小兒淹溺
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淹溺是指包括水在內(nèi)的各種液體淹沒面部及上呼吸道，導(dǎo)致人體因呼吸功能喪失所窒息而引起的生命危險狀態(tài)或死亡。淹溺的嚴重后果在于即使生命得以復(fù)蘇，淹溺引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害常足以使患兒喪失正常生活能力。國外資料顯示，在急診室接受心肺復(fù)蘇并存活的淹溺患兒中有60%～100%存在嚴重腦損害。
淹溺的分類大多根據(jù)淹溺時間及缺氧程度、淹溺液體性質(zhì)(淡水、海水、污水等)、出現(xiàn)并發(fā)癥等情況而劃分。淹溺(near drowning)一般指發(fā)生淹溺后存活24h以上;溺死(drowning)指因淹溺窒息于24h內(nèi)死亡;繼發(fā)性溺死(secondary drowning)是指淹溺后短期內(nèi)死于并發(fā)癥的患者，在溺水后初期病情不重，但以后病情惡化，最終導(dǎo)致死亡;浸漬綜合征(immersion syndrome)是指在跌入冰水時突然死亡，目前認為其發(fā)生與迷走神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致心跳停止或心室顫動有關(guān)。淹溺還可分為蒼白型和青紫型，前者為溺水后因心跳、呼吸反射性停止、意識迅速喪失，或伴有抽搐、顱腦外傷、顱內(nèi)出血等;后者較為常見，原因為患兒在淹溺時出現(xiàn)劃水和掙扎運動，引起體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放。
目錄 |
小兒淹溺的病因
(一)發(fā)病原因
1、淹溺好發(fā)時間通常為夏季，好發(fā)地點包括池塘、江河、游泳池、浴池等淡水區(qū)域，兒童在無大人看管情況下可能因不熟水性或不慎由浮水板上跌入水中溺水。溺水者以學齡期的青少年較多。
2、兒童發(fā)生淹溺，通常存在一些意外因素，如游泳中頭頸部嚴重受傷、潛水中發(fā)生減壓病、低溫性痙攣或心律失常、水中受虐待、驚厥、中毒等。
3、家中也可發(fā)生淹溺，家長若照看不慎，小孩可失足跌入浴池內(nèi)而淹溺;兒童也可因浴中癲癇發(fā)作、或因被虐待而淹溺。另外也可因為兒童玩耍時頭探入水缸中不能自拔導(dǎo)致溺水;或在池中因身體被池中排水口吸住或頭發(fā)被纏住而發(fā)生溺水。
4、體溫過低和體能耗竭也是水性良好的游泳者發(fā)生淹溺的重要原因。
5、癲癇患兒游泳時的溺水發(fā)生率是正常兒童的4～5倍，即使使用抗癲癇藥也不能達到完全保護作用。游泳時的過度通氣、照相閃光燈刺激、水淹性癲癇(water immersion epilepsy)和勞累均會誘發(fā)癲癇發(fā)作。
6、航船意外引起溺水的原因多為船只傾覆后遇險者不會游泳、體能耗竭、天氣寒冷同時缺乏救護支援和救生用品等。另外因為救生艇很小而人員超載，小艇缺乏驅(qū)動力時，救生船隨風漂泊，無法快速脫離險境，可能再遇風浪而傾覆。
(二)發(fā)病機制
1.當發(fā)生淹溺時，淹溺者可出現(xiàn)兩種反應(yīng)：掙扎和反射性心跳呼吸驟停。年幼兒可表現(xiàn)入水后反射性屏氣，直接沉入水里而不出現(xiàn)掙扎，在被救起后才恢復(fù)自主呼吸。部分游泳者頭面部在接觸冷水后，由于迷走神經(jīng)過度興奮，反射性地出現(xiàn)心動過緩或驟停而發(fā)生淹溺，有人稱該現(xiàn)象為“潛水反射”。大部分淹溺者在淹溺時發(fā)生掙扎和呼吸運動，隨著掙扎和缺氧，大量水被吞入胃內(nèi)，吞水同時亦可有部分水被吸入氣道，淹溺后隨著缺氧，溺者意識很快喪失，如未及時遇救，隨即會出現(xiàn)心跳停止。
2.淹溺后氣道內(nèi)無吸入液體稱為“干溺”，有人推測干溺者在溺水時上呼吸道亦有水進入，但由于刺激了咽喉產(chǎn)生了咳嗽及吞咽反射，反射性地引起喉痙攣、聲門關(guān)閉和窒息。窒息的結(jié)果導(dǎo)致低氧血癥和意識喪失，最終因嚴重缺氧而心臟停止跳動。
