急診醫(yī)學/急性視力損害

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急診醫(yī)學

眼科急診
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- 眼球穿通傷與化學傷
- 急性視力損害

（一）視乳頭水腫的發(fā)生一般在顱內(nèi)壓增高后1～5天后發(fā)生。但是在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中，可以在出血后2～8h內(nèi)出現(xiàn)視乳頭水腫。

（二）眼底表現(xiàn) 可分為四期，早期眼底改變?yōu)橐暠P充血，邊緣模糊和小血管擴張。發(fā)展到中晚期，視乳頭隆起并掩蓋生理凹陷，視盤周圍可見淺層出血，或伴有軟性滲出。有些病例黃斑水腫并有星芒狀滲出，視網(wǎng)膜向心性皺折也可以出現(xiàn)。

自發(fā)性視盤靜脈搏動（81%正常眼有靜脈搏動）消失常提示顱內(nèi)壓高于1.86kPa(190mmH2O)，但這不是絕對的法則，有時在顱內(nèi)壓嚴重升高的病例，視盤靜脈搏動依然可見。到了末期，長期慢性水腫的視乳頭發(fā)生神經(jīng)膠質增生、血管旁白鞘和視神經(jīng)萎縮。大約經(jīng)過6～8個月，視神經(jīng)全部萎縮。

（三）伴隨的眼部癥狀 ①一過性視力模糊，一般不超過1min；②復視，常由第Ⅵ腦神經(jīng)受累所引起；③視野檢查發(fā)現(xiàn)生理盲點擴大和周邊視野向心性縮小；④有時發(fā)生相對性瞳孔傳入障礙。

（四）伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要是頭痛，特點是早晨起床后或是在用力后加重。如果伴有惡心、嘔吐，則情況一般較重。

（五）治療視乳頭水腫是神經(jīng)眼科的急重癥，應該立即與其他科會診，采取降顱壓等措施。

二、視神經(jīng)病變

（一）感染原因所致的視神經(jīng)病變常見于全身性急性或慢性傳染病，如腦膜炎、流感、腮腺炎、結核等；也可以繼發(fā)于眼部和鼻竇的炎性病灶。臨床上表現(xiàn)為視乳頭炎或球后視神經(jīng)炎。視野表現(xiàn)為中心暗點或向心性縮窄、相對瞳孔傳入障礙（relative afferent papil-lary defect）和色覺障礙。應針對病因治療。早期使用皮質激素及抗生素、血管擴張劑及維生素B族等藥物常有較好的療效。

（二）遺傳性視神經(jīng)病變如Laber視神經(jīng)萎縮，多發(fā)生在10幾歲或20幾歲的男性，單眼視力突然下降，不久另一眼也經(jīng)歷相似病程。其特征性的視野改變?yōu)橄蛑苓呉曇吧煅拥闹行陌迭c。最常見的是中心暗點向鼻上象限擴展。多數(shù)病人眼底檢查有視乳頭炎的表現(xiàn)，晚期可發(fā)生視神經(jīng)萎縮。目前尚無有效的治療方法。

（三）脫髓鞘疾病例如多發(fā)性硬化所引起的視神經(jīng)炎，可表現(xiàn)為球后視神經(jīng)炎或視神經(jīng)乳頭炎。臨床可出現(xiàn)相對瞳孔傳入障礙、色覺異常和中心暗點的視野改變。視誘發(fā)電位顯示潛伏期延長是多發(fā)性硬化視神經(jīng)病變的典型眼征。治療上主要是與神經(jīng)科醫(yī)生合作，全身應用皮質激素以縮短病程。醫(yī)學.全.在線.網(wǎng).站.提供

（四）缺血性視神經(jīng)病變

1．缺血性視乳頭病變是由于營養(yǎng)視神經(jīng)或其前段的小血管循環(huán)障礙所致，常起病突然，視力驟減，視野呈與生理盲點相連的束狀暗點或扇形缺損。缺損多見于鼻下象限，有時呈水平偏盲型。早期眼底檢查可見視乳頭輕度水腫、色淺，多局限于視乳頭某一象限，視盤及其近旁可有少量出血。本病應與視乳頭炎和Foster-Kennedy綜合征相鑒別。治療主要是針對病因，并在急性期應用皮質激素、血管擴張劑和維生素B族?？梢栽囉每诜?a href="/w/%E9%86%8B%E6%B0%AE%E9%85%B0%E8%83%BA" title="醋氮酰胺" class="mw-redirect">醋氮酰胺降低眼壓，改善視乳頭的灌注狀態(tài)。

2．暫時性缺血性發(fā)作（transient ischemic attacks）是指局部大腦或視網(wǎng)膜的缺血，一般持續(xù)時間少于24h，緩解后不留下任何神經(jīng)科癥狀者稱為暫時性缺血性發(fā)作。病變多位于頸內(nèi)動脈包括大腦與視網(wǎng)膜動脈在內(nèi)的血管系統(tǒng)。其診斷要依賴于神經(jīng)科的檢查。

（五）血管性病變如頸動脈系統(tǒng)的血管瘤，一般是先天性的，多在40～50歲發(fā)病。一旦發(fā)生破裂后，如果存活下來，可以發(fā)生全盲或視野缺損。主要臨床癥狀是嚴重的頭痛，一經(jīng)診斷，需及時手術治療。

（六）中毒性病變由于環(huán)境與醫(yī)源性因素造成中毒性的視神經(jīng)病變的例子已屢見不鮮。典型的例子如煙-酒精中毒性弱視（tobacco-alcohol amblyopia），其視神經(jīng)病變是由于維生素B1缺乏所引起，而大量的煙或酒主要是與生理盲點相連的中心暗點。治療主要是戒煙酒，改善維生素缺乏狀況。有人認為應當注射維生素B12，但是也有意見不同的報告。

（七）腫瘤引起的急性視力減退以鞍區(qū)“腫瘤卒中”為例，說明在臨床上類似球后視神經(jīng)炎的病人要考慮到鞍區(qū)“腫瘤卒中”的可能?！白渲小笨赡苁悄[瘤增長時突破其包膜或鞍隔，或腫瘤破潰，出血和壞死，均可引起突發(fā)性的劇烈頭痛、嘔吐、視力劇減等“卒中”癥狀。鞍區(qū)“腫瘤卒中”的視野是視交叉受壓的典型變化，常有定位意義。但是鞍區(qū)“腫瘤卒中”時，常一眼或雙眼視力驟減，不能滿意地進行常規(guī)的視野檢查，這時應選用增大的試標（比如用20/1000甚或更大的試標）去尋找視野缺損的所在。另外眼肌麻痹可以是鞍區(qū)“腫瘤卒中”的首發(fā)癥狀，也可用“卒中”及視功能的癥狀同時發(fā)生。治療上應及時請神經(jīng)外科會診，必要時手術?？赏旎叵喈?shù)囊暳Α?/p>