急診醫(yī)學(xué)/急性左心衰竭的治療

跳轉(zhuǎn)到：導(dǎo)航, 搜索

急診醫(yī)學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)疾病急診
- 急性心力衰竭
  - 急性心力衰竭的治療
    - 急性左心衰竭的治療
    - 急性右心衰竭的治療

急診醫(yī)學(xué)目錄

急性肺水腫的急診治療措施大體相同，諸如消除患者緊張情緒、改善供氧、減輕心臟負(fù)荷、增加心肌收縮力和消除誘因等，且這些措施需同時(shí)進(jìn)行。在積極搶救過程中盡快尋找病因，以行病因治療。

（一）對(duì)癥治療

1．糾正缺氧　急性肺水腫均存在嚴(yán)重缺氧，缺氧又促使肺水腫惡化，故積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)。

（1）鼻導(dǎo)管吸氧：氧流量4～6L/min，且常加用除泡劑（見下），對(duì)部分輕度肺水腫有效。

（2）面罩吸氧：可提高氧濃度，神志清醒者多不能耐受，適用于昏睡病例。

（3）加壓給氧：適用于神志不清的患者。經(jīng)上述方法給氧后（PaO₂）仍低于6.67kPa(50mmHg)時(shí)，應(yīng)行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸器。初始宜間歇正壓呼吸給氧，如仍無效，可改用呼氣末正壓呼吸給氧。加壓給氧可減少肺毛細(xì)血管滲出、破碎氣道內(nèi)的泡沫、改善通氣和增加功能殘氣量。亦有效地阻止呼氣時(shí)肺泡萎縮和提高血氧分壓。

（4）體外膜式氧合器：簡(jiǎn)稱肺膜給氧治療。在其他治療無效時(shí)?？赏炀纫恍┪Ｖ氐姆嗡[患者。

2．除泡劑的應(yīng)用　嚴(yán)重肺水腫患者的肺泡、支氣管內(nèi)含有大量液體，當(dāng)液體表面張力達(dá)一定程度時(shí)，受氣流沖動(dòng)可形成大量泡沫，泡沫阻礙通氣和氣體交換，乃加重缺氧。所以，降低泡沫表面張力以使泡沫破裂，亦是改善通氣和保證氧供的重要措施。

經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，可將氧氣通過含75%酒精的濾過瓶，與氧一起吸入。初始流量2～3L/min,待患者適應(yīng)后可增至5～6L/min，間歇吸入。

20%酒精經(jīng)超聲霧化吸入，可吸20min，停20min。

三甲基硅油消泡氣霧劑（消泡凈）霧化吸入。一般5min開始生效，用藥后15～30min作用達(dá)高峰，有效率達(dá)90%以上。

在應(yīng)用消泡劑的同時(shí)，應(yīng)間斷經(jīng)吸引器吸取氣道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。

3．降低心臟前、后負(fù)荷　除急性心肌梗死者外，應(yīng)取坐位，腿下垂。同時(shí)可用止血帶輪流，間歇結(jié)扎四肢，以減少回心血量，減輕心臟的前負(fù)荷。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑則是通過擴(kuò)張周圍血管減輕心臟前和（或）后負(fù)荷，改善心臟功能。根據(jù)藥物的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，血管擴(kuò)張劑可分為擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、擴(kuò)張靜脈為主和均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈三類。

對(duì)急性肺水腫采用靜脈給藥。常用制劑有硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油、哌唑嗪和巰甲丙脯氨酸。

（1）硝普鈉：直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。其作用強(qiáng)、起效快（2～5min即可生效），作用持續(xù)時(shí)間短（2～15min）。主要用于急性心肌梗死和高血壓等引起的急性左心衰竭。對(duì)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的心力衰竭亦有效。

用法：靜脈滴注，滴注速度從小劑量開始，初為12.5～25μg/min，再根據(jù)臨床征象和血壓等調(diào)節(jié)滴速。血壓正常者一般平均滴速50～150μg/min有效。伴有高血壓的左心衰竭者滴注速度可稍快，達(dá)25～400μg/min。