3.低溫是導(dǎo)致淹溺死亡的重要原因之一。小兒則因體表面積較大，皮下脂肪少，較成人更易發(fā)生低體溫。水溫過低引起體溫下降，低體溫則可引起游泳動作失常、肌肉痙攣強直、感覺麻木以及屏氣能力下降。當中樞溫度<32℃時，可導(dǎo)致心律失常低血壓，甚至心跳停止。
4.肺氣體交換障礙所致的低氧血癥是包括腦損傷在內(nèi)的繼發(fā)性損害的主要原因。在淹溺后初期一般無明顯體液和水電解質(zhì)代謝紊亂，但因海水與淡水成分不同，所致淹溺并大量吸入后的病理生理亦存在差異。高滲鹽水吸入肺泡內(nèi)的結(jié)果導(dǎo)致毛細血管內(nèi)血漿滲入肺泡內(nèi)而發(fā)生肺泡性肺水腫，血漿喪失造成有效循環(huán)血量減少及血液濃縮。同時，海水中濃度較高的電解質(zhì)鈉、氯、鎂等彌散進入血液后導(dǎo)致高滲和高鈉血癥。
5.淡水與海水導(dǎo)致低氧血癥的機制略有不同。淡水可使肺表面活性物質(zhì)失活和肺泡萎陷，并引起肺泡基底膜損害、肺泡炎癥、蛋白滲出、肺泡透明膜形成、肺廣泛水腫伴局部出血。海水淹溺則可使肺血管內(nèi)液體向肺泡轉(zhuǎn)移，使肺表面活性物質(zhì)被稀釋和沖洗流失，引起肺泡萎陷。動物兔實驗中發(fā)現(xiàn)淹溺后肺血管內(nèi)皮和肺泡壁的線粒體形態(tài)異常。液體吸入還可引起肺內(nèi)血液分流、肺順應(yīng)性下降、通氣血流比值失調(diào)和支氣管痙攣，這些變化均可加重低氧血癥。
小兒淹溺的癥狀
(一)臨床特征：
淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，輕者可無明顯異常體征，重者需進行心肺復(fù)蘇。并與溺水持續(xù)時間長短、吸入水量多少、吸入水的性質(zhì)及器官損害范圍有關(guān)。臨床表現(xiàn)集中在肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧損害。部分病例在淹溺經(jīng)復(fù)蘇后2～6h才出現(xiàn)嚴重癥狀，并可有生命體征改變。
1、溺水1～2min的可有神志模糊、呼吸不規(guī)則、血壓下降和心跳緩慢等癥狀;嚴重的并可有嗆咳、嘔吐，或因反射性喉痙攣而窒息死亡，亦可因嘔吐物吸入呼吸道而窒息。
2、溺水3～4min以上者常出現(xiàn)昏迷、驚厥、顏面青紫、水腫、血性液體經(jīng)口鼻涌出、四肢冰冷、血壓下降、肺部有啰音、偶有喘鳴音、心律失常或呼吸、心跳停止等。淹溺掙扎時若吞入大量液體者可出現(xiàn)腹脹，部分患者還可在淹溺時發(fā)生腦外傷、骨折等。
3、大部分淹溺者都可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。溺入海水者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。
4、淹溺者也可有皮膚發(fā)紺、顏面腫脹、球結(jié)膜充血、口鼻充滿泡沫或泥污、常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、煩躁不安、肌張力增加等體征改變。
(二)癥狀診斷：
1.病史：應(yīng)先仔細了解溺水時間，地點，是否沉入水底，獲救時意識、自主呼吸和發(fā)紺及水溫和水的性質(zhì)(淡水、海水、臟水)等情況，以及對心肺復(fù)蘇搶救的反應(yīng)等，結(jié)合體格檢查，確定淹溺的性質(zhì)和程度。同時注意鑒別是否有外傷、驚厥、中毒、過度疲勞等異常因素。
2.體格檢查：在搶救期間應(yīng)重點觀察下列項目：
(1)中心體溫及發(fā)紺情況。
(3)意識狀態(tài)情況、瞳孔對光反應(yīng)、是否有去大腦體位及痛覺反應(yīng)。
(4)是否有頸部受傷和其他臟器損傷。
3.顱內(nèi)壓監(jiān)測：有利于了解腦水腫狀態(tài)和指導(dǎo)治療。持續(xù)顱內(nèi)壓高于20mmHg提示腦損傷嚴重。而顱內(nèi)壓低于20mmHg、腦灌注壓高于50mmHg提示預(yù)后較好。
