兒茶酚胺分泌過量

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嗜鉻細胞瘤可稱兒茶酚胺增多癥。嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma) 發(fā)源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)(paraganglia)或其他部位的嗜鉻組織中。由于瘤細胞陣發(fā)性或持續(xù)性分泌多量去甲腎上腺素和腎上腺素，臨床上呈陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭痛、出汗、心悸及代謝紊亂癥群。如能及早診療可以治愈。

兒茶酚胺分泌過量的原因

嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性;腎上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主動脈旁(占10%～15%)，少數(shù)位于腎門、肝門、膀胱、直腸后等特殊部位。多良性，惡性者占10%。與大部分腫瘤一樣，散發(fā)型嗜鉻細胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關。有報道在多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN-2A，MEN-2B)中的嗜鉻細胞瘤有1號染色體短臂的缺失，也有人發(fā)現(xiàn)以上兩者均有10號染色體REI原癌基因的種系(germ-line)突變，MEN2A表現(xiàn)為RET10號外顯子的突變，此突變可以編碼細胞外蛋白質(zhì)配體結(jié)合區(qū)域的半胱氨酸殘基，從而影響細胞表面的酪氨酸激酶受體，而MEN-2B則有10號染色體RETB原癌基因突變，該突變影響細胞內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合區(qū)域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶與細胞生長和變異的調(diào)節(jié)有關。從而導致易感人群發(fā)病。von Hippel-Lindau綜合征中的嗜鉻細胞瘤，基因損害存在于3p25～26的VHL基因(又稱腫瘤抑制基因)，突變多種多樣，3個外顯子(1，2，3號外顯子)均可發(fā)生突變，可表現(xiàn)為無義突變、錯義突變、移碼突變或缺失突變等，嗜鉻細胞瘤與其錯義突變有關;當基因發(fā)生突變時，細胞生長失去控制而形成腫瘤。VHL基因生殖細胞系突變決定VHL家族的腫瘤易感素質(zhì)及發(fā)病情況，而VHL基因的體細胞系突變則與所發(fā)生的腫瘤的惡性傾向有關。在多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤(Ⅰ型和Ⅱ型)中，嗜鉻細胞瘤只與Ⅰ型有關，其基本的基因損害為17號染色體的RFl基因的失活性突變。此基因也是一個腫瘤抑制基因，其失去表達后，可導致嗜鉻細胞瘤及其他腫瘤的發(fā)生。

兒茶酚胺分泌過量的診斷

嗜鉻細胞瘤約占高血壓病因的0.5～1%。90%以上的患者可經(jīng)手術治愈。因為本病發(fā)作時有引起急癥意外的危險，加之尚有一部分為惡性嗜鉻細胞瘤，故應及早診治。但由于患者常呈間歇性發(fā)作，給某些實驗及檢查帶來一定困難，所以，在檢查方法的選擇上應綜合考慮。

1.實驗室檢查一般實驗室檢查無特異性。耐糖量下降，基礎代謝增高而血甭蛋白結(jié)合碘政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的測定作為特異性檢查。

腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類，最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實驗室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物，如單胺氧化酶抑制劑、氯丙嗪、鋰制劑等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干擾，使測定結(jié)果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發(fā)作期，都可影響測定結(jié)果。這些因素應給予足夠的重視。

尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠，但技術要求較高。據(jù)認為它是反映短期內(nèi)兒茶酚胺分泌最敏感的指標。對分泌腎上腺素占優(yōu)勢者診斷價值更高。

近年來，應用敏感及特異放射酶分析法，開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨測定，雖然實驗條件要注高、價格較昂貴，但確切目前診斷嗜鉻細胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此檢查可以發(fā)現(xiàn)血壓正常的嗜鉻細胞瘤。

近幾年，Kuchel等發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺的三個組成部分，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環(huán)中以兩種方式存在，即游離狀態(tài)與結(jié)合狀態(tài)。周圍血循環(huán)中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處于結(jié)合狀態(tài)，而幾乎100%的多巴胺處于結(jié)合狀態(tài)。以往實驗室測定的都是游離狀態(tài)的兒茶酚胺。測定結(jié)合狀態(tài)兒茶酚胺后發(fā)現(xiàn)。

2.藥理試驗藥理試驗特異性不強，有一定的假陰性、假陽性及副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發(fā)現(xiàn)異常者應用藥物試驗具有一定的診斷意義。

