外科淋巴管瘤
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由于淋巴管增生和擴張而成的淋巴管瘤（lymph-vessel tumor）是一種良性腫瘤。主要由內(nèi)皮細胞排列的管腔構(gòu)成，而其中充滿淋巴液。因組織結(jié)構(gòu)不同臨床上又分為毛細淋巴管瘤、海棉狀淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤三種類型。兒童發(fā)病多見，據(jù)臨床觀察作者發(fā)現(xiàn)成人發(fā)病也常見，腫瘤生長緩慢，自行消退極罕見。
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外科淋巴管瘤的病因
病因不明，多因素引起，如基因易感性、地理環(huán)境因素及內(nèi)分泌等影響本病發(fā)生。而且病毒的感染和自身的免疫功能缺陷等也與本病有關(guān)。
外科淋巴管瘤的癥狀
大多數(shù)在出生時或1歲以內(nèi)發(fā)病，但也有遲發(fā)者或老年發(fā)病。臨床上雖可分為上述三型，但常混合存在，因此有人認為病變基本一致，不需要再分類。而有人強調(diào)海綿狀與囊性者需要區(qū)分，因兩者治療不一樣?，F(xiàn)分述如下：
(一)單純性淋巴管瘤表現(xiàn)為群集、深在、張力性水皰，組成斑片狀，可發(fā)生于身體各個部位，但常見于頸、上胸、肢體近端等處。單個水皰大小在 1～3mm，一般不超過1cm，內(nèi)容似粘液。有時帶有血性水皰，呈淡紫色和暗紅色。水皰下方的皮下組織有輕度的彌散性水腫，偶見整個肢體腫脹。有些水皰間甚至頂部皮膚可呈疣狀外觀，如破后流出漿液性液體。損害的范圍變異很大。也可發(fā)生在海綿狀淋巴管瘤之上方，特別常見于舌部。有時發(fā)生蜂窩織炎，可使腫物暫時增大。如發(fā)生在舌部，則發(fā)生舌炎，特別容易并發(fā)上呼吸道感染。
(二)海綿狀淋巴管瘤這是淋巴管瘤中最常見的一種，可以很小，但也可很大，甚至侵及一個肢體。病損為境界不清、海綿狀皮下組織腫塊或彌漫性腫脹，質(zhì)軟，硬度如脂肪瘤。除非伴有血管瘤，一般表面無顏色改變。據(jù)統(tǒng)計，52%的損害侵犯頭頸部，30%在下肢，16%在臂及腋部，20%在軀干。發(fā)生在頰部及舌部者多為單純海綿狀淋巴管瘤，而頸、腋、口腔底部及縱隔者以合并囊性者為多見。
淋巴管瘤對人體并非無害，可以生長很大造成畸形，甚至死亡。如侵及舌部，可以大得口腔不能容納，以致舌尖只能凸出口腔之外，牙齒及下頜骨水平外移，口腔不能閉合。如發(fā)生周期感染、潰瘍、腫脹，結(jié)果纖維化而進一步使腫瘤增大。如發(fā)生于頭頸部，侵犯口腔底部、氣管或縱隔，可引起呼吸道阻塞而致死。繼發(fā)感染，特別是上呼吸道的損害，可使病損增大而威脅生命。
(三)囊性淋巴管瘤通常為多房性、張力性皮下組織腫塊，但不能壓縮，大多發(fā)生于頸部，尤其是頸后三角，偶有發(fā)生于腋、腹股溝及腹膜后區(qū)者。通常進行性增大，膨脹性擴大，但也可不變大，很少數(shù)病例還可自然消退。起源于頸后三角者有向頰、耳下腺區(qū)域發(fā)展傾向，或下達縱隔。在頸前三角者，則傾向于侵犯舌部及口腔底部。如有感染及出血，可使腫瘤迅速增大，以致呼吸障礙，發(fā)生喘鳴聲，舌咽困難或死亡。繼發(fā)感染后常伴隨上呼吸道感染，最后引起敗血癥。
淋巴管瘤一般不會自行消退，通常繼續(xù)生長而擴大。
外科淋巴管瘤的診斷
外科淋巴管瘤的檢查化驗
1.單純性淋巴管瘤，臨床上有一定特征，可以診斷，其它兩型則需作病理檢查。
2.透光試驗陽性對囊狀淋巴管瘤有診斷有幫助。
