創(chuàng)傷性休克
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創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激和組織損害，通過(guò)“血管一神經(jīng)”反射所引起的以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，以及由此導(dǎo)致組織器官血流灌注不足、缺氧和內(nèi)臟損害的綜合征。
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病因病機(jī)
機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后，由于大出血、劇烈疼痛、組織壞死分解產(chǎn)物的釋放和吸收、創(chuàng)傷感染等有害因素作用，可致機(jī)體正常生理功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)就導(dǎo)致休克。
1.失血
失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見(jiàn)的原因。休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般來(lái)說(shuō)，1次突然失血量不超過(guò)總血量的1/4（約1000～1250ml）時(shí)，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償地維持血壓在正常范圍；如失血達(dá)到總血量的l／3（約1500m1）以上時(shí)，由于大量血液流失，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機(jī)能紊亂和組織代謝失調(diào)，即發(fā)生休克。
因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷要有全面認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)失血量，必須有充分的估計(jì)。兩處大骨折，失血量可達(dá)總血量的20％～40％。成人股骨干一處骨折可失血500～1500ml，嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達(dá)2500～4000ml。此外，大量血漿和細(xì)胞間液外滲，對(duì)循環(huán)功能同樣有不良影響，如嚴(yán)重擠壓傷。
一般來(lái)說(shuō)，失血量超過(guò)總量的1／4時(shí)就可能導(dǎo)致休克，但傷員對(duì)急性失血的耐受能力差異頗大。對(duì)一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險(xiǎn)，而給予及時(shí)的治療。
2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂
嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。
3.組織破壞
嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對(duì)血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)量進(jìn)一步下降，亦可引起休克。
4.細(xì)菌毒素作用
創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過(guò)血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周?chē)?，從而使血循環(huán)在動(dòng)力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細(xì)血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1.意識(shí)神志與表情：休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動(dòng)．當(dāng)休克加重時(shí)，患者表現(xiàn)為表情淡漠或意識(shí)模糊，甚則出現(xiàn)昏迷．但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反應(yīng)遲鈍、淡漠、神志恍惚，應(yīng)引起高度重視。
2.皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。
3.脈搏：虛細(xì)而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100～120次／分，有時(shí)寸口位橈動(dòng)脈不能明顯感觸，需在頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈處測(cè)定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。
4.血壓：一般來(lái)說(shuō)，若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30％，而脈壓差又低于4kPa，則應(yīng)考慮休克。
5.中心靜脈壓：正常值是0.588～1.176kPa，在創(chuàng)傷休克時(shí)，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。
6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難．
