基礎(chǔ)檢驗學(xué)/白細(xì)胞分類計數(shù)
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雖人多種類型白細(xì)胞分類自動化儀器相繼問世，但不僅因價格昂貴限制其普及，而且其結(jié)果只起到篩選作用，迄今尚無一臺儀器能完全代替顯微鏡血涂片進(jìn)行白細(xì)胞分類檢查。因此，臨床上仍然采用傳統(tǒng)的顯微鏡分類法。即將血液涂成薄膜，經(jīng)瑞特染色后，于顯微鏡下，按白細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征逐個分別計數(shù)，得出各種白細(xì)胞的比值或所占百分比。結(jié)合白細(xì)胞計數(shù)結(jié)果，可間接求出每升血興高采烈中各種白細(xì)胞的絕對值。準(zhǔn)確的白細(xì)胞分類計數(shù)（differential count,CD）結(jié)果，來源于扎實的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)和質(zhì)量優(yōu)良的血淫片制作與染色，這也是質(zhì)量控制的關(guān)鍵。外周血正常白細(xì)胞形態(tài)特點請參考實習(xí)手冊。血淫片的制作與染色本書第一章。本節(jié)僅闡述各類白細(xì)胞病理變化的臨床意義。
［參考值］ （成人）
白細(xì)胞分類 百分比 絕對值
中性桿狀核粒細(xì)胞0.01～0.05 (0.04～0.5)×109/L
中性分順核粒細(xì)胞 0.5～0.7 (2～7)×109/L
嗜酸性粒細(xì)胞 0.005～0.05 (0.02～0.5)×109/L
嗜堿性粒細(xì)胞 0～0.01 (0～1)×109/L
淋巴細(xì)胞 0.20～0.4 (0.8～4)×109/L
單核細(xì)胞 0.03～0.08 (0.12～0.8 )×109/L
［臨床意義］
（一）中性粒細(xì)胞
由于中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的50-70%，其增高和減低直接影響白細(xì)胞總數(shù)的變化。因此在臨床檢查中絕大多數(shù)病例白細(xì)胞總數(shù)實際反映著中性粒細(xì)胞變化，所以本節(jié)介紹的白細(xì)胞總數(shù)的臨床意義的主要指中性粒細(xì)胞的變化。
1．中性粒細(xì)胞數(shù)時量變化
（1）中性粒細(xì)胞生理性增多：
1）年齡：初生兒白細(xì)胞較高，一般在15×109/L左右，個別可高達(dá)30×109/L以上。通常在3-4天后降至10×109/L左右，約保持3個月，然后逐漸降低至成人水平。初生兒外周血白細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞。到第6-9天逐漸下降至與淋巴細(xì)胞大致相等，以后淋巴細(xì)胞逐漸增多，整個嬰兒其淋巴細(xì)胞數(shù)均較高，可達(dá)70%。到2-3風(fēng)后，淋巴細(xì)胞逐漸下降，中性粒細(xì)胞逐漸下升，到4-5歲者又基本相等，形成中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞變化曲線的兩次交叉，至青春其時與成人基本相同，白細(xì)胞生下變化曲線見圖2-5。
圖2-5 白細(xì)胞變化曲線
2）。日間變化：在靜息狀態(tài)時白細(xì)胞數(shù)較低，活動和進(jìn)食后較高；早晟較低，下午較高；一日間最高值與最低值之間可相差一倍。運動、疼痛和情緒變化，一般的體力勞動、冷熱水浴、日光或紫外線照射等均可使白細(xì)胞輕度增多。如劇烈運動、可于短時間內(nèi)使白細(xì)胞高達(dá)35×109/L，以中性粒細(xì)胞為主，當(dāng)運動結(jié)束后迅速即恢復(fù)原有水平。這種短暫的變化，主要是由于循環(huán)池和緣籽的粒細(xì)胞重新分配所致。
