胃泌素瘤
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胃泌素瘤即卓-艾綜合征、佐林格一埃利森綜合征(Zollinger-Ellison syndrome)，是以難治性或非尋常性消化性潰瘍、高胃酸分泌、非β胰島細(xì)胞瘤為特征的臨床綜合征。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是消化性潰瘍，見(jiàn)于90%～95%的胃泌素瘤病人，其臨床癥狀常與普通消化性潰瘍病人類似。如腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤切除后可達(dá)到治愈?！?/p>
目錄 |
病因
胃泌素瘤的病因不明，可能來(lái)源于胰腺的α1 細(xì)胞。本病相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病年齡大多在30～50 歲之間，男女之比約為3∶2～2∶1。
病理生理
1.胃泌素： 胃泌素瘤和胃竇黏膜中具有生物活性的胃泌素主要為17 肽胃泌素(G17)，而胃泌素瘤病人血中的胃泌素則具有含34 個(gè)氨基酸的較大構(gòu)型(G34)，健康人和一般消化性潰瘍病人血循環(huán)中的胃泌素亦為此種類型。
2.胃泌素瘤的定位 胃泌素瘤病人胃泌素瘤最常見(jiàn)的部位在胰腺。與早期認(rèn)識(shí)不同，胰腺胃泌素瘤最常見(jiàn)于胰頭而非胰尾。胃泌素瘤也可見(jiàn)于脾門、胃或肝臟。在某些罕見(jiàn)病例，胃泌素瘤可位于胰腺周圍和腸系膜淋巴結(jié)。胃泌素瘤通常較小，但變異很大，直徑大小在0.1～20cm 之間，至少有一半病例胃泌素瘤是多發(fā)的。有證據(jù)表明，那些孤立的淋巴結(jié)胃泌素瘤和手術(shù)未發(fā)現(xiàn)的隱性胃泌素瘤，常為十二指腸壁胃泌素瘤的轉(zhuǎn)移灶。
胃泌素瘤可在手術(shù)時(shí)直接發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)難以定位或根本無(wú)法定位。根據(jù)研究資料，大約90%的胃泌素瘤位于稱為胃泌素三角的解剖學(xué)三角，即上端位于膽囊和膽總管的連接處，下端位于十二指腸第2 和第3 部連接處，中間為胰腺頸和體的連接處(圖1)。胃泌素瘤偶可位于卵巢，亦可導(dǎo)致胃泌素瘤。
臨床表現(xiàn)
胃泌素瘤病人最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是消化性潰瘍，見(jiàn)于90%～95%的胃泌素瘤病人，其臨床癥狀常與普通消化性潰瘍病人類似，但癥狀呈持續(xù)性和進(jìn)行性，對(duì)治療的反應(yīng)較差。
胃泌素瘤病人上消化道潰瘍的分布與普通消化性潰瘍相近，大約75%的胃泌素瘤病人潰瘍位于十二指腸第1 段，胃潰瘍較少見(jiàn)。約有1/2～2/3 的胃泌素瘤是惡性的，胃泌素瘤惡性程度最可靠指標(biāo)是他們的生物學(xué)行為，即腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，而組織學(xué)改變與生物學(xué)活性則無(wú)明顯聯(lián)系。
惡性胃泌素瘤通常為無(wú)痛性，生長(zhǎng)緩慢。但是，有一小部分胃泌素瘤病人的腫瘤生長(zhǎng)迅速且較早發(fā)生廣泛性轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)、肝、脾、骨、縱隔、腹膜表面和皮膚。十二指腸胃泌素瘤通常轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，較少轉(zhuǎn)移到肝臟。
有轉(zhuǎn)移的胃泌素瘤病人血清HCG 以及α、β亞單位水平常增加。20%的惡性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平增加，有廣泛轉(zhuǎn)移的胃泌素瘤病人α-HCG 水平顯著增加，而良性胃泌素瘤病人血清α-HCG 水平無(wú)增高。