（2）酚妥拉明：為α受體阻斷劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，也擴(kuò)張靜脈。起效快（約5min），作用持續(xù)時(shí)間短，停藥15min作用消失。

用法：靜脈滴注，初始劑量0.1mg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速，可漸增至2mg/min，一般0.3mg/min即可取得較明顯的心功能改善。緊急應(yīng)用時(shí)，可用1～1.5mg溶于5%葡萄糖液20～40ml內(nèi)，緩慢直接靜脈注入，再繼以靜脈滴注。

該藥可增加去甲腎上腺素的釋放，使心率增快；劑量過大可引起低血壓。

（3）硝酸甘油：主要擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低LVEDP，減輕心臟前負(fù)荷。

用法：片劑0.6mg ，舌下含化。2min內(nèi)生效，作用持續(xù)20min，每5～10min含服1次。靜脈滴注時(shí)，將1mg硝酸甘油溶于5%～10%葡萄糖液內(nèi)，初始劑量為10μg/min，每5～10min可增加5～10μg。在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，酌情增、減劑量。待病情好轉(zhuǎn)，可改用二硝酸異山梨醇（硝心痛）維持治療，初始劑量5mg，每4h一次，可漸增至每次～40mg。

（4）哌唑嗪：系軸突后α受體阻斷劑，能均衡地?cái)U(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟的前和后負(fù)荷?？诜?5～60min出現(xiàn)最大效應(yīng)，藥效持續(xù)6h?？捎靡蕴娲跗这c等快速制劑，作維持治療。

用法：小劑量始用，首次0.5mg，如無不良反應(yīng)可增至1mg，每6h一次。嗣后每2～3日增至每次～3mg，每6h一次。每日總量小于20mg。

（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：應(yīng)用最廣的是血管緊張素Ⅰ 轉(zhuǎn)換酶抑制劑—巰甲丙脯氨酸。該藥通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平而減輕心臟前、后負(fù)荷。服藥后15～30min起作用，CO增加，PCWP和SVR降低。服藥后1.5h作用達(dá)高峰，6h左右消失。當(dāng)急性心力衰竭不宜用硝普鈉時(shí)可選用本藥。

用法：從小劑量開始，初為12.5～25mg/次，每日～4次，飯前服用。根據(jù)病情酌增劑量，每日總量不宜超過450mg。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療急性心力衰竭主要適用于伴L(zhǎng)VEDP增高的患者。選用血管擴(kuò)張劑宜在嚴(yán)密的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。使用時(shí)應(yīng)防止血壓過度下降，一般收縮壓不宜低于12.0kPa(90mmHg)。避免用藥過量，當(dāng)PCWP低于2.0kPa(15mmHg)、有效循環(huán)血量不足時(shí)，不應(yīng)單獨(dú)繼續(xù)使用血管擴(kuò)張劑，否則可因心臟前負(fù)荷不足致CO和血壓下降，心率增快，心功能惡化。

4．加強(qiáng)心肌收縮力　加強(qiáng)心肌收縮力旨在對(duì)抗升高了的壓力負(fù)荷，增加CO，降低LVEDP，縮小左室容量負(fù)荷，減少心肌張力，從而減少心肌氧耗量、改善心臟功能。

（1）強(qiáng)心甙類：洋地黃制劑迄今仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物。治療急性心力衰竭時(shí)應(yīng)選用速效制劑。對(duì)冠心病、高血壓性心臟病所致者，選用毒毛旋花子甙K較好，劑量為0.25～0.5mg加入5%葡萄糖液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，必要時(shí)4～6h后可再給予0.125mg。亦可選用毒毛旋花子甙G（Ouabain），劑量與用法同上。對(duì)風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動(dòng)者，選用西地蘭或地高辛較好。西地蘭0.4～0.8mg加入5%葡萄糖液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，必要時(shí)2～4h后可再給予0.2～0.4mg。病情緩解后，可口服地高辛維持，劑量為0.25mg，每日1次。對(duì)二尖瓣狹窄而不伴心房顫動(dòng)者，一般不宜使用強(qiáng)心劑，以免因右心室CO增加而二尖瓣口血流不能相應(yīng)增加致肺淤血愈重。

