醫(yī)院藥學(xué)/藥物中毒與解救
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某種物質(zhì)進(jìn)入人體后，侵害機(jī)體的組織與器官，并能在組織與器官內(nèi)發(fā)生化學(xué)或物理化學(xué)的作用，破壞了機(jī)體正常生理功能，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性病理狀態(tài)者，稱為毒物。由于毒物引起的疾病稱為中毒。毒物本身的作用也是相對(duì)的，例如，治療疾病的藥物超過其極量時(shí)，便可引起機(jī)體的中毒，但微量而劇毒的物質(zhì)，有的還可用于治療。中毒在臨床上分為急性、亞急性和慢性。大量毒物長(zhǎng)期逐漸的進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)蓄積一到一定程度格出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)，稱為慢性中毒，慢性中毒的癥狀多不明顯，常常被忽視；亞急性中毒介于急性與慢性中之間。要在急性、亞急性和慢性中毒之是嚴(yán)格的區(qū)分出一條界限，有時(shí)也是比較困難的。有些毒物一般只能引起慢性中毒，只有在很大的濃度時(shí)，才能引起性中毒，如鉛、錳等；這是由于在生產(chǎn)條件下不存有這樣濃度的場(chǎng)所。有些毒物一般只引起急性中毒而不引起慢性中毒，如氫氰酸等；這是由于這類毒物進(jìn)入人體內(nèi)后，很快地發(fā)生變化，迅速排出體外因而不引起慢性中毒。有些毒物，不論引起急性和急性中毒或慢性中毒時(shí)，如急性磷中毒時(shí)要損壞肝肘，而慢性磷在毒時(shí)則主要損害頜骨。因此，急性中毒與慢性中毒不僅有量的不同，而且也有質(zhì)的別。在臨床上還有不少患者，其排泄物（主要是尿）中毒物（如汞、鉛）已超過正常含量，但并無中毒表現(xiàn)，此稱為吸收狀態(tài)。（一）毒物吸收毒物對(duì)機(jī)體作用的速度，強(qiáng)度及特點(diǎn)、與毒物吸收的快慢和侵入人體的途徑有關(guān)。毒的的吸收的途徑有呼吸道、皮膚粘膜及消化道等。1．呼吸道吸收呼吸道為毒物侵入機(jī)體最廣闊的門戶。因肺泡表面積較大（估計(jì)一個(gè)正常人的肺泡表面積為80－90m2）和肺部毛細(xì)血管較豐富，所以進(jìn)入肺泡的毒物可迅速被吸收而直接進(jìn)入血循環(huán)（毒物由肺部進(jìn)入血循環(huán)較由胃進(jìn)入血循環(huán)快20倍）。所以一旦毒辣經(jīng)肺侵入機(jī)體，則中毒癥狀嚴(yán)重，而且病程發(fā)展也較快。除蒸氣態(tài)毒物可以肺吸收中毒外，其它液態(tài)和固態(tài)毒物的氣溶膠態(tài)（霧態(tài)和煙態(tài)）也可經(jīng)肺吸收中毒，但氣溶膠顆粒不能小于1×10-6或大于1×10－4cm否則顆粒大小，毒物容易在呼吸道內(nèi)漂沲而被呼出；顆粒過大，則毒物易停落在上呼吸道粘膜表面，難以從肺泡吸收中毒。
2．皮膚和粘吸收雖然完整的皮膚是很好的防毒障，但有些毒物，特別某些工業(yè)毒物可通過完整的皮膚，或經(jīng)毛孔到達(dá)皮脂腺被吸收，一小部分可以通過汗腺時(shí)入體內(nèi)。
正常的皮膚表面有一層類脂質(zhì)層，對(duì)水溶性毒物有很好的防護(hù)作用，但對(duì)一些脂溶性毒物如苯、有機(jī)磷化合物，乙醚、氯仿等，可以穿透該層而到達(dá)真皮層，毒物經(jīng)真皮層很容易吸收中毒，因?yàn)樵搶映×康?a href="/w/%E7%BB%93%E7%BC%94%E7%BB%84%E7%BB%87" title="結(jié)締組織">結(jié)締組織能阻止部分毒物吸收外，真皮層的血管和淋巴管網(wǎng)很易吸收毒辣物。一些對(duì)皮膚局部有速激性和損傷性作用的毒物（如砷化物、芥子氣等）可使皮膚充血或損傷而加快毒物的吸收。若皮膚有傷口，或在高溫、高濕度情況下，可增加毒物的吸收。毒物以眼粘吸收較快，眼粘膜吸收毒物與呼吸道吸收中毒同時(shí)發(fā)生。毒物吸收的速度與毒物的水脂分布系數(shù)（K＝溶于脂肪的濃度／溶于水的濃度）和皮膚組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。皮膚多汗和充血容易促進(jìn)毒物的吸收。皮脂腺直接開口于表皮，而且腺細(xì)胞的面積又較大，因此脂溶性毒物容易經(jīng)皮脂腺吸收中毒。