3）妊娠與分娩：妊娠其白細(xì)胞常見增多，特別是最后一個月，常波協(xié)于（12～17）×109/L之間，分娩時可高達(dá)34×109/L。分娩后2-5日內(nèi)恢復(fù)正常。由于白細(xì)胞的生理波動很大，只有通過定時和反復(fù)觀察才有意義。
（2）中性粒細(xì)胞病理性增多：
1）急性感染：急性化膿性感染時，中性粒細(xì)胞增高程度取決于感染微生物的種類、感染灶的范圍、感染的嚴(yán)重程度、患者的反應(yīng)能力。如感染很局限且輕微，白細(xì)胞總數(shù)仍可正常，但分類檢查時可見分葉核百率有所增高；中度感染時，白細(xì)胞總數(shù)增高大于10×109/L，并伴有輕度核象左移；嚴(yán)重感染時總數(shù)常明顯增高，可達(dá)20×109/L以上，且伴有明顯核象左移。
2）嚴(yán)重的損傷或大量血細(xì)胞破壞：在較大手術(shù)后12～36h，白細(xì)胞常達(dá)10×109/L以上，其增多的細(xì)胞成分以中性分葉核粒細(xì)胞為主。急性心肌硬死后1-2天內(nèi)，常見白細(xì)胞數(shù)明顯增高，借此可與心絞痛相區(qū)別。急性溶血反應(yīng)時，也可見白細(xì)胞增多，這些可能與心肌損傷和手術(shù)創(chuàng)傷等所產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)生及急性溶血所導(dǎo)致的相對缺氧等，促進(jìn)骨髓貯備池增加釋放有關(guān)。
3）急性大出血：在脾破裂或宮外孕輸卵管破裂后，白細(xì)胞迅速增高，常達(dá)（20～30）×109/L。其增多的細(xì)胞也要是中性分葉核粒細(xì)胞。這可能與應(yīng)激狀態(tài)、內(nèi)出血而一過性缺氧等有關(guān)。
4）急性中毒：化學(xué)藥物如安眠藥、敵敵畏等中毒時，常見白細(xì)胞數(shù)增高，甚至可達(dá)20×109/L或更高。代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時，也常見白細(xì)胞增多，均以中性分葉核粒細(xì)胞為主。
5）腫瘤性增多：白細(xì)胞呈長期持續(xù)性增多，最常見于粒細(xì)胞性白血病，其次也可見于各種惡性腫瘤的晚期，此時不但總數(shù)常達(dá)（10～20）×109/L或更多，且可有較明顯的核象左移現(xiàn)象，而呈所謂類白血病反應(yīng)。白血病時白細(xì)胞總數(shù)增高的主要機制為白血病細(xì)胞失控地?zé)o限增值；白血病細(xì)胞的周期延長；血中轉(zhuǎn)動時間延長（正常白細(xì)胞約為10h，白血病細(xì)胞平均為33～38h）。惡性腫瘤時白細(xì)胞增多的機理為某些惡性腫瘤如肝癌、胃癌等產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素；惡性腫瘤壞死分解產(chǎn)物促進(jìn)內(nèi)骨髓貯備池釋放；惡性腫瘤伴有骨髓轉(zhuǎn)移而將骨髓內(nèi)粒細(xì)胞（甚至較幼稚的粒的細(xì)胞，并可伴有幼紅細(xì)胞）排擠釋放入血。
（3）中性粒細(xì)胞減少（neutropenia）：
1）。某些感染：某些革蘭多陰性桿菌如傷寒、副傷寒桿菌感染時，如無并發(fā)癥，白細(xì)胞當(dāng)選均減少，甚至可低到2×109/L以下，一些病毒感染如流感時的白細(xì)胞亦減少，可能是由于在細(xì)菌素及病毒作用下使貼壁的即邊緣池粒細(xì)胞增多而導(dǎo)致循環(huán)池中粒細(xì)胞減少所致，也可能與內(nèi)毒素抑制骨髓釋放粒細(xì)胞有關(guān)。