胃泌素瘤病人潰瘍常單發(fā)但也可多發(fā)。與普通消化性潰瘍相比，胃泌素瘤潰瘍可位于十二指腸的第2、3 或第4 部，甚至見(jiàn)于空腸。一組回顧性調(diào)查顯示，14%的潰瘍位于十二指腸第1 部遠(yuǎn)端，11%位于空腸。胃泌素瘤病人潰瘍常中等大或較小(直徑小于10mm)，但少數(shù)潰瘍較大，直徑超過(guò)20mm。手術(shù)后易于發(fā)生吻合口近端或遠(yuǎn)端潰瘍，且常伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如出血和(或)穿孔。胃泌素瘤病人可發(fā)生反流性食管炎、食管潰瘍和食管狹窄。由胃泌素瘤病人引起的消化性反流疾病較多見(jiàn)且嚴(yán)重。
1/3 以上的胃泌素瘤病人出現(xiàn)腹瀉，且可先于消化性潰瘍癥狀8 年之久。大約有7%的胃泌素瘤病人發(fā)生腹瀉而無(wú)潰瘍病。腹瀉主要是由于上消化道中大量的鹽酸引起。通過(guò)抽吸胃中胃液可減少或消除腹瀉。循環(huán)中的胃泌素可能直接影響小腸黏膜的分泌和吸收，尤其是血管中過(guò)高的胃泌素可增加腸道分泌K+及減少空腸對(duì)水、鈉的吸收，這些都可導(dǎo)致腹瀉。普通十二指腸潰瘍病人血清胃泌素及胃酸分泌率皆正常，他們通常不發(fā)生腹瀉。這也是該理論的支持依據(jù)。少數(shù)胃泌素瘤病人出現(xiàn)脂肪瀉?！?/p>
并發(fā)癥
約1/4 的病人有消化道出血，約1/5 的病人發(fā)生潰瘍病穿孔。20%～30%病人有腹瀉，多為水樣便，有時(shí)為脂肪瀉。合并有其他內(nèi)分泌腫瘤并不少見(jiàn)?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：胃泌素瘤尤其原發(fā)性胃泌素瘤的臨床表現(xiàn)與普通潰瘍難以區(qū)分，但有一些臨床情況卻可以高度提示胃泌素瘤的診斷：十二指腸第一段遠(yuǎn)端的潰瘍；上消化道多發(fā)性潰瘍；通常的潰瘍治療無(wú)效；潰瘍手術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)；患者有消化性潰瘍并腹瀉或難以解釋原因的腹瀉；患者有典型的消化性潰瘍家族史；患者有甲狀旁腺或垂體腫瘤的病史或相關(guān)家族史；消化性潰瘍患者合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石；無(wú)服用非類固醇抗炎藥病史的幽門螺旋桿菌陰性的消化性潰瘍；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血癥或兩者具備。
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.胃酸分泌測(cè)定 大多數(shù)(79%)胃泌素瘤患者基礎(chǔ)胃酸分泌率＞15mmol/h，并可高達(dá)150mmol/h。有人認(rèn)為比較基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大刺激后胃酸分泌量對(duì)診斷胃泌素瘤有用，但普通潰瘍患者甚至一些正常人有時(shí)也會(huì)有高泌酸率，而1/2～2/3 的胃泌素瘤病人的基礎(chǔ)泌酸量也低于最大泌酸量的60%，因此其價(jià)值仍可疑。目前不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)已不再使用這一技術(shù)，一些其他的診斷手段已基本取代了這項(xiàng)試驗(yàn)。
2.胃泌素測(cè)定 診斷胃泌素瘤的最靈敏和具有特異性的檢測(cè)方法是測(cè)定血清胃泌素濃度。在普通潰瘍和正常人中，平均空腹血清胃泌素水平為50～60pg/ml(或更少)，高限為100～150pg/ml，胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常＞150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml，有時(shí)可高至45 萬(wàn)pg/ml。臨床上有消化性潰瘍癥狀和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素濃度明顯增高時(shí)(＞1000pg/ml)，胃泌素瘤的診斷即可成立。有報(bào)道胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平＞1500pg/ml 時(shí)應(yīng)高度懷疑其是轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤。