無(wú)氧代謝中某些產(chǎn)物（如多肽類(lèi)）刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)末稍所致，且常傳播到相當(dāng)脊髓段的皮膚淺表神經(jīng)，引起疼痛的放射。
一、癥狀 疼痛是心絞痛的重要癥狀，典型的心絞痛發(fā)作常有以下特點(diǎn)：
（一）誘因 常由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐和寒冷所誘發(fā)。勞力誘發(fā)的心絞痛，休息可使之緩解。典型的心絞痛常在相似的勞動(dòng)條件下發(fā)作，病情嚴(yán)重者也可在吃飯、穿衣、排便或休息時(shí)發(fā)生，有些亦可發(fā)生于夜間。
（二）部位 典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，界限不很清楚，疼痛常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無(wú)名指，有時(shí)也可放射至頸部、下頜及咽部，亦有放射至左肩胛區(qū)或上腹部并伴有消化道癥狀。偶爾放射區(qū)疼痛較胸骨區(qū)為明顯主要癥狀，此現(xiàn)象較多見(jiàn)于老年人。
（三）性質(zhì) 疼痛性質(zhì)因人而異，多為壓迫、發(fā)悶和緊縮，有時(shí)有瀕死感。疼痛程度可輕可重，重者表情焦慮，面色蒼白，甚至出汗，迫使病人停止動(dòng)作，直至癥狀緩解。
（四）持續(xù)時(shí)間及其緩解 疼痛常持續(xù)1－5分鐘可自行緩解，偶爾持續(xù)15分鐘，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛即可緩解。發(fā)作可數(shù)天或幾個(gè)星期一次，或一天內(nèi)多次。
變異型心絞痛常在夜間休息時(shí)發(fā)作，與勞力無(wú)關(guān)，疼痛較劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。
二、體征 不發(fā)作時(shí)，無(wú)特殊表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)，常呈焦慮狀態(tài)，血壓增高，心率增快。心尖部第一心音減弱，出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，此由于左心室功能減低，舒張末壓增高，心房收縮力增強(qiáng)而產(chǎn)生。乳頭肌缺血時(shí)，可發(fā)生暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部可聽(tīng)到中、晚期收縮期雜音。由于左心室收縮功能的減弱，其收縮時(shí)間延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉落后于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，產(chǎn)生第二心音分裂，呼氣時(shí)更為明顯，此稱(chēng)第二心音逆分裂。上述體征只見(jiàn)于部分病人的心絞痛發(fā)作期中，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)診斷很有幫助。
三、心絞痛臨床類(lèi)型 臨床可見(jiàn)以下類(lèi)型：
（一）勞力性心絞痛 此指常見(jiàn)的由于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等因素使心肌需氧量增加所誘發(fā)的心絞痛。主要原因?yàn)槠髻|(zhì)性冠狀動(dòng)脈狹窄使血流不能滿(mǎn)足需要的增加。臨床上又可分以下類(lèi)型：①初發(fā)型，心絞痛在最近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，且日趨發(fā)作頻繁和加重。②穩(wěn)定型，病情穩(wěn)定在一個(gè)月以上，即心絞痛發(fā)作頻數(shù)、誘因及發(fā)作時(shí)間大致相同。③惡化型，原為穩(wěn)定型心絞痛，而新近心絞痛發(fā)作頻數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，可由越來(lái)越輕的活動(dòng)所引起，甚至休息時(shí)亦發(fā)作，含用硝酸甘油不易緩解。④中間型，發(fā)生在一次或幾次持續(xù)15分鐘以上的休息的胸痛，但無(wú)急性心肌梗塞的證據(jù)。為介于不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗塞之間的中間型心肌缺血表現(xiàn)。⑤心肌梗塞后心絞痛，指急性心肌梗塞后反復(fù)發(fā)作的心絞痛。
（二）自發(fā)性心絞痛 自發(fā)性心絞痛或休息時(shí)心絞痛發(fā)生于靜息狀態(tài)而無(wú)明顯的心肌需氧量增加，心絞痛的發(fā)作主要由于冠狀動(dòng)脈較大的分支痙攣所致。臨床上可有以下幾類(lèi)型：
1．變異型心絞痛 此是Prinzmetal于1959年首先提出，其特點(diǎn)有：①心絞痛有定時(shí)發(fā)作傾向，常在下半夜或凌晨發(fā)作，無(wú)明確誘因。②心絞痛發(fā)作較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)15－20分鐘。③發(fā)作時(shí)某些導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)ST段抬高伴有相關(guān)對(duì)應(yīng)非缺血區(qū)部位導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，常伴有室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速。