4.淹溺經(jīng)復(fù)蘇后可考慮做相應(yīng)實驗室和輔助檢查，以了解病情程度和并發(fā)癥情況。
小兒淹溺的診斷
小兒淹溺的檢查化驗
1、血尿檢查：淹溺者，常有白細胞輕度增高。當吸入淡水較多時，可出現(xiàn)血液稀釋，甚至紅細胞溶解，血鉀升高、血和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白等;吸入海水較多時，出現(xiàn)短暫性血液濃縮，輕度高納血癥或高氯血癥。幸存者10~30分鐘后可恢復(fù)正常的血容量和電解質(zhì)濃度。無論淡水或海水淹溺，罕見致命性電解質(zhì)紊亂，但溶血或急性腎衰竭時可有嚴重高鉀血癥。重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室監(jiān)測指標異常。
2、心電圖檢查：心電圖常見表現(xiàn)有竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變，通常數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)正常。出現(xiàn)室性心律失常、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時提示病情嚴重。
3、血氣分析：了解患者體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)?；颊呷缧杞?jīng)常復(fù)查血氣，可安置一動脈插管;或輔以脈搏氧飽和度監(jiān)測。
4、X線胸片檢查：用于了解病人是否存在吸入性肺炎和氣胸，觀察氣管插管、胃管和中心靜脈導(dǎo)管的安放位置。對懷疑存在骨折、頸椎或頭顱外傷者，可給予骨骼攝片。
5、其他 ：還可以做全血常規(guī)、紅細胞比容、血電解質(zhì)、血糖(低溫可引起低血糖或高血糖)、血滲透壓、肝腎功能、診斷DIC的各項指標(包括凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物)、尿常規(guī)等化驗檢查。
小兒淹溺的鑒別診斷
對于淹溺要鑒別是單純性溺水或是傷害性溺水。根據(jù)溺水者的病史和表現(xiàn)，看其溺水前是否有癲癇、心臟病等疾病，以及落水時有無骨折損傷或被人蓄意傷害等癥狀。
小兒淹溺的并發(fā)癥
部分患兒可繼發(fā)出現(xiàn)吸入性肺炎、呼吸衰竭、ARDS、缺血缺氧性腦病、溶血、心律失常、休克、急性腎功能衰竭及DIC等。
1、 吸入性肺炎：系吸入酸性物質(zhì)，動物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳氫化合物后，引起的化學性肺炎，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。
2、 呼吸衰竭：是由各種原因?qū)е聡乐?a href="/w/%E5%91%BC%E5%90%B8" title="呼吸">呼吸功能障礙引起動脈血氧分壓(PaO2)降低，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。
3、 ARDS：即為急性呼吸窘迫綜合征，是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷(acute lung injury，ALI)的嚴重階段或類型。其臨床特征包括呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤。
4、 缺血缺氧性腦?。菏?a href="/w/%E5%9B%B4%E4%BA%A7%E6%9C%9F" title="圍產(chǎn)期">圍產(chǎn)期新生兒因缺氧引起的腦部病變，主要由宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息缺氧引起，少數(shù)可發(fā)生在其他原因引起的腦損害。多發(fā)生在窒息人足月兒，但也可發(fā)生在早產(chǎn)兒。