（2）非甙類非兒茶酚胺類：①氨吡酮（Amrinone）：為雙吡啶衍生物，其正性肌力作用機(jī)制尚不完全明瞭。該藥可增加CO，降低LVEDP和SVR，對(duì)心率和血壓影響不大。靜脈輸注初始速度2～3min內(nèi)為0.75mg/kg，嗣后按5～10μg/(kg.min)續(xù)以給藥?？诜繛?0～450mg/d，分3次給予。②二聯(lián)吡啶酮（Milrinone）：系氨吡酮的同類藥物，其作用較后者強(qiáng)10～40倍。副作用較少，靜脈滴注75mg/kg。長(zhǎng)期應(yīng)用可改口服制劑。該類藥物用于臨床時(shí)間尚短，需進(jìn)一步總結(jié)療效。

（3）兒茶酚胺類：①多巴酚丁胺（Dobutamine）：系合成的兒茶酚胺類，主要作用于心臟β₁受體，可直接增加心肌收縮力。用藥后CO、EF增加，LVEDP降低，SVR無明顯變化。主要用于以CO降低和LVEDP升高為特征的急性心力衰竭。初始劑量為2.5μg/(kg.min),參照血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)節(jié)劑量,可漸增至10μg/(kg.min)。②多巴胺：系去甲腎上腺素的前體，興奮心臟β₁受體而增加心肌收縮力。與其他兒茶酚胺類不同的是，小劑量時(shí)（2～5μg/kg.min)可作用于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈床的多巴胺受體，致相應(yīng)血管床舒張。當(dāng)劑量超過10μg/（kg.min），兼興奮α腎上腺素能受體而致全身血管床收縮。

實(shí)踐證明，將擴(kuò)血管藥物與非甙類正性肌力藥物合用，可發(fā)揮各藥療效，減少其副作用，比單用一種藥物療效佳。諸如硝普鈉與多巴胺或硝普鈉與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用治療急性左心衰竭，既能改善組織灌注，又可迅速解除肺水腫癥狀，避免血壓過度下降。對(duì)CO降低、PCWP升高的患者可獲較佳的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和滿意的臨床療效。

5．利尿劑　利尿治療主要是減少增加過多的血容量，即減輕心臟的前負(fù)荷、緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的充血癥狀。對(duì)于急性左心衰竭、尤其是急性肺水腫患者，可酌選利尿劑以加強(qiáng)療效。常用制劑包括速尿和利尿酸鈉。除利尿作用外，靜脈注射速尿還可擴(kuò)張靜脈、降低周圍血管阻力，是緩解急性肺水腫的另一因素。靜脈注射后約5min起效，療效持續(xù)4～5h。

用法：速尿20～40mg溶于5%葡萄糖液20～40ml內(nèi)，緩慢靜脈注射。或利尿酸鈉25～50mg溶于5%葡萄糖液30～50ml內(nèi)，緩慢靜脈注射。

此外，可用氨茶堿0.25g，溶于5%葡萄糖液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，能加強(qiáng)利尿，兼可減輕支氣管痙攣，改善通氣。

利尿治療以將PCWP維持在1.60～2.40kPa(12～18mmHg)為宜，需注意防止利尿過度而造成低血容量狀態(tài)，此時(shí)因心室充盈不足而致CO下降。另外，利尿不當(dāng)可引起電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其是出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥等，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至危及患者生命，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，及時(shí)相應(yīng)補(bǔ)充。

下列急性左心衰竭不宜應(yīng)用強(qiáng)力的利尿劑：急性心肌梗死合并休克，而休克主要系低血容量所致者，應(yīng)著重糾正低血容量；主要因左室順應(yīng)性降低所致的老年心力衰竭，對(duì)利尿治療反應(yīng)差；主動(dòng)脈口狹窄合并心力衰竭，需要較高的左室充盈壓來維持CO，過分利尿可導(dǎo)致CO急劇下降，病情惡化。

