雙胎輸血綜合征
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雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTs)是雙胎妊娠中一種嚴重并發(fā)癥，圍產兒死亡率極高。未經治療，死亡率70-100%。以美國為例，估計每年約有2 200個胎兒死于TTTs。目前，胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術治療TTTS成為國際上多個胎兒醫(yī)學中心的首選治療方法，可使其中至少一個胎兒存活率達到75-80%?！ ?/p>
雙胎輸血綜合征的發(fā)生學及病理基礎
雙胎分單卵雙胎及雙卵雙胎兩種。而單卵雙胎又分為雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎、雙羊膜囊單絨毛膜雙胎及單羊膜囊單絨毛膜雙胎。
分裂發(fā)生在早期囊胚（桑葚期），即受精后3日內分裂成兩個獨立的受精卵， 形成雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎盤。
分裂發(fā)生在晚期囊胚，即受精后4~8日，———————————————— 形成雙羊膜囊單絨毛膜單胎盤。
分裂發(fā)生在羊膜囊形成后，即9~13日，—————————————————形成單羊膜囊單絨毛膜單胎盤。
分裂發(fā)生在13日以后的，——————————————————————— 形成不同程度、不同形式的聯(lián)體兒。
TTTs絕大多數(shù)都發(fā)生在雙羊膜囊單絨毛膜雙胎，其發(fā)病機理與兩個胎兒胎盤間血管吻合方式密切有關。早在1982年，Schaty即對單絨毛膜雙胎的胎盤作了詳細的描述。嗣后又有學者作了研究，幾乎所有的單絨毛膜雙胎的胎盤之間都有豐富的血管吻合，根據(jù)各學者的不同報告，其血管吻合率為85%～100％。血管的吻合可分為淺表及深層兩種。淺表的吻合指胎盤胎兒面表層的較大血管的吻合，大多數(shù)是動脈-動脈的直接吻合，少數(shù)是靜脈-靜脈的直接吻合。在少數(shù)單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面表面，兩種吻合都存在。
而在胎盤深層的兩個胎兒循環(huán)間的動脈-靜脈吻合在病理學上顯得更有重要意義：深層的吻合是處在兩個胎兒所屬胎盤相鄰的一個或多個胎盤小葉中，雖然它有多種通過毛細血管的吻合方式，并沒有直接的動、靜脈吻合，但是其血液是從一個胎兒流向另一個胎兒，Schaty(1900)稱之為“第三種循環(huán)”。一般而言，在這些胎盤小葉中兩個胎盤的動、靜脈吻合其血液流向的分布是對等的，結果是在單位時間內從甲胎兒流向乙胎兒的血流量相當于乙胎兒流至甲胎兒的血流量，所以胎兒發(fā)育的速度也相差不多。當血管吻合的對流方向的分布不均等時，在單位時間內甲胎兒流向乙胎兒的血流量多于乙胎兒流向甲胎兒的血流量，甲胎兒成為供血兒，乙胎兒成為受血兒，血量的不平衡導致一系列的病理變化，這就是TTTs的病理基礎。TTTs雖然絕大多數(shù)發(fā)生在單絨毛膜雙胎，但有時偶見于雙絨毛膜雙胎，Lage等即報告過2例發(fā)生于雙絨毛膜雙胎的TTTs，雖然在胎盤的鏡下表現(xiàn)，兩者并無明顯的特異性差別，但供血兒的胎盤絨毛往往表現(xiàn)不成熟而小于受血者胎盤的絨毛。