2）某些血液?。喝绲湫偷?a href="/w/%E5%86%8D%E7%94%9F%E9%9A%9C%E7%A2%8D%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="再生障礙性貧血">再生障礙性貧血時，呈“三少”表現(xiàn)。此時白細(xì)胞可少到1×109/L以下，分類時幾乎無均為淋巴細(xì)胞，乃因中性細(xì)胞嚴(yán)重減少所致的淋巴細(xì)胞相對增多。小部分急性白血病其白細(xì)胞總數(shù)不高反而減低，稱非白血性白血病（aleukemic leukemia），其白細(xì)胞可<1×109/L，分類時亦呈淋巴細(xì)胞相對增多，此時只有骨髓檢查才能明確診斷。
3）慢性理、化損傷：電離輻射（如X線等）、長期服用氯霉素后，可因抑制骨髓細(xì)胞的有絲分裂而致白細(xì)胞減少，故于接觸和應(yīng)用期間每周應(yīng)作一次白細(xì)胞計數(shù)。
4）自笛免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，由于自身免疫性抗核體導(dǎo)致白細(xì)胞破而減少。
5）脾功能亢進(jìn)：各種原因所致的脾腫大，如門脈性肝硬化、班替綜合征等均可見白細(xì)胞減少。其機制為腫大的脾中的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞了過多的白細(xì)胞；腫大脾分泌了過多的脾素，而此種體液因子能滅活促進(jìn)粒細(xì)胞生成的某些因素。
2．中性粒細(xì)胞的核象變化
（1）核象左移：外周血中桿狀核細(xì)胞增多世界形勢并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞時均稱為核象左移。最常見于各種病原體所致的感染，特別是急性化膿性細(xì)菌感染時，核象左移時常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質(zhì)的改變。急性中毒、急性溶血時民右見到核象左移。從中性粒細(xì)胞動力學(xué)來看嚴(yán)重的核象左移時，不但用了骨髓貯備池、成熟池的細(xì)胞，甚至也涉及了分裂池的成分。
（2）核象右移：正常人外周血的中性粒細(xì)胞以3葉核者為主，若5葉以上者超過3%則稱為核象右移，此時常伴有白細(xì)胞總數(shù)減少?？捎捎谌狈υ煅镔|(zhì)、脫氧核糖核酸減少或骨髓造血功能減肥所致主要見于營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血、惡性貧血、也可見于應(yīng)用抗代謝藥的如阿糖胞苷或6-巰基嘌呤等之后。在炎癥的恢復(fù)期，一過性地出現(xiàn)核象右移是正?，F(xiàn)象，如在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表不預(yù)后不良。圖2-6顯示了中性粒細(xì)胞的核象變化。
圖2-6 中性粒細(xì)胞的核象變化
3．中性粒細(xì)胞形態(tài)變化
（1）中性粒細(xì)胞的毒性變化：
1）中毒顆粒：比正常中性顆粒粗大，大小不等，分布不均勻，染色較深，呈黑色或紫黑色。有時顆粒很粗大，與嗜堿粒細(xì)胞易混淆；有時雙小而稀少，散雜在正常中性顆粒之中。
含中毒顆粒的中性粒細(xì)胞應(yīng)與嗜堿粒細(xì)胞區(qū)別，其要點：嗜堿粒細(xì)胞核較少分葉、染色較淺、顆粒較大、大小不均、著色更深、細(xì)胞邊級處常分布較多，可分布于核上，胞漿中常見小空泡。在血片染色偏堿或染色時間過長時，易將中性顆粒誤認(rèn)為中毒顆粒。但只要注意全片各種細(xì)胞的染色情況，則不難區(qū)別。
含中毒顆粒細(xì)胞在中性細(xì)胞中所占比值稱為毒性指數(shù)。毒性指數(shù)愈大，提示中毒變性結(jié)果。
2）空泡：可為單個，但常為多個。大小不等，亦可在核中出現(xiàn)。被認(rèn)為是細(xì)胞脂肪變性的結(jié)果。
3）Dohle體：是中性粒細(xì)胞胞因毒性變而保留的嗜堿性區(qū)域。呈圓形、梨形或云霧狀。界限不清，染成灰藍(lán)色，直徑為1-2μm，是胞質(zhì)局部吵成熟，即核與胞質(zhì)發(fā)育不平衡的表現(xiàn)。Dohle小體亦可見于單核細(xì)胞中，其意義相同。