3．消化吸收毒物經(jīng)消化道吸收中毒多由于飲用或食用了染有毒物的水和食物所致。毒物經(jīng)口腔和食道粘膜吸收很少，但有些毒物如有機(jī)磷，氰化物等可迅速由該處吸收而進(jìn)入血循環(huán)。毒物進(jìn)入消化道后主要由小腸吸收，在胃中吸收較少，進(jìn)入小的毒物，以腸液和酶的作用，使毒物的性質(zhì)有所改變，再經(jīng)肝臟解毒以后，便分布到全身。
（二）毒物在體內(nèi)的分布毒物經(jīng)各種途徑進(jìn)入血循環(huán)后，一般的首先與紅細(xì)胞或血漿中某些成份相結(jié)合，再通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織。因?yàn)槎疚?a href="/w/%E5%88%86%E5%AD%90" title="分子">分子極性、脂溶性和化學(xué)特性，以及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的不同，細(xì)胞膜滲透性的大小和細(xì)胞代謝的差異，使毒物在體同內(nèi)的分布也不均勻。細(xì)胞膜帶的正負(fù)電荷不同，而電解質(zhì)的毒物對(duì)細(xì)胞的穿透能力又雙較弱，所以在一般情況下，細(xì)胞只允許陰離子通過，陽離子則往往被阻隔在細(xì)胞膜外。有些非電解質(zhì)毒物很少溶于水，但溶于類脂質(zhì)中，這種毒物穿透細(xì)胞和它在全內(nèi)分布，主要領(lǐng)帶該毒物的脂溶性特性。脂肪和部分神經(jīng)組織對(duì)脂溶性較大的非電解質(zhì)毒物的吸收量是非常大的。不溶于脂類的非電解質(zhì)毒物，穿透細(xì)胞膜的性能較差，它在體內(nèi)的分布主要取決于它所處的周圍環(huán)境對(duì)它的影響（如PH等）。如非電解質(zhì)的毒物，在PH組織中的分布，始呈動(dòng)態(tài)分布，若供血良好時(shí)，則吸收較多，以后由于吸入量的增多，就會(huì)出現(xiàn)靜脈分布。電解質(zhì)的毒物如鉛、汞、錳、砷、氟等在體內(nèi)的分布是不均勻的，有的分布于骨骼，有的分布于某些器官中，有的則均勻的分布于體內(nèi)。
（三）毒物在體內(nèi)的代謝毒物進(jìn)入機(jī)體后，與機(jī)體的細(xì)胞和組織結(jié)合，并與細(xì)胞的組織，內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)直接作用，然后分解或合成簡(jiǎn)單或復(fù)雜的化合物。這就是毒物在人體的代謝，也稱為生物轉(zhuǎn)化。毒物與機(jī)體化學(xué)的方式有氧化，還原，水解和合成。
1．氧化各種毒物在體內(nèi)的代謝方式，以氧化為最多，不論有機(jī)的或無機(jī)的毒物在體內(nèi)可與某些化學(xué)物質(zhì)起氧化反應(yīng)，如乙二醇（CH2OH－CH2OH）氧化成為乙二酸（COOH－COOH）；苯（30％－40％）氧化成酚；酒精氧化成二氧化碳和水；硫氧化成硫酸鹽等。大多數(shù)和毒物氧化后可轉(zhuǎn)變成為低毒和無毒的物質(zhì)，這種變化稱為解毒。也有些毒物氧化后轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)氧化磷，增強(qiáng)了對(duì)膽堿酯酶的抑制作用；氟乙醇氧化為氟乙酸，阻礙了三羧酸循環(huán)，破壞了糖代謝。芳香族帶有羧基的毒物，在體內(nèi)比較穩(wěn)定，不易被氧化。雖然這些毒物由低毒辣變?yōu)楦叨?a href="/w/%E4%BB%A3%E8%B0%A2%E7%89%A9" title="代謝物">代謝物質(zhì)，但經(jīng)過體內(nèi)進(jìn)一步代謝后，仍可失去毒性。所以毒性在體內(nèi)代謝的最后結(jié)果仍然是解毒作用。