若過(guò)去或現(xiàn)在有高胃泌素血癥或泌尿系結(jié)石病史、不明原因的腹瀉、多發(fā)性潰瘍或發(fā)生在十二指腸遠(yuǎn)端或空腸潰瘍的患者疑診胃泌素瘤時(shí)，應(yīng)檢測(cè)其血清胃泌素水平；對(duì)同時(shí)合并有內(nèi)分泌疾病家族史，尤其是多發(fā)性Ⅰ型內(nèi)分泌腫瘤綜合征、手術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍、經(jīng)藥物治療潰瘍癥狀不能改善的患者也應(yīng)作此項(xiàng)檢測(cè)。應(yīng)引起重視的是一些導(dǎo)致胃酸分泌減少的疾病也可引起血清胃泌素增加，如惡性貧血。惡性貧血患者與胃泌素瘤患者血清胃泌素相當(dāng)，但惡性貧血患者胃內(nèi)容物pH 值即使在最大刺激下也不會(huì)小于6。在惡性貧血患者中灌注0.1mmol/L鹽酸可降低其血清胃泌素水平至大致正常，這有助于與胃泌素瘤鑒別。
其他輔助檢查
1.X 線鋇餐檢查：放射影像異常對(duì)診斷胃泌素瘤有一定價(jià)值，胃皺襞常明顯突起且胃內(nèi)含有大量液體，但類似的大胃皺襞亦見(jiàn)于巨大肥厚性胃炎病人、胃淋巴瘤或其他浸潤(rùn)性疾病。胃泌素瘤其他的X 線征象包括：整個(gè)十二指腸和部分空腸的黏膜皺襞變厚增寬，十二指腸擴(kuò)張，小腸襻彼此分開，小腸腔內(nèi)存在大量液體，造成鋇劑不規(guī)則絮狀沉淀。上消化道鋇餐檢查一般不能顯示胰腺胃泌素瘤，但常可發(fā)現(xiàn)突出于十二指腸壁的腫瘤。
2.激發(fā)試驗(yàn)：幾個(gè)胃泌素激發(fā)試驗(yàn)已經(jīng)用于診斷胃泌素瘤，這些試驗(yàn)對(duì)血清胃泌素增高不明顯的病人價(jià)值最大。如病人臨床表現(xiàn)高度可疑胃泌素瘤而血清胃泌素濃度為臨界值或輕度增加(150～1000pg/L)，則刺激試驗(yàn)是確立或排除診斷所必需的。主要的刺激試驗(yàn)分別是：促胰液素激發(fā)試驗(yàn)；鈣劑激發(fā)試驗(yàn)；標(biāo)準(zhǔn)餐刺激試驗(yàn)。每種試驗(yàn)均需多次測(cè)定血清胃泌素濃度。
(1)促胰液素激發(fā)試驗(yàn)：是判斷胃泌素瘤病人最有價(jià)值的刺激試驗(yàn)。正常人或普通十二指腸潰瘍病人，靜脈注射促胰液素后血清胃泌素水平可輕度減少、不變或輕度增高。相反，胃泌素瘤病人，靜脈注射促胰液素則常誘發(fā)血清胃泌素濃度極度增加。目前采用純豬促胰液素2U/kg 于30min 內(nèi)靜脈注射，血清標(biāo)本采用放射免疫分析法測(cè)量，胃泌素瘤病人靜脈注射促胰液素后血清胃泌素濃度至少迅速(2～10min 內(nèi))增加200pg/L，然后逐漸恢復(fù)到注射前水平。靜脈注射促胰液素后，超過(guò)95%的胃泌素瘤出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，本試驗(yàn)的假陽(yáng)性罕見(jiàn)。
(2)鈣劑激發(fā)試驗(yàn)：在鈣劑激發(fā)試驗(yàn)中，注射鈣劑前30min 抽血測(cè)定血樣中放射免疫標(biāo)記的胃泌素，實(shí)驗(yàn)開始后每隔30min 測(cè)定血樣中放射免疫標(biāo)記的胃泌素，共測(cè)9 次。80%的胃泌素瘤病人在輸注鈣劑后表現(xiàn)胃泌素釋放增多，且多數(shù)胃泌素瘤患者濃度增加顯著(增加量＞400pg/L)，而正常人或普通潰瘍者則只有少許增高，最高胃泌素濃度通常在注射初始就達(dá)到。鈣劑激發(fā)試驗(yàn)的敏感度和特異性較促胰液素激發(fā)試驗(yàn)差。若胃泌素瘤病人對(duì)促胰液素激發(fā)試驗(yàn)無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)，一般也不會(huì)對(duì)鈣劑激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生反應(yīng)。