4）退行性變：常見者有胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解（染色質(zhì)模糊、疏松）等等。如胞質(zhì)破裂后消失，只剩胞膜，則成裸核或藍(lán)狀細(xì)胞，通行性變亦可見于衰老細(xì)胞銷售量在正常情況下為數(shù)極少。
上術(shù)這形態(tài)變化見彩圖2。這些毒性變化可單獨出現(xiàn)，亦可同時出現(xiàn)。觀察中性粒細(xì)胞的毒性的變化，對估計疾病的預(yù)后有一定幫助。
（2）其它異常白細(xì)胞：
1）巨多核中性粒細(xì)胞：成熟中性細(xì)胞胞體增大，核分葉過多，常為5-9葉，甚至12-15葉。各葉大小差別很大，常見于巨幼細(xì)胞性貧血。
2）Pelger-Huet畸形：表現(xiàn)為成熟中性粒細(xì)胞核分葉能力減肥。常為桿狀和分兩葉（其間難成細(xì)絲）。呈腎形或啞鈴形。染色質(zhì)聚集成小塊或條索網(wǎng)狀，其間有空折間隙。為常染色體顯性遺傳異常，一般無臨床癥狀。但也可繼發(fā)于革些嚴(yán)懲感染、白血病、骨髓增生異常綜合征、腫瘤轉(zhuǎn)移和某些藥物（如水仙胺、磺基二甲基異惡唑）治療后。
3）Chediak-Higashi畸形：在Chediak-Higashi綜合征患者骨髓和血液各期粒細(xì)胞中，含數(shù)個至數(shù)十個直徑2-5μm的包涵體，即異常巨大的紫藍(lán)或紫紅色顆粒。電鏡觀察和細(xì)胞化學(xué)顯示，巨大顆粒為異常溶酶體。患者容易感染，常伴白化病。為常染色體陷性遺傳，此異常顆也偶見于單核細(xì)胞、淋糾細(xì)胞中。
4）Alder-Reilly畸形：其特點是在中性粒細(xì)胞中含巨大深雜的嗜天青顆粒，染深紫色。此異常顆粒與中毒顆粒的區(qū)別是顆粒較大，不伴有白細(xì)胞數(shù)增高、核象左移和空泡等其它毒性變化?；颊叱０橛兄?a href="/w/%E8%BD%AF%E9%AA%A8%E8%90%A5%E5%85%BB%E4%B8%8D%E8%89%AF" title="軟骨營養(yǎng)不良">軟骨營養(yǎng)不良或的遺傳性粘多糖代謝障礙。類似顆粒亦可見于其它白細(xì)胞中。
5）May-Hegglin畸形：患者粒細(xì)胞終身含有淡藍(lán)色涵體。實驗證明這種包涵體與前述常見于嚴(yán)重感染、中毒等所見Dohle體相同，但常較大而圓。除中性粒細(xì)胞外，其他粒細(xì)胞甚至巨核細(xì)胞內(nèi)亦可見到。
各種白細(xì)胞形態(tài)見彩圖2。
（二）嗜酸性粒細(xì)胞
見本節(jié)“嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)”。
（三）嗜堿性粒細(xì)胞
見本節(jié)“嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)”。
（四）淋巴細(xì)胞
1．淋巴細(xì)胞數(shù)量變化
（1）淋巴細(xì)胞增多（lymphocytosis）:
1)某些病毒或細(xì)菌所致的急性傳染病，如風(fēng)疹、流行性腮腺炎，傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。百日咳時淋巴細(xì)胞常明顯增多。
2）某些慢性感染：如結(jié)核病時淋巴細(xì)胞也增多，但白細(xì)胞總數(shù)一般仍在正常范圍內(nèi)，須借助白細(xì)胞分類來識別。
3）腎移植術(shù)后：如發(fā)生排異反應(yīng)時，于排異前期，淋巴細(xì)胞的絕對值即增高。
4）淋巴細(xì)胞性白血病、白血性淋巴肉瘤；前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴細(xì)胞為主，如系急性型則以原幼淋巴細(xì)胞為主，均可致白細(xì)胞總數(shù)增高；后者多以原、幼淋巴細(xì)胞為主。