2．還原還原可以減輕毒物的毒性，但也可生成毒性高的毒物，如亞硝酸鹽毒物含有NO2，可被還原成毒性低的氨基（NH2）。很多芳香族衍生物在體內(nèi)容易被還原。毒物在機(jī)體內(nèi)氧化還原過程中；半胱氨酸、胱氨酸、谷氨酸。谷胱甘肽在機(jī)體內(nèi)容易被還原。毒物相結(jié)合，本身從還原狀態(tài)（巰基）轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸癄顟B(tài)（二硫化物），釋出氧后重新又轉(zhuǎn)變成還原狀態(tài)，也可以說，谷胱甘肽在體內(nèi)可以是受體也可以是供氫體。
2R-SH＋O＝RS－SR＋H2O
3．水解毒物在體內(nèi)不論自已本身或在酶的催化下水起反應(yīng)，生成無毒的和有毒的化合物，如光氣與水作用生成鹽酸和二氧化碳，而塔崩水解后生成氫氰酸；
4．合成很多毒物可與細(xì)胞和組織中的化學(xué)物質(zhì)互相作用，合成低毒性化合物，如氫氰酸與蛋白的巰基中的硫合成硫代氰酸、酚、吲哚等與唷酸可葡萄糖醛酸合成低毒性化合物，如硫酸蒸汽在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為尿甘酸化合物。毒物在機(jī)體內(nèi)的代謝解作用主要在肝肘內(nèi)進(jìn)行，這是因?yàn)楦沃鈨?nèi)有各種酶，能與毒物作用而解毒但也有腎臟或其它組織內(nèi)進(jìn)行解毒的。
（四）毒物的排泄毒物吸收在機(jī)體內(nèi)發(fā)生代謝作用同進(jìn)，也發(fā)生排泄作用。毒物從機(jī)體內(nèi)排泄的速度與毒物的溶解度、揮發(fā)度，毒物在組織中固定的程度、排泄器官的機(jī)能狀態(tài)以及血循環(huán)有關(guān)。毒物在體內(nèi)貯留時(shí)間有的可數(shù)天，如士的寧，砷、金、銀等多數(shù)毒物進(jìn)入機(jī)體后，都能較快地排出，少數(shù)毒物如一氧化碳，一氧化二氮等呈原化道、呼吸道、皮膚、汗腺、乳腺和淚腺等。
1．腎臟這是機(jī)體排泄毒物的主要器官。從尿中可排出各種可溶性或非溶性，有機(jī)的或無機(jī)的化合物，如脂肪族，芳香族，各種鹽類，重金屬，生物堿，氰化物，甲醇，乙二醇等。從腎臟還可排出機(jī)體解毒后的產(chǎn)物如硫氧化物。水溶性毒物從腎臟排池較快，溶解性差的毒物如砷，重金屬等，多較長(zhǎng)時(shí)間的停留組織中，對(duì)腎臟的排泄功能有一定的影響。使用尿劑可加速毒物的排泄。
2．消化道一部分毒物可從消化道排出泄，如從睡液中分泌出碘化物、溴化物、汞、鐋等胃粘膜。小腸及大腸為消化道排出毒物的主要部位，很多重金屬（鉛，汞，錳等）、生物堿多由此排出。另外，也有些毒物如砷、銻、鉛、汞以及芳香族化合物，可從膽汗中排泄。
3．呼吸道由于肺的表面積大以及血管豐富，排泄毒物也較快，因而肺臟對(duì)毒物的排泄有一定的意義，特別是一些易揮發(fā)的毒物如氯仿乙醚，灑精，硫化氫和砷氫等一氧化碳、氫氰酸也右由肺排出。呼吸道排泄毒物的速度與毒物的發(fā)揮度，水脂分布系數(shù)和呼吸器官的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)，如肺臟通氣量越大，排泄毒物的作用就越強(qiáng)。
4．皮膚從皮膚、汗腺、皮脂腺的分沁中也可能排出少量的毒物，如硫化氫，鹵素，芳香族化合物、鉛、汞、砷等。一些脂溶性毒物可由汗腺，皮膚及乳腺排出。
5．乳腺和淚腺毒物從乳腺和淚腺的排出意義不大，但在授乳期的婦女中毒時(shí)，由于乳汗中含有排出的毒物，因此應(yīng)提防嬰兒中毒。
（五）各種因素對(duì)毒物作用的影響影響毒物的因素很多，包括機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)，毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑，毒物的濃度及作用時(shí)間，毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì)等。