2．嚴(yán)重的勞力性心絞痛 在休息時(shí)可能由于很輕微的活動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)心絞痛，此也有可能同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈痙攣。心電圖表現(xiàn)為ST段的壓低。
3．臥位性心絞痛 指平臥時(shí)發(fā)生的心絞痛，因臥位時(shí)心臟靜脈回流增多，心臟容積及肌需氧量增大，此時(shí)如有心功能不全，心排血量減低，即可發(fā)作心絞痛。
除勞力性穩(wěn)定型心絞痛外，其余各型心絞痛均屬不穩(wěn)定型心絞痛。
【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
一、心電圖
（一）常規(guī)心電圖 部分病人在心絞痛未發(fā)作時(shí)心電圖正常，但也可有ST段和T波的異常及陳舊性心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)，勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)，以P波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可有ST段壓低有T波低平或倒置等心內(nèi)膜下缺血性改變，此由于左心室心內(nèi)膜下心肌由冠狀動(dòng)脈分支的末稍供血，在冠狀動(dòng)脈有病變供血不足時(shí)，更易發(fā)生心內(nèi)膜下的心肌缺血損傷。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)，主要是冠狀動(dòng)脈大的分支痙攣，引起全心室壁厚度有急性心肌缺血損傷，表現(xiàn)為ST段的抬高。
（二）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) 讓病人佩帶慢速轉(zhuǎn)動(dòng)的磁帶盒。以1－2個(gè)雙極胸導(dǎo)聯(lián)連續(xù)錄下24小時(shí)心電圖，然后在熒光屏上快速播放并選段記錄，可以從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST－T波改變及各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與病人的活動(dòng)與癥狀相對(duì)照。
（三）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 以運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血使其出現(xiàn)缺血癥狀和心電圖改變。常用的有踏板和蹬車(chē)試驗(yàn)。受檢者在活動(dòng)的踏板就地踏步運(yùn)動(dòng)或在特制的車(chē)上作蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐步分期升級(jí)，運(yùn)動(dòng)量達(dá)到病人心絞痛發(fā)作或顯著疲勞終點(diǎn)稱(chēng)極量運(yùn)動(dòng)。如達(dá)到按年齡的預(yù)計(jì)最高心率的85－90％的運(yùn)動(dòng)量，稱(chēng)亞極量運(yùn)動(dòng)，觀(guān)察及記錄運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后即刻2、4、6、8分鐘的心電圖，心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)0.08秒者為陽(yáng)性。監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前、中、后血壓和心律，血壓或心率呈現(xiàn)持續(xù)降低，提示有嚴(yán)重的多支冠狀動(dòng)脈疾病和心功能不全，運(yùn)動(dòng)中有步態(tài)不穩(wěn)、室早、室速、血壓下降者應(yīng)即刻終止運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證有：心肌梗塞急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭或嚴(yán)重心律不齊。
二、超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖在冠心病人可出現(xiàn)室間隔或／和心室后壁部分室壁的運(yùn)動(dòng)異常，缺血區(qū)可有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱或失調(diào)，室壁收縮期厚度較正常為薄，并可獲得心室、心房腔大小的資料。
三、放射性核素的檢查
（一）201鉈－心肌顯象 正常心肌能攝取冠狀血流中201鉈而顯象，缺血心肌不顯象，呈缺血區(qū)灌注缺損，201鉈運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于休息時(shí)無(wú)異常表現(xiàn)的冠心病人，使其運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血而呈現(xiàn)不顯象的缺血區(qū)。
（二）放射性核素的腔造影 靜脈內(nèi)注射焦磷酸亞錫被紅細(xì)胞吸附后，再注射99m锝，使紅細(xì)胞標(biāo)記上放射性核素而使心腔內(nèi)血池顯影?？蓽y(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)異常。