5、 溶血：由于紅細胞破裂，血紅蛋白逸出而造成?？捎啥喾N理化因素和毒素引起，如低滲溶液、機械性強力振蕩、突然低溫冷凍(-20℃～—25℃)或突然化凍、過酸或過堿，以及酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等均可引起溶血。
6、 心律失常：指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)等任一項異常?？梢娪诟鞣N器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心肌病、心肌炎和風濕性心臟病(簡稱風心病)為多見，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗塞時。
7、 急性腎功能衰竭：是一種由多種病因引起的急性腎損害，可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征。由溶血、外傷引起的血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿可誘發(fā)急性腎功能衰竭，顯著水、電解質(zhì)紊亂多見于特殊液體(如海水)淹溺，或液體大量吞入等。
8、 DIC：即彌散性血管內(nèi)凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。
小兒淹溺的預(yù)防和治療方法
淹溺在大多數(shù)情況下是可以做到預(yù)防的：
1、加強對非游泳水域和行船的管理，加強年幼兒照看，防止其接近水池，家中有游泳池的浴后應(yīng)及時排放池內(nèi)的水。
2、家長應(yīng)讓家中兒童認識到陌生水域中潛水的危險性，游泳時應(yīng)帶兒童到正規(guī)游泳池，且應(yīng)在照看下游泳，或穿上救生衣。
3、對于可能在游泳中發(fā)生抽搐的患兒不宜下水游泳，如智能低下、近期更換抗癲癇藥、癲癇未完全控制等。對于病情穩(wěn)定2年以上的癲癇患兒，應(yīng)在嚴密照看下進行游泳，以防不測。
4、青少年及家長都應(yīng)該加強對心肺復(fù)蘇知識的培訓(xùn)。
5、游泳區(qū)域和船舶上應(yīng)配備急救設(shè)施，使淹溺后患者能得到及時復(fù)蘇搶救。
小兒淹溺的西醫(yī)治療
(一)治療
1.遇溺現(xiàn)場急救：由于病人的預(yù)后直接與復(fù)蘇的時間和效率有關(guān)，救護者須首先搜尋和找到淹溺者，將其救上岸，對心跳呼吸停止者在現(xiàn)場進行心肺復(fù)蘇，并設(shè)法通知救護站。無復(fù)蘇經(jīng)驗者可電話求助救護站，在電話指導(dǎo)下進行復(fù)蘇。
(1)如找到了淹溺者，應(yīng)盡可能及早給予以下處理：吸氧;對低體溫者擦干皮膚，以干衣包裹和取暖，并注意心律失常;及早放置周圍靜脈通路，對低血壓者給予輸液20ml/kg。
(2)對于已昏迷者首先應(yīng)保持其氣道通暢，然后給予呼吸和心臟復(fù)蘇。也可邊行倒水邊行人工呼吸，倒水可用雙手抱住小兒腹部方法，使其腰背向上，頭腳下垂，使水自呼吸道自然流出，搶救者同時將淹溺者的兩手臂不斷抖動促使積水外流。復(fù)蘇時人工呼吸和心臟按壓應(yīng)同時進行。
(3)氣道存在梗阻者可采用提頦壓腭(頸椎損傷者忌)方法，如仍無效可采用Heimlich法按壓腹部;若懷疑頸部損傷者，可將其頭部放正，并使頸部制動;心肺復(fù)蘇或氣管插管中的病人出現(xiàn)嘔吐的可壓迫環(huán)狀軟骨(Sellick法)來防止異物誤吸入氣道內(nèi)。
(4)淹溺者在得到初步處理后，均應(yīng)送醫(yī)院作進一步觀察和治療，如轉(zhuǎn)運路途較遠時，在下列情況下應(yīng)予氣管插管：①患兒昏迷，為保護氣道防止誤吸;②經(jīng)一般處理不能維持氣道通暢;③轉(zhuǎn)運路途和時間較長，需保證穩(wěn)定的開放氣道;④低體溫者。