(3)標(biāo)準(zhǔn)餐刺激試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)餐包括1 片面包、200ml 牛奶、1 個(gè)煮蛋、50g 奶酪(包括20g 脂肪，30g 蛋白質(zhì)，25g 糖類)，攝食前15min、0min 以及攝食后每隔1min 分別抽血測(cè)定胃泌素值直至攝食后90min。胃泌素瘤病人血清胃泌素的特征包括空腹高胃泌素血癥(超過(guò)150pg/L)，靜脈注射促胰液素后迅速而顯著的血清胃泌素增高(增高超過(guò)200pg/L)，鈣劑輸注后血清胃泌素的顯著增加(增加超過(guò)400pg/L)。對(duì)空腹血清胃泌素水平解釋中最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是一發(fā)現(xiàn)高胃泌素血癥后就作出胃泌素瘤的診斷。應(yīng)該注意胃酸缺乏或胃酸過(guò)少比胃泌素瘤更常引起高胃泌素血癥。一旦存在空腹高胃泌素血癥，應(yīng)確定是胃酸高分泌還是胃酸缺乏或胃酸過(guò)少所致。上述檢查應(yīng)在開始任何激發(fā)試驗(yàn)(如促胰液素激發(fā)實(shí)驗(yàn))之前完成。如果高胃泌素血癥系由胃酸缺乏或胃酸過(guò)少引起，則沒(méi)有必要作胃泌素瘤的進(jìn)一步檢查。
3.腫瘤定位 在胃泌素瘤診斷確定后，必須對(duì)胃泌素瘤進(jìn)行定位。然而確定胃泌素瘤的位置常很困難。甚至無(wú)法定位。大約有40%～45%的病人有確切的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但手術(shù)時(shí)卻沒(méi)能找到腫瘤。生長(zhǎng)抑素受體閃爍掃描比其他的影像方法具有更高的靈敏度，通常是首選的辦法，雖然CT 對(duì)于原發(fā)腫瘤靈敏度較低，但因容易實(shí)施而被廣泛應(yīng)用，而且還可用于檢測(cè)腹部轉(zhuǎn)移灶。如果有明顯的肝臟轉(zhuǎn)移灶，可行外科手術(shù)或經(jīng)皮活檢。骨轉(zhuǎn)移灶僅發(fā)生在那些有肝轉(zhuǎn)移灶的患者，通過(guò)生長(zhǎng)抑素受體閃爍掃描法能得到準(zhǔn)確檢測(cè)。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶，但臨床上仍高度可疑，超聲內(nèi)鏡或雙螺旋CT 掃描都可采用。如果這些方法還不能定位腫瘤，病人可進(jìn)行血管造影術(shù)。近年研究認(rèn)為，選擇性動(dòng)脈造影可探查到大約1/3 有臨床和生化證據(jù)的胃泌素瘤(約60%可被手術(shù)發(fā)現(xiàn))。但動(dòng)脈造影不能區(qū)分胰腺內(nèi)腫瘤與其鄰近的十二指腸壁內(nèi)腫瘤。選擇性腹腔和肝動(dòng)脈血管造影是識(shí)別和判斷胃泌素瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的最好的手段。CT 掃描可顯示約30%的胃泌素瘤。超聲檢查敏感性較低，陽(yáng)性率只有15%。據(jù)報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用選擇性動(dòng)脈造影和CT 能發(fā)現(xiàn)44%的胃泌素瘤病人的胃泌素瘤和80%的后來(lái)在手術(shù)中被定位的胃泌素瘤。但是，內(nèi)臟動(dòng)脈造影和CT 都不能確診直徑小于1.5cm 的腫瘤。MRI 檢查胃泌素瘤的陽(yáng)性率也不高，其價(jià)值大約與腹部超聲相當(dāng)。MRI 診斷肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤的陽(yáng)性率不及選擇性動(dòng)脈造影和CT，而且對(duì)直徑小于1cm 的腫瘤不能檢出，大于3cm 的腫瘤顯示率也只有30%。最近研究認(rèn)為，新型磁共振成像技術(shù)在胃泌素瘤定位中有較大的價(jià)值。上消化道內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)位于近端十二指腸壁的胃泌素瘤。聯(lián)合上述幾種檢查技術(shù)比用單一方法更為有效。經(jīng)門靜脈采樣檢測(cè)門靜脈及其屬支的胃泌素濃度梯度已用于胃泌素瘤定位，但技術(shù)難度較大。有些學(xué)者認(rèn)為此項(xiàng)檢查的陽(yáng)性率與CT 近似，而另一些學(xué)者報(bào)道，當(dāng)所有影像檢查為陰性時(shí)，它可發(fā)現(xiàn)大約63%的病灶。最近，有報(bào)道利用選擇性胃十二指腸、脾、腸系膜上動(dòng)脈注射促胰液素定位胃泌素瘤，從而根據(jù)器官在注射后的動(dòng)脈血管胃泌素分布不同而獲胃泌素瘤定位。選擇性促胰液素動(dòng)脈注射試驗(yàn)可用于那些CT、超聲和選擇性動(dòng)脈造影都不能發(fā)現(xiàn)的胃泌素瘤的定位?！ ?/p>