1．機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)毒物對(duì)機(jī)體的作用與神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制，深睡和麻醉狀態(tài)時(shí)，機(jī)體對(duì)毒物的敏感性降低，另外，年齡，性別及個(gè)體狀態(tài)對(duì)毒物的作用都有一定的影響。嬰幼兒的體重輕，且神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能不穩(wěn)定，再加上機(jī)體的代謝旺盛，因此對(duì)某些毒物較為敏感，如4-5歲的幼兒其呼吸中樞的對(duì)嗎啡較為每感，并對(duì)煙堿，酒精和一些皮膚剌激物者敏感。嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧敏感性較低因此對(duì)一氧化碳中毒辣有定的抵抗力。相反老年人的代謝，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性遲鈍。分泌及排泄器官功能減退，因此，防毒性能也較差。在妊娠期中毒，毒物會(huì)影響胎兒的發(fā)育成長(zhǎng)。授乳期中毒時(shí)，毒物可由乳汁中排泄，這對(duì)喟奶的嬰兒也有一定的影響。此外，寒冷、營養(yǎng)不良，過度疲勞以及患病等情況，都會(huì)改變機(jī)體對(duì)毒物的反應(yīng)性，因?yàn)檫@些因素可以減低排泄器官的功能，降低機(jī)體的防御能力，減少機(jī)體中和或結(jié)合毒物的化學(xué)性質(zhì)，例如，患糖尿病時(shí)，肝臟中糖原含量減少因而降低了機(jī)體抗毒能力，以一些非致死劑量或濃度較低的毒物，均可引起嚴(yán)重的反應(yīng)，甚至死亡。
2．毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑各種毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑不同，引起中毒程度和結(jié)果就不同。例如，金屬汞口服時(shí)，其中毒作用就很大。
3．毒物的濃度及其作用時(shí)間空氣中的毒物的濃度也是決定毒物作用的重要條件之一。空氣中的毒物的濃度愈高，對(duì)機(jī)體的作用也愈強(qiáng)。一般情況下，毒物的增加，較毒物劑量的增加為快，在一定條件下毒物作用時(shí)間越長(zhǎng)，則其毒性作用也就越大。
4．毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與理化性質(zhì)毒物的毒性與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，在碳水化合物的某些同系物中，其毒性隨著碳原子的增加也因之而增大，如丁醇，戊醇的毒性比酒精（乙醇）和丙醇要大。在不飽和的碳?xì)浠衔镏校涠拘砸簿陀?，如乙炔的毒性比乙烯和乙烷要大，在鹵代烴化合物中，鹵素元素取代的氫愈多，其毒愈大，如四氯化碳的毒性比三氯甲烷，二氯甲烷和一氯甲烷都大。毒物的分散度和揮發(fā)性愈大。愈易中毒，而且危險(xiǎn)性也大，毒物在體液中的度愈大，則毒物容易被中吸收，其毒性也較大。另外，當(dāng)兩種毒物同時(shí)存在時(shí)，有時(shí)一種毒物能增強(qiáng)另一種毒性作用，如一氧化碳可增強(qiáng)硫化氫的毒性，酒精可增強(qiáng)四氯化碳的毒性，也可增加苯胺的毒性。此即所謂毒物的增毒作用。相反，一種毒物能使另一種毒物的毒性減弱時(shí)，即為拮抗作用。如曼陀羅與有機(jī)磷同時(shí)存在時(shí)，曼陀羅可拮抗有機(jī)磷的作用。
（六）毒物作用于機(jī)體的方式及中毒機(jī)理毒物在未被吸收以前，首先在接觸的部位出現(xiàn)作用，由于直接剌激了周圍末梢神經(jīng)感受器，便引起不同的毒性反應(yīng)；如毒物剌激了消化道，便引起惡心、嘔吐；毒物剌激眼睛，便引起了流淚；腐蝕性毒物對(duì)局部表現(xiàn)剌激及腐蝕現(xiàn)象。毒物被吸收后，便對(duì)機(jī)體的組織或器官產(chǎn)生毒物作用。由于機(jī)體的各種組織和細(xì)胞，不僅具有形態(tài)上的不同，而且其生化過程也有其特點(diǎn)，這些特點(diǎn)便使毒物對(duì)機(jī)體的細(xì)胞組織的或器官發(fā)生選擇性侵害作用。