4.B超、CT示囊性腫塊，并可瞭解淋巴管瘤與周圍組織的關(guān)系。
外科淋巴管瘤的鑒別診斷
2.B超可測定腫瘤大小、范圍、性質(zhì)及與周圍組織關(guān)系。
3.頸部、鎖骨上、腋下淋巴管瘤應(yīng)抵X光線瞭解腫瘤支氣管，縱隔的關(guān)系。
4.對深部及內(nèi)臟淋巴管瘤可行CT、MRI檢查確診，及瞭解其對周圍組織關(guān)系。
5.對腹腔、消化道淋巴瘤可行消化道鋇餐造影、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡檢查。
6.診斷椎穿刺可與血管瘤鑒別。
外科淋巴管瘤的并發(fā)癥
通常為多房性、張力性皮下組織腫塊，但不能壓縮，大多發(fā)生于頸部，尤其是頸后三角，偶有發(fā)生于腋、腹股溝及腹膜后區(qū)者。通常進行性增大，膨脹性擴大，但也可不變大，很少數(shù)病例還可自然消退。起源于頸后三角者有向頰、耳下腺區(qū)域發(fā)展傾向，或下達縱隔。在頸前三角者，則傾向于侵犯舌部及口腔底部。如有感染及出血，可使腫瘤迅速增大，以致呼吸障礙，發(fā)生喘鳴聲，舌咽困難或死亡。繼發(fā)感染后常伴隨上呼吸道感染，最后引起敗血癥。淋巴管瘤一般不會自行消退，通常繼續(xù)生長而擴大。
外科淋巴管瘤的預(yù)防和治療方法
淋巴管瘤有自然消退可能，對腫瘤較小，局限的，不影響功能又無礙美容者，可先觀察1￣2年，病變廣泛但影響功能(如呼吸、吞咽等)輕也可觀察。若觀察無消退或反而增大者可到條件較好的醫(yī)院請專業(yè)醫(yī)師治療。治療上最好采取注射治療。如符合手術(shù)指征者，應(yīng)盡早到醫(yī)院手術(shù)治療，以免造成嚴重后果。
外科淋巴管瘤的西醫(yī)治療
出現(xiàn)并發(fā)癥或不斷增大者應(yīng)手術(shù)切除，幼兒手術(shù)因手術(shù)大、出血多，術(shù)前應(yīng)妥善準備。
激光治療淋巴管瘤有很好療效，對較小淋巴管瘤手術(shù)極方便，對較小的毛細淋巴管瘤，尤其是混雜著小血管而呈淡紅色或紫紅色的類型，常規(guī)治療出血稍多，用激光即能干凈而完整地徹底治療。通常用1％～2％利多卡因于淋巴管瘤基部注射麻醉后用CO2激光（功率15W），及Nd∶YAG激光（功率20W）對淋巴管瘤直接汽化。深度達淋巴管瘤基部即可。Nd∶YAG激光光波與CO2激光不同，因而在汽化時不可過深，否則損傷比CO2激光重，恢復(fù)時間較長。術(shù)畢用龍膽紫液涂創(chuàng)口。術(shù)后禁食強烈刺激性食物及高溫飲食。給予大劑量維生素類口服治療，1周后傷口愈合。不必應(yīng)用抗生素治療。
在淋巴管瘤的治療中海綿淋巴管瘤治療較為復(fù)雜些，由于此類淋巴管瘤發(fā)生于皮膚、皮下組織、肌間結(jié)締組織間隙中，用Nd∶YAG激光治療比較容易而收效甚好。特別是多房性囊腫，結(jié)構(gòu)如海綿的面積較大者，用傳統(tǒng)方式手術(shù)切割法損傷的組織較多，如不行植皮及其它處理，必有功能缺損。
手術(shù)治療用Nd∶YAG激光，石英光刀60cm長用5％碘酒消毒，再用75％乙醇脫碘備用。嚴格無菌術(shù)，手術(shù)區(qū)嚴格消毒鋪敷，局麻后，石英光刀直接進入淋巴管瘤內(nèi)輸出激光。激光輸出的大小、時間之比視腫瘤的大小而隨時調(diào)整。特別是多房擴張屈曲的毛細淋巴管瘤激光輸出的功率較高時可相對延長。光刀進入的切口適當擴大1～2mm，光刀進入切口后做圓周率插入瘤切割，每次插入間隔1～2mm，勿過密，其深度視腫瘤而定。發(fā)生于皮膚的海綿狀淋巴管瘤。光刀與皮膚垂直，多點接觸式治療。皮下組織發(fā)生的海棉狀淋巴管瘤，選擇最佳點而便于操作、經(jīng)皮進入皮下組織，行皮膚下激光封閉式切割。