鑒別診斷
1.消化性潰瘍：消化性潰瘍以單個(gè)潰瘍或胃、十二指腸均有一個(gè)潰瘍(復(fù)合性潰瘍)多見(jiàn)，胃或十二指腸多發(fā)性潰瘍相對(duì)少見(jiàn)。如出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑胃泌素瘤：
(1)十二指腸壺腹后潰瘍。
(2)消化性潰瘍經(jīng)常規(guī)劑量的抗分泌藥治療和正規(guī)療程治療后仍無(wú)效。
(3)潰瘍手術(shù)治療后潰瘍迅速?gòu)?fù)發(fā)。
(4)不能解釋的腹瀉。
(5)有甲狀旁腺或垂體腫瘤個(gè)人史或家族史。
(6)顯著的高胃酸分泌和高胃泌素血癥。
2.胃癌：本病和胃泌素瘤相似之處是內(nèi)科治療效果差以及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，但胃癌很少合并十二指腸潰瘍，也無(wú)高胃酸和高胃泌素分泌特征，胃鏡活檢病理組織學(xué)檢查有鑒別診斷價(jià)值?！ ?/p>
治療方案
在有效的抑酸治療出現(xiàn)前，胃泌素瘤主要的死因是消化性潰瘍及其并發(fā)癥。而全胃切除是惟一有效的解決方法。H2 受體阻滯藥和質(zhì)子泵抑制藥的問(wèn)世使該癥合并消化性潰瘍的發(fā)病率和病死率都大大降低，從而有效地規(guī)避了全胃切除術(shù)?，F(xiàn)在，胃泌素瘤對(duì)生命的最大威脅不是并發(fā)的潰瘍而是惡性腫瘤的侵襲，資料顯示超過(guò)50%未經(jīng)手術(shù)切除的胃泌素瘤患者，都死于腫瘤的直接侵襲。胃泌素瘤患者的治療目標(biāo)是控制潰瘍，防止并發(fā)癥及控制腫瘤發(fā)展。
內(nèi)科治療
胃泌素瘤患者內(nèi)科治療的主要目的是減輕臨床癥狀、抑制胃酸分泌和防止消化性潰瘍，治療的基礎(chǔ)是抑制胃酸分泌藥物的使用。所有胃泌素瘤患者都應(yīng)周期性滴定胃酸濃度以決定制酸藥的用量，應(yīng)達(dá)到在下一次給藥前將胃酸分泌降至低于10mmol/h 水平。
(1)質(zhì)子泵抑制藥：質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉
唑，埃索美拉唑通過(guò)與壁細(xì)胞的H+-K+ATP 酶不可逆結(jié)合而有效地抑制胃酸分泌，其效果可持續(xù)超過(guò)24h，很多患者可每天給藥一次。
胃泌素瘤患者開始治療時(shí)可用奧美拉唑60mg 1 次/d，蘭索拉唑45mg 1 次/d，或雷貝拉唑60mg 1 次/d。某些病人治療初期就需較大劑量，但一旦胃酸分泌被控制，通常可將藥物逐漸減量。例如，一個(gè)研究中包括37 例使用大劑量奧美拉唑的胃泌素瘤患者，近2 年的研究發(fā)現(xiàn)近50%的患者可將維持量減至20mg 1 次/d?？傊喜EN-I 綜合征、嚴(yán)重胃食管反流病或有部分胃切除史的患者中95%都可將藥物安全減量。每位患者藥物減量前都應(yīng)測(cè)定胃酸分泌量2 周，若癥狀復(fù)發(fā)或胃酸分泌量在下一次給藥前＞10mmol/h 則必須恢復(fù)原劑量。
(2)H2 受體拮抗藥：H2 受體拮抗藥的問(wèn)世，使胃泌素瘤病人的內(nèi)科治療成為可能。H2 受體拮抗藥可緩解癥狀，減少酸分泌和治愈潰瘍。西咪替丁是第1 個(gè)被證明有效的H2 受體拮抗藥，可治愈80%～85%的胃泌素瘤病人的潰瘍，雷尼替丁和法莫替丁同樣有效。治療本病時(shí)，H2 受體拮抗藥的用量比普通十二指腸潰瘍大得多。為使病人的胃酸分泌減少到滿意水平(低于10mmol/h)，每天H2 受體拮抗藥的平均用量為：西咪替丁 7.8g(1.2～13.2g)、雷尼替丁2.1g(0.6～3.6g)、法莫替丁0.24g(0.08～0.48g)。H2 受體拮抗藥對(duì)血清胃泌素水平和胃泌素瘤的生物學(xué)行為無(wú)影響。