下肢濕性壞疽
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組織壞死后因繼發(fā)腐敗菌的感染和其他因素的影響而呈現(xiàn)黑色、暗綠色等特殊形態(tài)改變，稱(chēng)為壞疽(gangrene)。壞死組織經(jīng)腐敗菌分解產(chǎn)生硫化氫，后者與血紅蛋白中分解出來(lái)的鐵相結(jié)合形成硫化鐵，使壞死組織呈黑色。
壞疽分為以下三種類(lèi)型：干性壞疽（dry gangrene） 大多見(jiàn)于四肢末端，例如動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎和凍傷等疾患時(shí)。此時(shí)動(dòng)脈受阻而靜脈回流通暢，故壞死組織的水分少，再加上體表水分易于蒸發(fā)，致使病變部位干固皺縮，呈黑褐色，與周?chē)】到M織之間有明顯的分界線(xiàn)。由于壞死組織比較干燥，因此腐敗菌感染一般較輕?！ ?a href="/w/%E6%B9%BF%E6%80%A7%E5%9D%8F%E7%96%BD" title="濕性壞疽">濕性壞疽（wet gangrene） 濕性壞疽多發(fā)生于與外界相通的內(nèi)臟（腸、子宮、肺等），也可見(jiàn)于四肢（伴有淤血水腫時(shí)）。此時(shí)由于壞死組織含水分較多，故腐敗菌感染嚴(yán)重，局部明顯腫脹，呈暗綠色或污黑色。腐敗菌分解蛋白質(zhì)，產(chǎn)生吲哚、糞臭素等，造成惡臭。由于病變發(fā)展較快，炎癥比較彌漫，故壞死組織與健康組織間無(wú)明顯分界線(xiàn)。同時(shí)組織壞死腐敗所產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物及細(xì)菌毒素被吸收后，可引起全身中毒癥狀，甚至可發(fā)生中毒性休克而死亡。常見(jiàn)的濕性壞疽有壞疽性闌尾炎、腸壞疽、肺壞疽及產(chǎn)后壞疽性子宮內(nèi)膜炎等。 氣性壞疽（gas gangrene） 為濕性壞疽的一種特殊類(lèi)型，主要見(jiàn)于嚴(yán)重的深達(dá)肌肉的開(kāi)放性創(chuàng)傷并合并產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌感染時(shí)。細(xì)菌分解壞死組織時(shí)產(chǎn)生大量氣體，使壞死組織內(nèi)含大量氣泡，按之有“捻發(fā)”音。氣性壞疽病變發(fā)展迅速，中毒癥狀明顯，后果嚴(yán)重，需緊急處理。下肢濕性壞疽是指發(fā)生在下肢的濕性壞疽。感染性“潮濕”壞疽，是一種在壞死肌肉上繁殖的名叫梭狀芽胞桿菌的細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素，將一個(gè)區(qū)域內(nèi)的肌肉及上層皮膚殺死所造成的。槍傷、車(chē)禍以及其他剝奪肌肉或皮膚供血的外傷所造成的傷口受到污染，就有可能感染這種細(xì)菌。外科醫(yī)生通常能以仔細(xì)清潔傷口的方式來(lái)防止這種感染性“潮濕”壞疽。醫(yī)生會(huì)將血液循環(huán)不良及受污染的組織全部切除。有時(shí)候，為了防上壞疽，醫(yī)生無(wú)可避免地須將部分肢體截除。
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下肢濕性壞疽的原因
1)血糖長(zhǎng)期過(guò)高，無(wú)任何外界因素自行潰瘍;2)腳氣感染處理不當(dāng);3)胼胝、雞眼、皸裂處理不當(dāng);4)修剪趾甲過(guò)短，損傷甲床繼發(fā)感染;5)皮膚瘙癢、蚊蟲(chóng)叮咬致感染;6)冬季取暖不慎燙傷、燒傷;7)外傷性感染;8)手術(shù)后感染;9)足部干燥、干裂處理不當(dāng)致感染;10)不合適的鞋襪摩擦致感染。糖尿病性潰瘍也可以在其他部位出現(xiàn)。
梭狀芽胞桿菌為革蘭陽(yáng)性厭氧桿菌，以產(chǎn)氣莢膜桿菌(魏氏桿菌)、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見(jiàn)到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合感染。
梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，所以易進(jìn)入傷口，但并不一定致病。氣性壞疽的發(fā)生，并不單純地決定于氣性壞疽桿菌的存在，而更決定于人體抵抗力和傷口的情況，即需要一個(gè)利于氣性壞疽桿菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。因此，失水、大量失血或休克，而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留、開(kāi)放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況，容易發(fā)生氣性壞疽。
氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素、膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細(xì)胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，使病變迅速擴(kuò)散、惡化。糖類(lèi)分解產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹;蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化，產(chǎn)生硫化氫，使傷口發(fā)生惡臭。由于局部缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，傷口內(nèi)的組織和肌肉，進(jìn)一步壞死和腐化，更利于細(xì)菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴(yán)重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。
下肢濕性壞疽的診斷
主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物檢查和X線(xiàn)檢查，如損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周?chē)?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4" title="皮膚">皮膚有捻發(fā)音，并有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安進(jìn)行性貧血，即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能；傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽(yáng)性桿菌，X線(xiàn)檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個(gè)重要依據(jù)。厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢雖可肯定診斷，但需一定時(shí)間，故不能等待其結(jié)果，以免延誤治療。
下肢濕性壞疽的鑒別診斷
距骨壞死：缺血性壞死較多見(jiàn)。距骨是全身骨骼中唯一無(wú)肌肉起止附著的骨骼，在踝關(guān)節(jié)遭受?chē)?yán)重?fù)p傷時(shí)，可使距骨的血供遭到完全破壞而發(fā)生缺血性壞死。最終導(dǎo)致距骨體塌陷變形，造成踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。因此，預(yù)防及早期處理距骨缺血性壞死，對(duì)其功能有很重要的作用。距骨骨折是距骨壞死的主要原因，其他原因引起距骨壞死的只占10%左右。距骨壞死要根據(jù)病因積極治療，禁用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物(可導(dǎo)致骨壞死病)。
下肢動(dòng)脈缺血：常見(jiàn)疾病有動(dòng)脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、血管炎、動(dòng)脈損傷、動(dòng)脈窘迫癥及動(dòng)脈外膜囊性病，其中以前兩種最常見(jiàn)。下肢動(dòng)脈缺血癥可分為早、中、晚三期。早期為缺血期 ,主要表現(xiàn)為患肢怕冷、麻木和針刺感 ,檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)足背有瘀斑樣改變 ,足趾尖和趾甲明顯增厚、蒼白 ,患肢皮膚溫度降低 ,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失。緊接著就出現(xiàn)行走困難 ,即患者的行走速度減慢 ,行走距離縮短 ,并出現(xiàn)跛行?；颊咭话阈凶?100米以?xún)?nèi) ,就感到患肢麻木脹痛 ,必須停下休息片刻方可繼續(xù)行走。因此 ,這種癥狀又被稱(chēng)作“間歇性跛行” ,此期也可稱(chēng)作“間歇性跛行期”。如果疾病進(jìn)一步發(fā)展 ,就進(jìn)入中期 ,在上述癥狀逐漸加重的基礎(chǔ)上 ,中期的主要特點(diǎn)是疼痛?；颊咝凶邥r(shí)疼痛 ,休息時(shí)也疼痛 ,而且越是夜深人靜 ,疼痛越劇烈 ,因此該期又被稱(chēng)為“靜息痛期”。晚期也稱(chēng)作“壞死期” ,主要表現(xiàn)為足趾、外踝、足跟等末梢部位逐漸出現(xiàn)發(fā)黑、壞死 ,并在壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生感染 ,形成潰爛?；颊邚匾闺y眠 ,疼痛難忍。