肌間結(jié)締組織間隙中海棉狀淋巴管瘤一旦確診后，嚴格消毒無菌術(shù)下用Nd∶YAG激光刀插入切割。較深腫瘤可采用開放式手術(shù)，根據(jù)病灶情況，按外科操作程序，激光切開皮膚后逐層分離組織直達腫瘤。在臨床中較深部位的淋巴管瘤不易診斷。作者在手術(shù)中，常通過對腫瘤暴露而與單純性囊腫、血腫及實質(zhì)性腫瘤相鑒別，并經(jīng)活檢給予確診。開放手術(shù)中用Nd∶YAG光刀外上刀柄于腫瘤交界處切割，不留任何病灶。切除腫瘤后按解剖逐層縫合。
舌及唇發(fā)生的淋巴管瘤治療方法相同，較大者經(jīng)激光治療后體積可恢復(fù)近原來的大小程度，對巨大型淋巴管瘤激光治療后體積仍較大的唇舌可采取術(shù)后整形術(shù)。因為激光治療后淋巴管瘤不復(fù)存在、留下的是纖維愈合，可切除部分組織后恢復(fù)原生理性體積功能。
水瘤型淋巴管瘤，由于與周圍組織不粘連，因此治療時視腫瘤所在部位不同采取綜合性激光手術(shù)治療。頸部發(fā)病者，嚴格無菌術(shù)下局部麻醉，按解剖選擇切口，切開皮膚（頸部皮膚切口用外科手術(shù)刀切開，康復(fù)后留下刀口愈合痕跡較小，以影響美容較小為好，因為激光刀切開皮膚康復(fù)后留下的創(chuàng)痕較明顯），皮下組織用激光分離，直至腫瘤。手術(shù)中注意勿傷及主要器官如動脈、神經(jīng)干及主要神經(jīng)分枝等。皮膚鉗夾住水瘤，將水瘤內(nèi)容物排盡，CO2激光或Nd∶YAG激光刀貼近水瘤壁完整剝離。剝離時注意功率使用勿過高，手術(shù)剝離困難的，激光照射瘤壁后，用無菌濕紗布清潔除去炭化組織，關(guān)閉囊腔，縫合切口。術(shù)后7～10天拆線。
延伸到周圍的淋巴管瘤，激光術(shù)中不必硬剝離，可在排盡瘤內(nèi)淋巴液后，用激光照射囊壁，照射中不能遺漏，普遍行囊壁激光照射后關(guān)閉囊腔，以后自行愈合，無再分泌形成淋巴水瘤。較深囊腔，借助纖維支氣管鏡及其它適宜的纖維內(nèi)鏡經(jīng)小切口進入腔內(nèi)，排空腔內(nèi)液（腳踏吸引器內(nèi)鏡管排出），適當充氣，Nd∶YAG光刀通過鏡鉗道進入對腔壁照射治療，術(shù)中不漏掉半點未照射腔壁。術(shù)畢排盡腔內(nèi)空氣，讓其自然纖維愈合，關(guān)閉切口。
術(shù)后處理
激光術(shù)后應(yīng)給予常規(guī)抗菌素治療1周，較大淋巴管瘤激光治療后抗生素的治療必不可少。同時口服大劑量維生素丙及其它多簇維生素類制劑。手術(shù)時間長，腫瘤體積較大的激光術(shù)后，用藥量大的可經(jīng)靜脈給藥。加強支持治療，有利于傷口早日愈合。
激光手術(shù)治療淋巴管瘤的機理：對復(fù)雜性的淋巴管瘤激光治療主要是破壞已形成的屈曲擴張的淋巴管，手術(shù)的目的是在創(chuàng)傷較輕的情況下最大限度地恢復(fù)淋巴管，使瘤體消失。激光作用于淋巴組織后終斷了循環(huán)，使淋巴管產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，而后纖維素性修復(fù)。因而原淋巴管瘤分泌產(chǎn)生淋巴組織的功能喪失，從而起到治療的作用，特別是功能位較復(fù)雜、而術(shù)后要求無畸變的器官更為重要。激光手術(shù)治療的靈活性較大，對較深部的淋巴管瘤，借助內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療更顯得心應(yīng)手，安全可靠。
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