2.醫(yī)院內(nèi)處理
(1)病人安置：不論病人存在輕度發(fā)紺，還是伴有呼吸急促、呼吸窘迫、兩肺喘鳴及啰音、循環(huán)不良、心動過速、意識障礙等，均應(yīng)送觀察室進行監(jiān)護。收治ICU指征為：體溫低于32℃;昏迷;持續(xù)內(nèi)環(huán)境紊亂;需氣管插管或CPAIP;心血管功能不穩(wěn)定;癥狀體征急劇惡化。如本處無ICU監(jiān)護條件，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)院治療。在初步搶救成功后4～6h，應(yīng)常規(guī)巡視病人，及時了解病情變化。
(2)呼吸支持：對入院時存在呼吸急促者均給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧;如無改善，可采用鼻塞或面罩式CPAP法及提高吸入氧濃度，CPAP開始的壓力可設(shè)定在5cmH2O左右，以后可增加2～5cmH2O，直至脈搏氧飽和度滿意為止。對于自主呼吸較弱或呼吸停止、呼吸費力、不能穩(wěn)定維持氣道開放、需氣道保護預(yù)防誤吸、神經(jīng)系統(tǒng)狀況嚴重及存在低氧血癥和二氧化碳潴留者均應(yīng)考慮給予氣管插管和機械通氣。對支氣管痙攣者可采用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇(舒喘靈)溶液霧化吸入。
(3)糾正低血壓、維持心功能：對于低血壓者可給予生理鹽水或林格液10～20ml/kg，1～2次，并以10ml/(kg.h)速度維持，并隨時觀察血壓和循環(huán)情況。如休克持續(xù)存在，可考慮放置中心靜脈導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管進行壓力監(jiān)測，指導(dǎo)補液，如補充血容量數(shù)小時后血壓仍較低，則應(yīng)給予升血壓藥物(如多巴胺)維持，并可給予多巴酚丁胺5～20μg/(kg.min)靜脈維持增強心肌收縮功能。
(4)處理低溫：低體溫可影響病人對復(fù)蘇治療的反應(yīng)，當患者體溫低于32℃時，應(yīng)盡快給予復(fù)溫治療，使其體溫回升至32℃以上。但對于腦死亡者，由于腦內(nèi)體溫調(diào)節(jié)功能喪失，復(fù)溫治療效果通常很差。
(5)緩解腦水腫：當病人顱內(nèi)壓超過20mmHg、腦灌注壓低于50mmHg時，大多數(shù)病人最終導(dǎo)致死亡，對有顱內(nèi)高壓癥狀者可選用呋塞米1mg/kg靜注以及甘露醇0.5g/kg靜滴30min，每3～4小時輸注1次，治療中注意用藥后的癥狀反跳現(xiàn)象。積極控制驚厥亦有利于防止腦水腫和腦損害的進一步加重，對出現(xiàn)抽搐者可選用地西泮0.3mg/kg，靜注，或苯妥英鈉10～20mg/kg緩慢靜注。
(6)其他治療：酌情選用抗生素;糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;積極治療淹溺并發(fā)癥(如溶血、急性腎功能衰竭等)。腹脹者予放置胃管抽吸或持續(xù)胃腸吸引減壓和監(jiān)測胃內(nèi)容物，防止反流后誤吸。病情較重及尿潴留者應(yīng)放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量;對于污水、氨水等淹溺時，應(yīng)用清水沖洗清理呼吸道污物。
(二)預(yù)后
病人的預(yù)后很大程度上取決于神經(jīng)系統(tǒng)缺氧后的受損程度。
文獻報道存在下列一些因素提示預(yù)后不良：年齡低于3歲，淹溺時間超過5min，心肺復(fù)蘇開始時間超過10min，出現(xiàn)驚厥、瞳孔擴大固定、昏迷、去大腦強直;非低溫狀態(tài)仍需持續(xù)心肺復(fù)蘇， pH<7.10，血糖>10mmol/L。
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