四、冠狀動(dòng)脈造影 選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈疾病的主要方法之一。方法系先后用兩根特制的不同彎度的導(dǎo)管，分別做左、右冠狀動(dòng)脈造影。經(jīng)皮穿刺從股動(dòng)脈插入導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部置于冠狀動(dòng)脈口，然后推注少量造影劑，進(jìn)行電影攝影或快速連續(xù)攝片。重復(fù)數(shù)次不同部位的攝片，能較滿(mǎn)意地發(fā)現(xiàn)由主動(dòng)脈粥樣硬化引起的狹窄性病變及其確切部位、范圍和程度，并能估計(jì)狹窄處遠(yuǎn)端的管腔情況。一般認(rèn)為，管腔面積縮小75％以上才有一定意義。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證：①對(duì)在內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，需明確冠狀動(dòng)脈病變情況以考慮介入治療或搭橋手術(shù)。②胸痛疑似心絞痛而不能確診者。
【診斷】
根據(jù)疼痛的典型發(fā)作，含用硝酸甘油可緩解，年齡40歲以上并有冠心病易患因素，能除外其他原因所致的心絞痛，即應(yīng)考慮診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以P波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過(guò)后很快恢復(fù)。發(fā)作不典型，靜息心電圖無(wú)改變者應(yīng)根據(jù)病情復(fù)查發(fā)作時(shí)心電圖，必要時(shí)作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)心絞痛者可確診。心電圖監(jiān)測(cè)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無(wú)心絞痛發(fā)作而出現(xiàn)缺血型ST段改變者，應(yīng)進(jìn)行放射性核素心肌灌注顯象檢查，必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。
【鑒別診斷】
心絞痛須與急性心肌梗塞、心臟神經(jīng)官能癥相鑒別。心臟神經(jīng)官能癥多見(jiàn)于青年女性。勞累和休息時(shí)均可發(fā)生，疼痛大多位于心前區(qū)或心尖附近，常局限于一點(diǎn)，多為持續(xù)性隱痛、氣悶或跳動(dòng)性刺痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，嘆息則舒適，而應(yīng)用硝酸酯制劑無(wú)明顯效果。不典型心絞痛以上腹部疼痛為主者，須注意與潰瘍病、膽道疾患及膈疝相鑒別。心絞痛放射至胸部或肩背部者須與胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、脊柱或肩關(guān)節(jié)炎鑒別。
【治療】
除冠心病的基本治療外，治療重點(diǎn)在改善冠狀動(dòng)脈供血及減輕心肌耗氧，制止心絞痛的發(fā)作及防止其復(fù)發(fā)。
一、終止心絞痛發(fā)作 應(yīng)立即停止活動(dòng)，舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分鐘即能緩解；含化二硝酸異山梨醇5-10mg，則5分鐘有效；亦可用硝酸異山梨醇酯（易順脈）口腔噴霧劑數(shù)秒即可奏效。副作用有頭昏、面紅、心悸、偶有血壓下降，因此首次用藥，應(yīng)平臥片刻，必要時(shí)吸氧，青光眼忌用。
二、預(yù)防發(fā)作 常用藥物有硝酸酯，β受體阻滯劑及鈣離子阻滯劑。
（一）硝酸酯制劑 主要作用為擴(kuò)張靜脈減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，心肌耗氧量減少；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善缺血區(qū)心肌血供。常用的有：二硝酸異山梨醇（消心痛）5-20mg，口服，每日3次；硝酸戊四醇酯10-20mg，口服，每日－4次。在預(yù)計(jì)可能誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)前半小時(shí)，舌下含硝酸甘油0.3-0.6mg，可預(yù)防心絞痛發(fā)作。1－2％硝酸甘油軟膏涂于皮膚上逐漸吸收，適用于夜間發(fā)作的心絞痛，臨睡前涂藥可預(yù)防發(fā)作。
（二）β受體阻滯劑 抗心絞痛的作用主要通過(guò)減弱心肌的收縮力，減慢心率，從而降低心肌耗氧量，適用于勞力性心絞痛，但不宜用于變異型心絞痛病人，因可誘發(fā)自發(fā)性心絞痛。
1．心得安 每次－40mg口服，每日3次，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)反應(yīng)逐步增加，該藥屬非選擇性β受體阻滯劑，副作用除有心動(dòng)過(guò)緩，心功能減退外，也可引起支氣管痙攣，因此，心率緩慢者不適用，有心功能不全者要慎用，且事先應(yīng)給予洋地黃制劑，原有支氣管哮喘者禁用。
2．心得平 具有輕度內(nèi)在擬交感神經(jīng)作用，較少影響心功能，可每次口服20－40mg，每日3次。
3．氨酰心安 為β1－受體選擇性阻滯劑，不易引起支氣管痙攣或其他β2-受體阻滯的副作用，每日劑量50－200mg，因作用時(shí)間長(zhǎng)，可分二次口服。低血壓、心功能不全者不適用。
4．美多心安 是心臟選擇性，而無(wú)內(nèi)源性擬交感活性的β1受體阻滯劑，副作用較少，新近認(rèn)為該藥不僅可降低血壓，還可通過(guò)抑制LDL與動(dòng)脈壁蛋白多糖的結(jié)合，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，故在治療心絞痛中比其他制劑有較廣泛的應(yīng)用范圍。用法：50mg，口服每日2次。
（三）鈣拮抗劑 對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張及解痙作用較硝酸甘油強(qiáng)而持久，控制自發(fā)性心絞痛是最有效。常用的有硝苯吡啶、異搏定和硫氮草酮（見(jiàn)表3-8-1）硝苯吡啶的擴(kuò)血管作用最強(qiáng)，適用于血壓過(guò)高或偏高者，對(duì)血壓低者慎用。該類(lèi)藥物也能抑制心肌收縮力，較大劑量的異搏定偶爾引起心力衰竭，房室傳導(dǎo)阻滯者不用。