胃泌素瘤病人對(duì)H2 受體拮抗藥治療開始敏感而后耐藥者并不少見(jiàn)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療觀察，發(fā)現(xiàn)50%的病人對(duì)H2 受體拮抗藥治療失敗，且經(jīng)H2 受體拮抗藥治療后，其癥狀控制與否與潰瘍治愈或復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)。因此，有學(xué)者建議H2 受體拮抗藥或其他制酸劑的使用劑量應(yīng)使服用下一次制酸劑前1h 的胃酸量低于10mmol/h。H2 受體拮抗藥與抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用可增加H2 受體拮抗藥減少胃酸分泌的療效。
(3)奧曲肽：通過(guò)直接抑制壁細(xì)胞及胃泌素釋放而減少胃酸分泌，天然奧曲肽因半衰期太短而限制了其應(yīng)用。人工合成的奧曲肽類似物半衰期達(dá)2h，可皮下注射。可降低血清胃泌素濃度16h，降低胃酸分泌18h，其長(zhǎng)期應(yīng)用與奧美拉唑相比并無(wú)優(yōu)越性，但可用于短期內(nèi)需胃腸道外給藥的制酸劑治療的胃泌素瘤患者。
[外科]]治療
手術(shù)切除胃泌素瘤是胃泌素瘤患者的最佳治療方法，治療目標(biāo)是通過(guò)手術(shù)徹底切除腫瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性潰瘍，保護(hù)患者免受惡性腫瘤的侵害。術(shù)前應(yīng)作胃泌素瘤的仔細(xì)定位和評(píng)估，除有手術(shù)禁忌證、拒絕手術(shù)及有多發(fā)肝轉(zhuǎn)移已不可能手術(shù)切除者外，其他患者均應(yīng)行手術(shù)治療。如果手術(shù)探查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移只限于淋巴結(jié)，則患者死于腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性不大。肝轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的征兆，近20%～30%患者在診斷時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移的患者中有15%限于一葉。有認(rèn)為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶行積極切除臨床反應(yīng)較好，若轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤只限于肝一葉，完全切除被認(rèn)為是安全可行的。轉(zhuǎn)移灶限于肝的患者也可行肝移植術(shù)，但是否提高生存率仍未確定。也有報(bào)道單個(gè)原發(fā)于肝臟的胃泌素瘤，通過(guò)徹底切除肝腫瘤灶達(dá)到治愈。對(duì)合并MEN-Ⅰ的胃泌素瘤患者的手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為合并MEN-Ⅰ的患者不宜行手術(shù)治療，因?yàn)檫@些腫瘤具有多形性和多中心性。切除胃泌素瘤后既不能治愈也不能使血清胃泌素水平恢復(fù)正常。
其他外科情況
普遍接受的觀點(diǎn)是合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的MEN-Ⅰ的患者應(yīng)首先行甲狀旁腺切除術(shù)。胃泌素瘤患者不考慮部分胃切除，已行胃全切的胃泌素瘤患者應(yīng)每月肌注維生素B12 和早期口服鈣劑及維生素D 以防止骨質(zhì)疏松及骨軟化癥，在手術(shù)切除腫瘤同時(shí)也施行近端胃的迷走神經(jīng)切斷術(shù)可以使患者避免術(shù)后的藥物治療，這個(gè)方法對(duì)于那些雖完全切除了腫瘤但仍無(wú)法解決高胃酸分泌的患者尤其有價(jià)值。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在探查手術(shù)中應(yīng)對(duì)所有病人施行近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。