TTTs的供血兒由于不斷地向受血兒輸送血液，就逐漸地處于低血容量、貧血，其個體小，體重輕，類似宮內生長遲緩胎兒，同時貧血，紅細胞減少，血球壓積低，有時可有輕度水腫。當然，供血兒也增加了紅細胞的制造能力以適應慢性貧血，但因低血容量，尿少而發(fā)生羊水過少。受血兒則個體大，其心、肝、腎、胰及腎上腺增大，心臟的增大與受血后呈高血容量有關，腎臟則顯示腎小球增大，而且成熟的腎小球比例增加，血液中紅細胞增多，血球壓積明顯高于供血兒，可出現(xiàn)高膽紅素血癥，高血容量使胎兒尿量增多以致發(fā)生羊水過多。最近，Nageotte等發(fā)現(xiàn)在TTTs的受血兒體內的心房肽激素(atriopeptin)較供血兒增多，心房肽激素是一種由心房特殊細胞分泌的肽激素，可促進腎臟排出水和電解質，這也是導致羊水過多的因素之一。另外，由于高血容量，受血兒也往往出現(xiàn)非免疫性水腫。值得注意的是Okamura等報告在TTTs中雙胎供血兒死后24小時內，對存活的受血兒作臍穿刺證實有急性貧血現(xiàn)象，但其凝血系統(tǒng)功能正常，Okamura認為此系供血兒死亡后，受血兒血液經吻合支流向死亡的供血兒所致。尚有學者認為除動脈-靜脈支外，還有動脈-動脈的大吻合支的可能。因此可導致受血兒的低血壓，以后可能有腦部的異常表現(xiàn)。
在TTTs的發(fā)病因素中，臍帶的帆狀附著也可能是發(fā)病原因之一，Melissa等總結了1984年～1992年舊金山加利福尼亞大學的38例雙羊膜囊單絨毛膜雙胎中，其中有TTTs者11例，伴臍帶帆狀附著者7例(63.6%)；無TTTs者27例，臍帶帆狀附著者5例(18.5%)；兩者比較，P＜0.01，說明在TTTs中臍帶帆狀附著率明顯升高。Melissa認為，帆狀附著的臍帶被固定于子宮壁上的一段較長而易于受壓，以致使一個胎兒的血流減少而發(fā)生TTTs。
雙胎中的無心畸形亦常伴發(fā)TTTs，無心畸形是一種少見的畸形，發(fā)生率約占單卵雙胎的1%，常與單臍動脈共存。無心畸形因無心臟，它利用另一個正常胎兒的心臟的血供不斷長大，因此是受血兒，常伴有水腫及羊水過多，而正常胎兒為供血兒，個體發(fā)育小，貧血，羊水過少。在文獻中此類報道較多。
關于TTTs的發(fā)生率至今尚無準確數(shù)字，這與人們的認識有關。根據(jù)文獻報道，單絨毛膜雙胎的發(fā)生率約為4%～35％。
雙胎輸血綜合征的診斷
近20年來，B超可對TTTs在產前作出診斷。
(一)產前診斷
1.單卵雙胎的確定：TTTs一般均為單絨毛膜雙胎，因此以B超確定其為單絨毛膜雙胎為診斷的重要條件。Barss等曾以在B超下所見為：(1)單個胎盤；(2)同性別胎兒；(3)胎兒間有頭發(fā)樣細的縱隔，確定其為單絨毛膜雙胎，獲得較高的診斷正確率。性別相異則可排除TTTs診斷。Nores等報道在37例TTTs中，33例為女性，男女性別之比為1∶9。她引用James等384例單絨毛膜雙胎中74%為女性，另外96例聯(lián)體雙胎中74例為女性，有關TTTs中女性占優(yōu)勢的問題尚待觀察。
2.胎兒體重的差異及胎兒表現(xiàn)：目前，用B超對胎兒作體重估計的各項參數(shù)中，若以單項計則以腹圍最準確，不少學者認為腹圍相差20 mm,則體重相差在20%上下。Blickstein等發(fā)現(xiàn)胎兒腹圍相差≥18 mm，則體重相差將＞15%。另外，雙胎中一個胎兒的發(fā)育遲緩，又因羊水過少而少動，呈僵化(stuck)狀態(tài)，也是TTTs中一種特有的狀態(tài)，Brown等通過B超在證實10例孕婦中6個胎兒有以上表現(xiàn)。
3.羊水多少的差異：羊水過多及羊水過少的存在是TTTs的重要診斷條件之一。Chescheir等在7例TTTs中6例B超發(fā)現(xiàn)有羊水過多或羊水過少。Achirhon等發(fā)現(xiàn)在孕18～22周時若作系列的B超檢查，則胎兒膀胱經常處于充盈狀態(tài)提示有羊水過多的可能。Rosen等比較了TTTs胎兒的排尿量，3例疑為TTTs者，B超檢查發(fā)現(xiàn)小胎兒排尿量幾乎為零，而大胎兒排尿量均在第百分之95分位上。
4.臍帶和胎盤的差異：B超中可見受血者的臍帶粗于供血者，有時受血者臍帶伴有單臍動脈。Strong研究了TTTs臍帶旋轉圈數(shù)，在一定的長度內，受血兒的旋轉圈數(shù)為供血者的兩倍，除了診斷之外，作者還認為此亦可能是TTTs病理基礎之一。