7.尿量：若每小時(shí)尿量少于25ml，說(shuō)明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。
8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀(guān)察甲皺處毛細(xì)血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成?！ ?/p>
疾病診斷
1.診斷要點(diǎn)
病史：均有較嚴(yán)重的外傷史。應(yīng)考慮到患者的年齡及平時(shí)的健康狀況，以此估計(jì)發(fā)生休克的可能性。
（1）血紅蛋白及血細(xì)胞比容測(cè)定：兩項(xiàng)指標(biāo)升高，常提示血液濃縮，血容量不足。
（2）尿常規(guī)、比重、酸堿度測(cè)定：可反映腎功能情況，有必要時(shí)還可進(jìn)一步作二氧化碳結(jié)合力及非蛋白氮的測(cè)定。
（3）電解質(zhì)測(cè)定：可見(jiàn)高鉀低鈉血癥。
（4）血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原含量測(cè)定：如三項(xiàng)全部異常說(shuō)明休克可能進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）階段。
（5）血兒茶酚胺濃度及乳酸濃度測(cè)定：休克時(shí)其濃度都可升高。
3.心電圖
常因心肌缺氧而導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重缺氧時(shí)可出現(xiàn)局灶性心肌梗塞，常表現(xiàn)為QRS波異常，ST段降低和T波倒置。
治療方法
救治原則為消除創(chuàng)傷的不利因素影響，彌補(bǔ)由于創(chuàng)傷所造成機(jī)體代謝的紊亂，調(diào)整機(jī)體的反應(yīng)，動(dòng)員機(jī)體的潛在功能以對(duì)抗休克。
1.一般處理
（1）患者平臥，保持安靜，避免過(guò)多的搬動(dòng)，注意保溫和防暑。
（2）對(duì)創(chuàng)口予以止血和簡(jiǎn)單清潔包扎，以防再污染，對(duì)骨折要作初步固定。
（3）適當(dāng)給予止痛劑，可選用七厘散，云南白藥、田七末等。除顱腦、腹部、呼吸道損傷外，還可考慮使用嗎啡止痛。
（4）保持呼吸道通暢，昏迷患者頭應(yīng)側(cè)向，并將舌用舌鉗牽出口外。根據(jù)病情，置鼻咽管或氣管插管吸氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。
2.有效止血和補(bǔ)充血容量
（1）有效止血
內(nèi)治止血藥可選用中藥十灰散、云南白藥及西藥安絡(luò)血、止血敏、止血芳酸等。對(duì)外出血要給予加壓包扎，或上止血帶。有條件時(shí)行鉗扎或縫合止血。內(nèi)臟出血，則需在大量輸血輸液的同時(shí)，積極準(zhǔn)備手術(shù)探查止血。
（2）補(bǔ)充血容量
①全血：最好使用新鮮血，緊急時(shí)可動(dòng)脈輸入300～600ml，以后再逐漸補(bǔ)足。
②血漿：鮮血漿、干凍血漿、706代血漿均可選用。
③右旋糖酐：一般用量在24小時(shí)以?xún)?nèi)不超過(guò)1000ml為宜。
④葡萄糖和晶體液：在緊急情況下，可先用50％的葡萄糖60～l00ml靜脈注射，晶體溶液供給電解質(zhì)，如乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉或生理鹽水均可選用。
補(bǔ)液的速度和液量的指標(biāo)，要根據(jù)傷員的實(shí)際情況而定，因此，在輸液過(guò)程中，結(jié)合測(cè)定中心靜脈壓進(jìn)行觀(guān)察比較準(zhǔn)確。中心靜脈壓正常為0.588～1.176kPa，如低于0.392kPa以下，被認(rèn)為是血容量不足，需加速輸液；如超過(guò)1.176kPa，則被認(rèn)為是心肌機(jī)能不全，需要減慢和控制輸液。
輸血、輸液補(bǔ)充血容量之后，若休克情況未能改善，則應(yīng)考慮是否存在潛在活動(dòng)性出血、代謝性酸中毒、細(xì)菌感染、心肺功能不全或彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血因素。
3.中醫(yī)療法
（1）中藥內(nèi)治
氣脫宜補(bǔ)氣固脫，急用獨(dú)參湯；血脫宜補(bǔ)血益氣固脫，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯或人參養(yǎng)榮湯加減；亡陰宜益氣養(yǎng)陰，用生脈散合增液湯加減；亡陽(yáng)宜溫陽(yáng)固脫，用參附湯加減?，F(xiàn)開(kāi)展中醫(yī)急診，獨(dú)參湯、參附湯、四逆散、生脈散均制成注射劑用于搶救休克。
（2）針灸
常選用涌泉、足三里、人中為主穴，內(nèi)關(guān)、太沖、百會(huì)為配穴，亦可用電針間歇性加強(qiáng)刺激。艾灸選擇大敦、隱白、百會(huì)、神闕、氣海、關(guān)元等穴。
4.其他療法
（1）糾正酸中毒，維持酸堿平衡可先靜脈滴注5％的碳酸氫鈉250ml。對(duì)已進(jìn)入休克狀態(tài)者，應(yīng)根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果，計(jì)算選用碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷等堿性緩沖液，先用所需總量的一半，以后再按具體情況續(xù)用。
（2）血管活性藥物的應(yīng)用