在對(duì)124 例影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移并施行了手術(shù)治療患者的觀察中顯示其病死率降低，腫瘤切除術(shù)后，隨訪6.3 年的98 例患者中僅3%出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，相對(duì)而言，26 例內(nèi)科治療者在8.7 年隨訪中則有23%發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，內(nèi)科治療組2 例死于轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤而手術(shù)組則未見(jiàn)直接由腫瘤導(dǎo)致的病人死亡。胃酸分泌在切除胃泌素瘤后不一定恢復(fù)正常，這可能是因?yàn)樾g(shù)前長(zhǎng)期增高的胃泌素及術(shù)后殘余的過(guò)多胃泌素對(duì)胃壁細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用。有近40%患者仍需延長(zhǎng)制酸藥治療以控制手術(shù)后的高胃酸分泌，這些病人同樣需要監(jiān)測(cè)胃酸分泌情況。徹底切除腫瘤的胃泌素瘤患者通常血清胃泌素水平可立即降至正常，胃酸分泌也下降，潰瘍愈合，腹瀉消失，生存期與正常人接近。近40%胃泌素瘤患者可徹底切除腫瘤，不能切除腫瘤的患者長(zhǎng)期奧美拉唑治療也可減少胃酸分泌，減輕潰瘍和腹瀉癥狀，并使?jié)冇?。?dāng)已開始長(zhǎng)期奧美拉唑治療時(shí)不應(yīng)停藥或減量，因?yàn)檫@樣有導(dǎo)致腫瘤浸潤(rùn)的潛在可能及造成停藥后腫瘤復(fù)發(fā)。不能手術(shù)切除胃泌素瘤而接受了近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的患者，可能可以減少奧美拉唑劑量。全胃切除的胃泌素瘤患者可有癥狀改善，潰瘍消失，但多數(shù)患者血清胃泌素濃度無(wú)變化，僅近1/3 者可有中等度血清胃泌素水平下降，這可能是全胃切除術(shù)時(shí)切除了位于十二指腸第1 段的胃泌素瘤的原因。胃泌素瘤患者的治療是一個(gè)終生過(guò)程，雖然每個(gè)病人的病程和監(jiān)控有個(gè)體差異，下面仍先介紹一些程序性的監(jiān)控方法：在已行明確的胃泌素瘤切除術(shù)后，應(yīng)每年進(jìn)行例行評(píng)估，包括病史及體格檢查，空腹血清胃泌素和胃酸分泌測(cè)定及胰泌素激發(fā)實(shí)驗(yàn)。若有進(jìn)行性空腹胃泌素水平增高則應(yīng)警惕腫瘤復(fù)發(fā)。若手術(shù)切除腫瘤后第1 年空腹血清胃泌素水平正常，則95%患者3 年空腹血清胃泌素水平也正常，在看似成功切除的胃泌素瘤患者復(fù)發(fā)病例中，胰泌素激發(fā)實(shí)驗(yàn)被認(rèn)為是最佳檢測(cè)方法，定期的相關(guān)影像學(xué)檢查并不必要，除非空腹血清胃泌素水平增高或胰泌素激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。對(duì)未能找到或切除或只部分切除的胃泌素瘤患者，除了不需進(jìn)行胰泌素激發(fā)實(shí)驗(yàn)以外，監(jiān)測(cè)方法與前相同，這些病人中還應(yīng)測(cè)下一次給藥前胃酸分泌率以決定給藥劑量。另外，在未能定位腫瘤的胃泌素瘤患者中應(yīng)進(jìn)行定期評(píng)估，包括每隔2～3 年行影像學(xué)檢查以圖找到腫瘤并行手術(shù)切除。
再手術(shù)
雖然手術(shù)降低了腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和病死率，但只有不到30%的患者能達(dá)到長(zhǎng)期生物學(xué)治愈。對(duì)那些復(fù)發(fā)且能被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的胃泌素瘤患者，再次手術(shù)可能有益
腫瘤轉(zhuǎn)移患者的治療