對胎盤用彩色多普勒超聲顯像觀察可能有助于確定TTTs的胎盤血管的交通支。Hecher等曾對18例TTTs(其中兩例合并無心畸形)作彩超檢查，結果發(fā)現(xiàn)6例胎盤的中間胎膜附著處可見供血者的血流傳向受血兒，其中一例合并無心畸形者，血液從正常胎兒流向無心畸形，在激光治療后，此現(xiàn)象消失，因此，Hecher認為這是一個重要的診斷方法。
5.兩個胎兒內臟的差異：Zosmer等通過觀察認為TTTs中大多數(shù)受血兒可能發(fā)生心功能紊亂，從對5例TTTs在孕25周前合并羊水過多的受血兒在彩色多普勒B超中發(fā)現(xiàn)輕至重度的肺動脈瓣狹窄或致死性心臟病變。Lachapalle等在產后證實為TTTs的5例雙胎中，孕期B超發(fā)現(xiàn)該5例的受血兒心室壁均增厚，而供血兒的左心室部縮短，其心排出量均明顯增加，說明心肌處于過度活動狀態(tài)，而兩個胎兒的各項心臟參數(shù)的比較，特別是左心室部縮短可能有助于診斷。
Roberts等對14例TTTs的兩個胎兒作了肝臟測量，發(fā)現(xiàn)受血兒及供血兒的肝臟大小均大于正常平均值，肝臟長度明顯大于作為對照的雙絨毛膜雙胎胎兒，故對TTTs的診斷有一定價值。
目前因超聲儀器的不斷進步、預計對TTTs的受血兒及供血兒心臟及其他臟器將會提供更多的發(fā)現(xiàn)。
6.臍穿刺：Blickstein認為在B超引導下穿刺臍血管取得血樣本對診斷TTTs有較大的幫助。首先，可以用血樣證實其為單卵雙胎；其次，可以了解兩個胎兒之間的血紅蛋白水平；第三，可以了解供血者貧血狀態(tài)。Okamura曾對5例單絨毛膜雙胎的兩個胎兒在B超引導下抽取臍血，證實供血兒血紅蛋白水平為9.2 g/dl，受血兒為15.4 g/dl，因該法有一定的損傷性，故實際操作上有一定困難，至今未見更多的文獻報導。
(二)產后診斷
1.胎盤：供血兒胎盤色澤蒼白、水腫，呈萎縮貌，絨毛有水腫及血管收縮，因羊水過少羊膜上有羊膜結節(jié)。受血兒胎盤色澤紅、充血，學者們對胎盤間的血管吻合作了很多研究，如注射染料、放射性血管造影等，但因其步驟復雜，且臨床意義不大，本文不再贅述。
2.血紅蛋白水平：一般TTTs的受血兒和供血兒的血紅蛋白水平相差常在5 g/dl以上，甚至在27.6 g/dl比7.8 g/dl者，故目前以相差5 g/dl為診斷標準。但也有報告提到相差不足5 g/dl者，特別是在中期妊娠時有此現(xiàn)象，Saunders等報告4例中期妊娠時發(fā)生TTTs經臍帶穿刺，受血兒與供血兒的血紅蛋白水平相差均未超過2.7 g/dl。至于在供血兒死亡后短時間內，受血兒可出現(xiàn)貧血已于前文述及。
3.體重差異：兩胎之間的體重差異的標準一般定為20%，但Blickstein等則認為以15%為宜。另外，在孕周較小時，體重差異小，個別供血兒體重大于受血兒?！ ?/p>
雙胎輸血綜合征的預后及處理
(一)未經處理的TTTs的預后不佳，TTTs出現(xiàn)愈早，預后愈差。較早出現(xiàn)者，如不治療，圍產兒死亡率幾乎是100%?？偟膩碚f，在孕28周前診斷并進行處理，其圍產兒死亡率仍在20%～45％，明顯高于雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。
(二)產前即診斷為TTTs，其主要處理方法有以下幾種：