鈣拮抗劑可與消心痛合用。對(duì)勞力性心絞痛可采用β－受體阻滯劑與硝苯吡啶，但不可與異搏定合用。
表3-8-1 幾種常用鈣拮抗劑的比較
| 硝苯吡啶 | 異搏定 | 硫氮卓酮 | |
| 口服劑量（mg/8小時(shí)） | 10-20 | 40－80 | 30－60 |
| 對(duì)心血管作用 | |||
| 冠狀動(dòng)脈阻力 | ↓↓↓↓ | ↓↓ | ↓↓ |
| 周?chē)鷦?dòng)脈阻力 | ↓↓↓↓ | ↓↓↓ | ↓↓ |
| 心率 | ↑↑ | ↓ | 0／↓ |
| A－H間期 | 0 | ↑↑ | ↑ |
| 心排出量 | ↑↑ | ↑／↓ | ↑／0 |
| 左室舒張末壓 | ↓ | ↓／0 | ↓／0 |
| 副作用 | |||
| 低血壓 | +++ | ＋ | 0 |
| 房室傳導(dǎo)阻滯 | 0 | ++ | ＋／0 |
| 心力衰竭 | 0 | ＋ | 0 |
（四）其它藥物 其它的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑如：嗎導(dǎo)敏1－2mg，口服，每日3次；延痛心75－100mg，口服，每日3次；心可定30－60mg口服，每日3次，均有一定療效。
抗血小板聚集藥物有：潘生丁25－50mg ,口服，每日3次，阿斯匹林50－100mg，口服，每日一次，抵克力得250mg，口服，每日－2次。可降低血管病性死亡和發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)率。
（五）中醫(yī)中藥 主要用芳香溫通、活血化瘀、理氣止痛治則。常用的中成藥有：蘇合香丸或冠心蘇合丸一?？诜?a href="/w/%E4%B8%B9%E5%8F%82" title="丹參">丹參或復(fù)方丹參2ml肌肉注射，每日－2次。
三、介入治療 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度在75％以上而管腔尚未完全閉塞，長(zhǎng)度＜15mm的病變，左室收縮功能正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，病史較短的穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛患者均可進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）的治療。PTCA是將帶有球囊的特制導(dǎo)管插入置于狹窄部位，通過(guò)球囊的機(jī)械壓力擠壓斑塊使其碎裂，病變血管壁組織伸展延長(zhǎng)，血管內(nèi)徑增大，血流增加，心絞痛發(fā)作可減少或消失，近期療效良好。
冠狀動(dòng)脈內(nèi)激光成形術(shù)是應(yīng)用激光導(dǎo)管插入病變血管腔內(nèi)，發(fā)射激光使粥樣斑塊汽化以解除狹窄。也有應(yīng)用切割導(dǎo)管，內(nèi)裝旋轉(zhuǎn)切割刀可切割多發(fā)性或雙側(cè)狹窄、鈣化或完全阻塞的病變，使管腔獲得再通。最近也有放置支架于堵塞血管使血管再通。由于上述各種新療法尚存在“術(shù)后再狹窄”問(wèn)題，有待進(jìn)一步研究提高療效。
四、病因治療 尋找治療誘發(fā)和可能加重心絞痛發(fā)作的原因和疾病，如高血壓、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等?？刂埔谆家蛩兀?a href="/w/%E8%82%A5%E8%83%96" title="肥胖" class="mw-redirect">肥胖者減輕體重，吸煙者戒煙。避免飽餐、發(fā)怒和情緒激動(dòng)。穩(wěn)定型心絞痛心功能較好者可適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。
五、外科治療 經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制的心絞痛可考慮主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路（或稱(chēng)搭橋）手術(shù)，常用大隱靜脈與主動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端相吻合接通血流，術(shù)后大多數(shù)心絞痛緩解或明顯減輕。手術(shù)死亡率與病情有關(guān)，一般低于5％。
急性心肌梗塞?。ˋcute Myocardial Infarction）
急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。
本病在歐美諸國(guó)多見(jiàn)，如美國(guó)每年約有130萬(wàn)人發(fā)生心肌梗塞，而我國(guó)較少。北京、天津華北地區(qū)較華南，華東稍多，每年發(fā)病率男性為3.40‰，女性0.9‰，60－64歲男性可達(dá)13.2%。
【發(fā)病機(jī)理】
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。
一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞 病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。
二、心排血量驟降 休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；?a href="/w/%E5%A4%96%E7%A7%91%E6%89%8B%E6%9C%AF" title="外科手術(shù)" class="mw-redirect">外科手術(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。
三、心肌需氧需血量猛增 重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
參看
 動(dòng)脈粥樣硬化 | 心肌梗塞  |
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