一般來說組織分化愈高或生化過程愈復(fù)雜，則這種組織對(duì)毒物的和敏感性也愈高因而毒物對(duì)其損害性也就愈大。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分化最高，因此對(duì)毒物也就最敏感，例如，有機(jī)磷中毒后很快即引起大腦皮質(zhì)的功能障礙，道德是興奮過程占優(yōu)勢(shì)，然后即轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，氫氰酸及一氧化碳中毒也是道德破壞中樞神經(jīng)的功能。有些毒物可選擇性地直接作用于某些器官，例如，酚可作用于毛細(xì)血管心肌，引起心血管機(jī)能的障礙。毒引起機(jī)體中毒的機(jī)理有以下幾種情況；
1．缺氧一些毒物可引起機(jī)體的缺氧，進(jìn)一步使機(jī)體器官的機(jī)能代謝發(fā)生障礙，出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。毒物引起缺氧的原因?yàn)椋?/p>
（1）毒物了呼吸機(jī)能：如抑制或麻痹了呼吸中樞，或由于毒物引起喉頭水腫，支氧管痙攣，呼吸肌痙攣及肺水腫等
（2）毒物引起血淮成分的改變：如發(fā)生碳氧血紅蛋白，變性血紅蛋白血癥以及溶血等。
（3）毒物使機(jī)體組織的抑制：如氰化物，硫化氰中毒等。
（4）毒物引起心血管機(jī)能的破壞：如毒物對(duì)毛細(xì)血管及心肌的影響及毒物所致的休克等。
2．毒物對(duì)酶的影響大部分毒物是通過酶系統(tǒng)岙引起中毒的。其作用可分為：
（1）破壞酶的蛋白質(zhì)部分的金屬或活動(dòng)中心；例如氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶Fe＋＋而一氧化碳抑制細(xì)胞色酶Fe+++從而破壞酶蛋白質(zhì)分子中的金屬，使細(xì)胞發(fā)生窒息。
（2）毒物與基質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)同一種酶而產(chǎn)生制作用：例如在三羥酸循環(huán)中，由于丙二酸結(jié)構(gòu)與琥珀酸相似，因而可以抑制琥珀酸脫氫酶。
（3）與酶的活性劑作用：例如氟化物可與Mg++形成復(fù)合物，結(jié)果使Mg++失去激活磷酸葡萄糖變?yōu)槊傅淖饔谩?/p>
（4）去除輔酶：例如鉛中毒時(shí)，造成煙酸的消耗增多，結(jié)果使輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ均減少，從而抑制了脫氫酶的作用
（5）與基質(zhì)直接作用：例如氟乙酸可直接與檸檬酸相結(jié)合形成氟檸檬酸從而三羧酸循環(huán)的繼續(xù)進(jìn)行。
3．毒物對(duì)傳導(dǎo)介質(zhì)的影響有的毒物特別是有機(jī)磷化合物，可抑制體內(nèi)的堿酯酶，使組織中乙酰膽堿過量積蓄，引起一系列以乙酰堿為傳導(dǎo)介質(zhì)神經(jīng)處于過度興奮狀態(tài)，最后則轉(zhuǎn)為抑和衰。四氯化碳中毒時(shí)，首先作用于中樞系統(tǒng)，使之產(chǎn)生交感神經(jīng)沖動(dòng)，引起體內(nèi)大量釋放兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、5-羥色胺等，這可使內(nèi)臟血管收縮引起供血不足，中毒數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)肝（中毒性肝病）、腎（腎小管病變為主）損害。
4．毒物通過競(jìng)爭(zhēng)作用引起中毒，如一氧化碳與氧血紅蛋白來說沒有其共性，因此，一氧化碳可與氧競(jìng)爭(zhēng)血紅蛋白，而形成碳氧血紅蛋白，破壞了正常的輸氧功能，異煙肼與維生素B及煙酸的結(jié)構(gòu)相似，因此，異煙肼在體內(nèi)可與維生素B競(jìng)爭(zhēng)，而取代其作用，因而引起中毒。
5．毒物可通過破壞該糖核酸的代謝，而引起體中毒，如芥子氣即是如此。
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