肝臟是胃泌素瘤轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的地方，某研究組使用了多種影像學(xué)方法檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)全部患者中7%有骨轉(zhuǎn)移，31%有肝轉(zhuǎn)移，但骨轉(zhuǎn)移患者全部已有肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移主要累及中軸骨骼(如脊柱和骶骨)，但也可累及其他部位骨骼。奧曲肽（善得定）受體掃描和MRI 是發(fā)現(xiàn)這些病變的最佳方法，前者在發(fā)現(xiàn)中軸骨骼以外的骨轉(zhuǎn)移灶方面更佳。胃泌素瘤的轉(zhuǎn)移在胃泌素瘤患者中發(fā)生率高而且是最常見(jiàn)的死因，至今仍無(wú)有效的治療方法。
化療
對(duì)惡性胃泌素瘤有不同的化療方案，包括鏈佐星(鏈脲霉素)、鏈佐星(鏈脲霉素)加5-氟尿嘧啶、或兩者合用再加阿霉素。在一個(gè)包含胰島細(xì)胞性腫瘤患者的實(shí)驗(yàn)中，鏈左星和阿霉素的聯(lián)合用藥在69%的病人中起效，并顯著提高生存率。然而以后對(duì)不同病人組作的回顧性分析中，沒(méi)有證據(jù)表明其有這樣好的效果。很少有研究評(píng)估胃泌素瘤患者全身化療的療效，在一個(gè)單中心的研究報(bào)告中，10 例胃泌素瘤患者接受了5-氟尿嘧啶，阿霉素和鏈左星的聯(lián)合治療，4 例患者達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)(腫瘤縮小25%)，但中數(shù)有效期不超過(guò)10 個(gè)月，考慮這些不確定的結(jié)果和化療的副作用如骨髓抑制和消化道癥狀，化療前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊。有報(bào)道認(rèn)為干擾素α對(duì)胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括胃泌素瘤有效，而且可使20%～40%患者處于穩(wěn)定期，但其廣泛應(yīng)用卻被其副作用如流感樣癥候群、疲勞、抑郁等所限制。一些學(xué)者提倡早期化療，而更多的學(xué)者則認(rèn)為只在出現(xiàn)了由腫瘤包塊或器官侵蝕引起的癥狀時(shí)才提倡化療(幾乎累及的總是肝臟)。對(duì)只累及淋巴結(jié)的不化療。化療不能減少胃酸分泌，但對(duì)縮小腫瘤體積和減輕腫瘤包塊壓迫或侵襲所引起的癥狀有一定效果，化療并不能提高存活率，目前認(rèn)為干擾素可使25%轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤患者腫瘤停止生長(zhǎng)，但不能縮小腫瘤體積和提高存活率。
預(yù)后
本病應(yīng)用一般的制酸和抗膽堿能藥物只能取得暫時(shí)的療效，很難完全治愈。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)非手術(shù)治療的病人死亡原因約半數(shù)是潰瘍病的并發(fā)癥而非死于惡性腫瘤。全胃切除作為擇期手術(shù)其手術(shù)死亡率為5%左右，作為急癥手術(shù)時(shí)其死亡率可高達(dá)50%，一般在20%左右。全胃切除術(shù)后病人1 年生存率為75%，5 年生存率為55%，10 年生存率為42%，死亡病人中約半數(shù)死于腫瘤。有人認(rèn)為，全胃切除術(shù)后有可能使腫瘤生長(zhǎng)受到抑制，并可使病人生命延長(zhǎng)。在一組證明有轉(zhuǎn)移瘤的243 例中，全胃切除后長(zhǎng)期生存者有66%，而手術(shù)未作全胃切除者僅為32%。也有人認(rèn)為，全胃切除術(shù)對(duì)腫瘤生長(zhǎng)并無(wú)明顯抑制作用，術(shù)后仍應(yīng)用鏈佐星或5-FU等藥物進(jìn)行治療。
參考
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于胃泌素瘤的相關(guān)提問(wèn)
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