a受體阻滯藥：A.酚妥拉明：一般用量5～l0mg，加入5％葡萄糖溶液100～250ml內(nèi)，以0.3mg／分的速度作靜脈滴注。B.酚芐明：一般用量按0.5～lmg／kg體重，加入5％葡萄糖液或全血250～500ml中靜滴，1～2小時(shí)內(nèi)滴完。
β受體興奮劑：A.異丙腎上腺素：一般在5％葡萄糖溶液500ml中加入lmg，作緩慢靜脈滴注，使心率控制120次／分以下較為安全。B.多巴胺：一般可用10～20mg，溶于5％葡萄糖液250ml中靜脈滴注。C.美芬丁胺（恢壓敏）：10～15mg／次用5％葡萄糖液l00ml稀釋靜滴。
膽堿能神經(jīng)阻滯劑：A.阿托品：每次皮下注射或靜脈注射0.5mg。B.山茛菪堿：每次肌注5~l0mg，必要時(shí)10～30分鐘1次?；?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89%E6%8E%A8%E6%B3%A8" title="靜脈推注">靜脈推注每次～20mg。
②血管收縮劑：A.去甲腎上腺素：2～4mg加入5％葡萄糖液500ml中靜滴，速度為每分鐘15滴。B.甲氧明(美速克新命)：一般每次肌注10～20mg，靜脈注射5～10mg，或?qū)?0mg加入5％的葡萄糖液250ml中靜脈滴注。C.間羥胺(阿拉明):每次肌注l0一20mg,靜脈滴注一般用15～100mg加入5％的葡萄糖液250～500ml中(20～30滴／分鐘)。
（3）內(nèi)臟功能衰竭的防治
①心功能的維護(hù)：A.改善心率，增強(qiáng)心肌收縮力：常用毛花甙C(西地蘭)，劑量為0.2～0.4mg加入25％的葡萄糖溶液20ml內(nèi)作緩慢靜脈注射。B.糾正心率失常：a.心動(dòng)過(guò)速，一般用毛花甙C，首次量0.4mg，以后每4～6小時(shí)補(bǔ)加0.2～0.4mg，以達(dá)到飽和量。b.竇性心動(dòng)過(guò)緩，可靜脈注射阿托品1～2mg或異丙腎上腺素1～2mg加入5％或l0％的葡萄糖液200ml中滴注。
②肺功能的維護(hù)：A.注意呼吸道通暢，清除分泌物。B.給氧，動(dòng)脈血氧分壓低于10.67kPa以下，可通過(guò)鼻管或面罩給氧，氧流量控制在5～8L／分。C.人工輔助呼吸，有進(jìn)行性低氧血癥，及早使用呼吸機(jī)行人工輔助呼吸。D.呼吸興奮劑應(yīng)用，尼可剎米(可拉明)：0.25~0.5g／次，肌注或靜注，必要時(shí)2～3小時(shí)重復(fù)1次；靜脈注射時(shí)，在l~2分鐘內(nèi)緩慢注入或滴注。山梗菜堿(洛貝林)：3～10mg／次，肌注、靜脈緩慢注入或滴注。二甲弗林(回蘇靈)：每次mg肌注、靜脈緩慢推注或滴注。
③腎功能的維護(hù)與腎功能衰竭的治療：急性腎功能衰竭是創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，需采取積極的預(yù)防與治療措施。
腎功能的維護(hù)：A.嚴(yán)重休克患者應(yīng)插置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。B.糾正低血容量及低血壓，改善腎血流量。C.若心輸出量及血壓正常而尿少，可使用利尿劑。20％甘露醇溶液125～250ml，在30分鐘以?xún)?nèi)靜脈滴注；呋塞米(速尿)40~l00mg靜脈滴注或20～40mg靜脈推注；利尿合劑，由普魯卡因0．5~1.5g，維生素C 1～3g，安鈉咖0.25～0.75g，氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖500ml滴注或加入20％甘露醇250ml中滴注。若經(jīng)上述處理仍不能增加排尿量，說(shuō)明已發(fā)生腎功能衰竭，則應(yīng)按腎功能衰竭治療。
少尿期的治療：A.中藥內(nèi)治：此期為瘀濁內(nèi)攻，腎氣不化，治宜攻瘀化濁，益氣利尿，可選用桃仁承氣湯、大成湯或復(fù)元活血湯加益氣利尿藥。B.中藥外治：用上述內(nèi)服方藥煎水灌腸，要求每天瀉稀便1000～2000ml。亦有用活血祛瘀止痛類(lèi)中藥，熱敷腎區(qū)利尿。C.適量使用東莨菪堿或山莨菪堿以緩解腎血管痙攣。D.控制入水量。每天的液體入量應(yīng)等于前1天的出量加上呼吸、皮膚蒸發(fā)丟失的水量，減去機(jī)體內(nèi)生水量。E.控制飲食。限制蛋白質(zhì)攝入，多進(jìn)食碳水化合物。F.維持電解質(zhì)平衡：調(diào)節(jié)血液酸堿度及各種離子，尤其注意高血鉀的處理；可混合應(yīng)用葡萄糖和胰島素；適當(dāng)使用鈣劑和堿性緩沖液；使用鈉型陽(yáng)離子交換樹(shù)脂時(shí)口服每次～15g，每天3～4次，并加服山梨醇以瀉下，或用40～60g樹(shù)脂混合于25％的山梨醇150ml中保留灌腸。G.人工透析：常用有腹膜透析、結(jié)腸透析、血液透析(人工腎)，如血鉀超過(guò)7mmol／L，尿素氮超過(guò)10.7mmol／L時(shí)，即可采用。
多尿期的治療：A.中藥內(nèi)治：此期病機(jī)為陰陽(yáng)俱虛，腎氣不固。治宜填補(bǔ)、調(diào)和陰陽(yáng)，益氣固腎，可選用六味地黃丸或金匱腎氣丸（用湯劑）加覆盆子、黃芪等。B.水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)：在尿量未達(dá)到正常量前，入量控制在出量的l／3~l／2。若尿量多于1500ml／日時(shí)，可根據(jù)化驗(yàn)數(shù)據(jù)，通過(guò)口服逐漸補(bǔ)充。
恢復(fù)期的治療：此期病機(jī)為邪除正虛，十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、先天大造丸等，并適當(dāng)加通經(jīng)活絡(luò)藥物，亦可用艾灸足三里、血海、八髎等穴，疏經(jīng)活絡(luò)。
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