小腿下部色素沉著、脫屑、濕疹：是下肢靜脈曲張的癥狀之一。下肢靜脈曲張指病變范圍僅在下肢淺靜脈，因其瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱，影響血液回流，引起靜脈延長(zhǎng)、彎曲、擴(kuò)張。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。
主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物檢查和X線(xiàn)檢查，如損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周?chē)つw有捻發(fā)音，并有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安進(jìn)行性貧血，即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能；傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽(yáng)性桿菌，X線(xiàn)檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個(gè)重要依據(jù)。厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢雖可肯定診斷，但需一定時(shí)間，故不能等待其結(jié)果，以免延誤治療。
下肢濕性壞疽的治療和預(yù)防方法
整體預(yù)防：調(diào)適飲食，控制血糖;適量運(yùn)動(dòng);精神愉悅;生活規(guī)律;不要吸煙;不要飲酒。 局部預(yù)防： ●六要：要保持足部的衛(wèi)生。每天認(rèn)真洗腳，定期使用酒精等進(jìn)行足部的消毒，特別是趾丫部白霉、浸潤(rùn)，足部鱗屑等要使用殺滅真菌的藥物及時(shí)治療; 要每天檢查雙腳。有無(wú)腫脹、破損，注意皮膚的顏色溫度等; 要適時(shí)修剪趾甲。修剪時(shí)要注意防止損傷皮膚，如果造成破碎，應(yīng)該馬上消毒治療; 要預(yù)防外傷、燙傷、凍傷。 要注意行動(dòng)時(shí)的足部保健，選擇合適的鞋襪。 要經(jīng)常到醫(yī)院檢查雙足。通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生的檢查，可以了解雙腳的狀態(tài)，是否出現(xiàn)了神經(jīng)、血管的病變，對(duì)于診斷和防止糖尿病足非常重要。 ●六不要： 不要赤足走路。有糖尿病和周?chē)懿?/a>的病人要防止足部的損傷，不能光腳走路，特別是小區(qū)里健身用的卵石路，對(duì)他們也是不合適的; 不要用熱水洗腳。平時(shí)洗腳的溫度不宜超過(guò)40℃，更不能用熱水袋或直接烤火取暖; 不要穿不合適的鞋襪?？梢源┲抟m、柔軟透氣的鞋子，否則導(dǎo)致足部損傷或引發(fā)足癬; 不要使用有害藥品。特別是一些刺激性很強(qiáng)的藥品; 不要過(guò)度搔癢。不要自行處理雞眼或自用刀片割胼胝。 5..護(hù)理 積極控制糖尿病。糖尿病足部壞死的患者因感染消耗大，應(yīng)適當(dāng)增強(qiáng)熱量10%-20%，依據(jù)患者飲食習(xí)慣，使食譜多樣化。根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的劑量，將血糖控制在接近正常水平。 改善局部血液循環(huán)。局部皮膚護(hù)理：保持足部干凈干燥。每天用軟皂、39℃-40℃溫水泡腳20分鐘洗后，用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚。腳汗多的人可在足趾間抹些爽身粉;而特別干燥者適當(dāng)抹護(hù)膚品，涂于足部表面皮膚(不能涂于腳趾間)，皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓;足部按摩每日數(shù)次，動(dòng)作輕柔，應(yīng)從趾尖開(kāi)始向上按摩，可促進(jìn)患肢血液循環(huán);患者鞋襪應(yīng)寬松、舒適。由于皮膚微循環(huán)障礙，寒冷時(shí)注意肢端保暖，但忌用熱水袋保暖熱敷以防燙傷起泡。足部感染者可用中藥泡腳，取溫陽(yáng)益氣、活血通脈、解毒的中藥文火煮沸20分鐘，待溫度降至50℃左右時(shí)泡腳。皮膚水泡護(hù)理：如有水泡和足癬病人可用1：5000高錳酸鉀液泡腳，每日3次，不超過(guò)1周。保持水泡部清潔，對(duì)緊張性水泡避免切開(kāi)，在無(wú)菌操作下抽取滲液，預(yù)防繼發(fā)感染。 適當(dāng)足部運(yùn)動(dòng)。每日適當(dāng)作小腿和足部運(yùn)動(dòng)30至60分鐘，如甩腿運(yùn)動(dòng)、提腳跟-腳尖運(yùn)動(dòng)、下蹲運(yùn)動(dòng)。平時(shí)抬高患肢，以利血液回流，可以改善下肢血液循環(huán)。
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