6．鎮(zhèn)靜劑急性左心衰竭患者呼吸十分困難，精神極度緊張，既增加氧耗、加重心臟負(fù)擔(dān)，又嚴(yán)重影響治療，須盡快使患者安靜下來。首選嗎啡，5～10mg/次，皮下或肌內(nèi)注射，對(duì)左室衰竭和心瓣膜病所致的急性肺水腫療效尤佳。一次注射?？墒盏斤@效，必要時(shí)15～30min后可重復(fù)應(yīng)用1次。嗎啡系中樞抑制藥，能有效地消除患者的緊張情緒，減少躁動(dòng)，使患者安靜下來，且可擴(kuò)張周圍血管、減輕心臟負(fù)荷和呼吸困難。對(duì)老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者應(yīng)慎用。

此外，尚可選用杜冷丁，50～100mg/次，皮下或肌內(nèi)注射。該藥尚可用于合并慢性阻塞性肺部疾患或休克的肺水腫，以及顱內(nèi)病變所致者。

一般鎮(zhèn)靜藥和安定藥療效不如嗎啡和杜冷丁。

7．糖類皮質(zhì)激素的應(yīng)用　此類藥物作用廣泛，可降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出；擴(kuò)張外周血管，增加CO；解除支氣管痙攣、改善通氣；促進(jìn)利尿；穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，減輕細(xì)胞和機(jī)體對(duì)刺激性損傷所致的病理反應(yīng)。對(duì)急性肺水腫的治療有一定價(jià)值，尤其是伴通透性增加的肺水腫。應(yīng)在病程早期足量使用。常用地塞米松5～10mg/次，靜脈注射或溶于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注?；?a href="/w/%E6%B0%A2%E5%8C%96%E5%8F%AF%E7%9A%84%E6%9D%BE" title="氫化可的松">氫化可的松100～200mg/次，溶于5%～10%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。嗣后可酌情重復(fù)應(yīng)用，至病情好轉(zhuǎn)。

8．機(jī)械輔助循環(huán)　嚴(yán)重的急性左心衰竭，如急性心肌梗死所致，尤其兼有休克時(shí)，僅用藥物治療常難奏效，有條件時(shí)行機(jī)械輔助循環(huán)，輔助左室泵功能，可望改善心臟功能。

所用方法為主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏動(dòng)和體外反搏動(dòng)。前者是經(jīng)股動(dòng)脈將氣囊導(dǎo)管送至胸主動(dòng)脈上部，于體外有規(guī)律地經(jīng)氣泵向囊內(nèi)泵入或抽出氦氣，用心電圖控制氣泵的節(jié)律；在心臟舒張期將氣囊充脹，以提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和其他臟器的灌注；收縮期則氣囊被排空，以降低主動(dòng)脈壓，減輕心臟后負(fù)荷。故能增加CO、降低LVEDP和減輕心肌氧耗量。

體外反搏動(dòng)是將患者下肢置于封閉的水囊內(nèi)，治療原理與上相似。在心臟舒張期以加壓，促使血液回流，提高主動(dòng)脈舒張壓；收縮期減低，降低左室射血阻抗，即減輕左室后負(fù)荷。

主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏動(dòng)創(chuàng)傷性治療方法，療效優(yōu)于體外反搏動(dòng)。對(duì)明顯泵衰竭、尤其合并心源性休克者更適用。體外反搏動(dòng)具非創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)，適用于輕度泵衰竭和不穩(wěn)定型心絞痛患者。

藥物治療與機(jī)械輔助循環(huán)常聯(lián)合應(yīng)用。

（二）消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)疾病　在搶救急性心力衰竭的同時(shí)或以后，應(yīng)努力尋找和消除誘發(fā)因素，如消除心律失常、治療感染、控制高血壓、縮小心肌梗死面積、糾正休克和改善心臟收縮功能等。左房粘液瘤、瓣膜病變和某些先天性心血管病，嗣后可酌情手術(shù)治療。

教會(huì)患者預(yù)防方法，如避免緊張過勞、飲食清淡、忌暴飲暴食和防治感染等，防止急性心力衰竭復(fù)發(fā)。