1.羊水過多的羊膜腔穿刺：在TTTs中，出現(xiàn)羊水過多及羊水過少是必然的，為減少羊水過多而進行羊膜腔穿刺是必要的切實可行的辦法。早在1944年，Erskin即用此法處理雙胎合并羊水過多者。Blickstein總結了1990年以前21例以羊膜腔穿刺放液治療TTTs，圍產兒死亡率為54.7%(23/42)，雖然如此，Blickstein認為此法仍不能摒棄。近年來，用此法者日眾，所取得的效果亦好。Elliott等即用多次穿刺放液，34例圍產兒27例存活，圍產兒存活率達79%，5例有胎兒水腫者3例恢復正常。Pinette等對13例TTTs中9例嚴重羊水過多者多次治療性羊膜腔穿刺，4例中度羊水過多保守治療，9例嚴重羊水過多中4例胎兒心臟變大，2例有腦室內出血，2例有一時性腎功能衰竭，其中抽出羊水最多者4次共達23 500 ml，胎兒心率恢復正常。治療結果為18例胎兒中15例存活，4例中度羊水過多者8例胎兒6例存活，總存活率為81%。Dickinson對10例嚴重的TTTs作多次羊膜腔穿刺放液，放液次數(shù)1～9次，放液量3 200～14 000 ml,孕期平均延長46天，圍產兒存活率為65%(13/20)，其效果良好。雖然文獻對羊膜腔穿刺放液意見不同，但總的傾向認為有利于受血兒及供血兒的。
Bower等曾對重復地治療性羊膜腔穿刺放液對TTTs的作用進行研究，他們設立TTTs的穿刺放液組及未穿刺組，結果是穿刺組患者在羊水減量后子宮胎盤血流量明顯增加，因此，該治療方法可改善胎盤供氧，使孕期延長，應該預以肯定。
2.選擇性滅胎：1967年Bewirschke曾建議以結扎臍帶滅活一胎以保證另一胎存活，。Wittmann等曾報道一例嚴重的TTTs孕婦于孕25周時滅活供血兒，使受血兒于孕37周時成功分娩。重2 890 g。此后，這方面的探討增多，對滅胎方法的選擇，Chitkara認為用心臟穿刺或填塞法較注射空氣或藥物的方法安全，以免影響另一胎兒。但90年代以來，此類報道甚少。
3.強心劑及心包穿刺放液的應用：當受血兒出現(xiàn)持續(xù)的心力衰竭時，Delia等宮內給予TTTs者地高辛，結果使一發(fā)生心力衰竭的受血兒得到完全緩解，最后以剖宮產終止妊娠，兩個胎兒均存活。Zosmer等觀察在中期妊娠即出現(xiàn)TTTs者胎兒常在圍產期內死亡，大多數(shù)受血兒可伴有心力衰竭，經多次羊膜腔放液，胎兒存活率可提高到70%～80％，對5例伴有嚴重羊水過多者，除作放液外，并予以地高辛及心包穿刺放液術以及其它治療。所以凡受血兒心臟增大，心力衰竭可用以上辦法配合治療。
4.對TTTs兩胎盤間血管吻合支的處理：Delia等于1985年報道用胎兒鏡以釹-釔鋁石榴石(Nd-YAG)激光對4例胎盤血管吻合支照射證實可以阻塞胎盤間的血管血流。于1990年Delia用胎兒鏡對3例各為孕18.5周、22周及25周的TTTs用Nd-YAG激光直接照射兩胎盤交界處的吻合支，結果6例胎兒中4例存活。根據(jù)臨床、超聲及胎盤病理檢查均證實激光凝固法可阻斷血管的交通支，作者認為本法直接針對病因進行處理，簡便可行，優(yōu)于其它治療方法。Delia等1995年再次報告對胎盤種植于后壁的26例嚴重的TTTs作Nd-YAG激光治療，孕齡平均20.5周，宮高平均36.1 cm，其中三胎妊娠1例，胎兒均存活，有8例雙胎均存活，有9例雙胎僅存活1例，有8例雙胎無一存活(均在處理后3周內流產)，存活者平均孕齡32.2周，53例胎兒存活28例，該28例中除1例死亡外已平均存活35.8個月，發(fā)育均正常。Ville等亦報告用Nd-YAG激光治療嚴重的TTTs，其45例的治療結果，平均孕齡的延長及遠期觀察與Delia大致相同，尚有其他學者應用此法的報告，故該治療方法尚在發(fā)展之中。
(三)如在產后發(fā)現(xiàn)TTTs，對新生兒可直接針對其表現(xiàn)來處理。較小的新生兒(一般為供血兒)可出現(xiàn)生長遲緩，因血小板減少而發(fā)生白內障、聽力減退，因宮內腦部缺血而導致智力減退。一個胎兒已死于宮內而存活的胎兒出生后，可出現(xiàn)腦壞死；存活胎兒出生后足部或趾端發(fā)生壞死，但對發(fā)生腦、足部壞死的機理解釋不一。
國內目前能進行胎兒鏡治療雙胎輸血綜合征的醫(yī)院：北京大學第三醫(yī)院、重慶西南醫(yī)院。
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