5）再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥，由于中性粒細(xì)胞顯著減少，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞百分率相對增高，稱為淋巴細(xì)胞相對增多，此時白細(xì)胞總數(shù)是減低的。
（2）淋巴細(xì)胞減少（lymphopenia）:主要見于接觸放射線及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或促腎上遙皮質(zhì)激素時，要嚴(yán)重化膿性感染時，由于中性粒細(xì)胞顯著增加，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞百分率減低，但計算其絕對值，淋巴細(xì)胞數(shù)量仍在正常范圍。
2．淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化
（1）異型淋巴細(xì)胞：在傳染性單核增多癥、病毒性肺肝炎、流行性出血熱等病毒感染或過敏原則刺激下，可使淋巴細(xì)胞增生，并出現(xiàn)某些形態(tài)學(xué)變化，稱為異型淋巴細(xì)胞。Downey將其按形態(tài)特征分為三型：
1型（空泡型）：最多見。胞體比正常淋巴細(xì)胞稍大，多為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。核圓形、腎形或分葉狀、常偏位。染色質(zhì)粗糙，呈粗網(wǎng)狀或小塊狀，排列不規(guī)則。胞質(zhì)豐富，染深藍(lán)色，含空泡或呈泡沫狀。
Ⅱ型（幼稚型）：胞體較大，核圓形或卵圓形。染色質(zhì)細(xì)致呈網(wǎng)狀排列，可見1-2個至發(fā)生母細(xì)胞化的結(jié)果。
Ⅲ型（不規(guī)則型）：胞體較大，外形常不規(guī)則，可有多數(shù)足。核形狀及結(jié)構(gòu)與1型相同或更不殊途同歸，染色質(zhì)較粗糙致密。胞質(zhì)量豐富，染色淡藍(lán)或灰藍(lán)色，有透明感，邊緣處著色較深藍(lán)色。可有少數(shù)空泡。
（2）受放射線損傷后淋巴細(xì)胞形態(tài)變化：通過放射生物學(xué)的研究以及對射線損傷病人觀察，證實淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞中對電離輻射最敏感的細(xì)胞。人體遭受較小劑量的電離輻射之后，雖未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，但血中淋巴細(xì)胞的數(shù)量卻已顯著減少。若經(jīng)較大劑量照射后，淋巴細(xì)胞迅速減少，劑量越大，減少得越嚴(yán)重以致衷竭，與此同時受損傷的淋巴細(xì)胞還出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，如核固縮、核破壞、雙核的淋巴細(xì)胞以及含有衛(wèi)星核的淋巴細(xì)胞。后者是指胞質(zhì)中主核之旁出現(xiàn)小核也稱微核，是射線損傷后較為特殊的甩所見。
（3）淋巴細(xì)胞性白血病時形態(tài)學(xué)變化：在急、慢性淋巴細(xì)胞白血病時，不但出現(xiàn)各階段的原幼細(xì)胞，且處于各分階段的白血病的細(xì)胞都有特殊的形態(tài)變化。在《血液學(xué)及血液學(xué)檢驗》的章節(jié)中將予以闡述。
（五）單核細(xì)胞
單核細(xì)胞變化見本節(jié)“單核細(xì)胞計數(shù)”。
參看
 白細(xì)胞計數(shù) | 嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)  |
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