藥理試驗有兩大類，即阻滯α腎上腺素能受體阻滯劑，如芐胺唑啉(phentolamine,regitine)，用于持續(xù)性高血壓病人或陣發(fā)性高血壓病人發(fā)作。如果血壓是由于去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注射芐胺唑啉后2分鐘內(nèi)血壓迅速下降。收縮壓下降大于4.65kPa(35mmHg)，舒張壓下降大于3.3kPa(25mmHg)，并維持3～5分鐘以上為陽性。試驗前應停用鎮(zhèn)靜劑和降血壓藥1周，以免影響測定的準確性。

有報道可采用可樂定(clonidine)進行抑制試驗?？诜蓸范ê螅鞘茹t細胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制，故血兒茶酚胺水平無改變。

激發(fā)試驗是應用組織胺等對陣發(fā)性高血壓患者在無發(fā)作、血壓不高時進行誘導激發(fā)。靜脈注射組織胺后2分鐘，收縮壓升高大于6.65kPa(50mmHg)，舒張壓升高大于3.99kPa(30mmHg)，即為陽性。正常人及原發(fā)性高血壓患者，注藥后血壓可下降，同時有面部潮紅、頭痛、惡心等。本試驗有一定危險，試驗時應備好芐胺唑啉等。本試驗有一定危險，試驗時應備好芐胺唑啉等，以便血壓過高時用。對有心肌梗塞、腦溢血、心衰病史者，禁作此試驗。

胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺，引起高血壓，而對正常人及原發(fā)性高血壓病人無此反應。它的副作用遠較組織胺小，較為安全。

3.定位診斷 B型超聲和CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高，而且無創(chuàng)傷，有條件應作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經(jīng)CT掃描可準確定位，小于1cm者困難些，需結(jié)合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進行定位和測量大小外，還可根據(jù)腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤、轉(zhuǎn)移等，以利選取合適的治療方法。

腔靜脈分段取血定位檢查，對嗜鉻細胞瘤定位，尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤，有較高的價值，可給CT掃描提供一定的參考。

近年來開展的131I-間位碘芐胍(131I-MIBG)造影，對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學結(jié)構(gòu)上類似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細胞瘤攝取。故對嗜鉻細胞瘤檢查有特異性，能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤。具有安全、特異和準確率高的優(yōu)點。

兒茶酚胺分泌過量的鑒別診斷

許多疾病都有類似嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)，因此鑒別診斷很重要。

1.原發(fā)性高血壓某些原發(fā)性高血壓患者呈現(xiàn)高交感神經(jīng)興奮性，表現(xiàn)為心悸、多汗、焦慮、心輸出量增加。但患者的尿兒茶酚胺是正常的。尤其是在焦慮發(fā)作時留尿測定兒茶酚胺更有助于除外嗜鉻細胞瘤。

2.顱內(nèi)疾病在顱內(nèi)疾病合并有高顱壓時，可以出現(xiàn)類似嗜鉻細胞瘤的劇烈頭痛等癥狀。患者通常會有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征來支持原發(fā)病。但也應警惕嗜鉻細胞瘤并發(fā)腦出血等情況。

3.神經(jīng)精神障礙在焦慮發(fā)作尤其是伴有過度通氣時易與嗜鉻細胞瘤發(fā)作相混淆。但是焦慮發(fā)作時通常血壓是正常的。如果血壓亦有上升，則有必要測定血、尿兒茶酚胺以助鑒別。癲癇發(fā)作時也類似嗜鉻細胞瘤，有時血兒茶酚胺也可升高，但尿兒茶酚胺是正常的。癲癇發(fā)作前有先兆，腦電圖異常，抗癲癇治療有效等以助除外嗜鉻細胞瘤。

4.絕經(jīng)綜合征處于絕經(jīng)過渡期的婦女會出現(xiàn)多種雌激素缺乏導致的癥狀，如潮熱、出汗、急躁、情緒波動難以控制等，類似于嗜鉻細胞瘤發(fā)作，通過了解月經(jīng)史，進行性激素及CA的測定可有助于鑒別。

5.其他甲亢時呈現(xiàn)高代謝癥狀，伴有高血壓。但是舒張壓正常，且兒茶酚胺不會增高。冠心病心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死等均需與嗜鉻細胞瘤鑒別。一般根據(jù)發(fā)作時心電圖改變、改善心肌供血治療有效等可以與之區(qū)別。