腹主動脈動脈瘤破裂
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腹主動脈瘤擇期手術(shù)的死亡率雖已降至5%或以下，但腹主動脈瘤破裂則是一種極其危重狀態(tài)，患者來診前常因大出血休克而死亡。手術(shù)死亡率高達31%～70%，是腹主動脈瘤患者的主要死因。早期診斷、緊急手術(shù)控制出血至關(guān)重要。
目錄 |
腹主動脈動脈瘤破裂的病因
(一)發(fā)病原因
腹主動脈瘤破裂是腹主動脈壁彈力蛋白衰竭、壓力負荷轉(zhuǎn)嫁至膠原后，使膠原成為主要抗張力成分，在各種因素繼續(xù)作用下最終導致膠原蛋白衰竭的必然結(jié)果。在腹主動脈瘤破裂的危險因素評價中，主要因素是瘤體直徑、擴張速度、舒張壓和慢性阻塞性肺疾患(COPD)等。瘤體直徑被認為是決定性因素，據(jù)報道瘤體直徑在5～6cm的年破裂率為6.6%，直徑達7cm時為19%;有人報道最大瘤徑為4cm的腹主動脈瘤的5年破裂率為10%～15%，5cm時約20%，6cm時約33%，7cm以上時為75%～90%，提示瘤徑達6cm以上時破裂的危險性很大，是手術(shù)絕對適應證。瘤體擴張速度根據(jù)CT和B超追蹤觀察提示橫徑在6cm以下的為0.21～0.52cm/年，而6～7cm時為0.69cm/年，如果腹主動脈瘤3個月內(nèi)瘤徑擴大達0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手術(shù)。舒張壓升高使瘤壁所受壓力增大。COPD的存在使膠原酶和白細胞蛋白溶解酶活性升高，加速瘤壁的破壞而破裂。此外，發(fā)現(xiàn)瘤體通常呈橢圓形，側(cè)方擴張速度較快，且臨床上也多見腹主動脈瘤側(cè)壁破裂。Inzoli等人最近研究提示除上述因素外血栓形成、動脈硬化斑塊及來自椎體的壓力等因素亦決定瘤壁所受的壓力分布，局部壓力集中易致腹主動脈瘤破裂。血栓減少了腹主動脈瘤的內(nèi)腔，也減少了動脈瘤壁所受的最大壓力(Laplace定律)，表明血栓有一定保護意義。手術(shù)證實腹主動脈瘤破裂常發(fā)生于腹膜外脊柱附近，與該處瘤壁通常缺乏血栓及與椎體接觸的壓力增加有關(guān)。此外，動脈硬化斑塊所致的動脈瘤壁受力不均，是小腹主動脈瘤破裂不可忽視的因素。
(二)發(fā)病機制
根據(jù)出血部位、擴展范圍、全身狀態(tài)等情況，Szilagyi將破裂性腹主動脈瘤分為3種情形：
1.開放型 腹主動脈瘤破入腹腔中，迅速出現(xiàn)休克者。
2.限制型 腹主動脈瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血腫，造成暫時填塞狀態(tài)者。
3.封閉型 腹主動脈瘤破裂孔較小，出血被后腹膜組織或形成的纖維組織被膜局限、封閉者。
據(jù)統(tǒng)計只有約20%以下的病人破入腹腔內(nèi)，大量出血而迅速死亡;約80%病人破入腹膜后腔且多見于左側(cè)。此外，尚有腹主動脈瘤破入鄰近靜脈或腸管內(nèi)形成具有特殊表現(xiàn)的主動脈腔靜脈瘺等或腹主動脈腸瘺等，較為少見。
腹主動脈動脈瘤破裂的癥狀
腹主動脈瘤破裂臨床表現(xiàn)篤重而復雜，對于短期內(nèi)有明顯大出血者，可存在“三聯(lián)征”，即：劇烈腹痛或腰背部疼痛、低血壓甚至休克及腹部搏動性腫塊。約80%～90%的腹主動脈瘤破裂時有突發(fā)的腹部劇痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向側(cè)腹部或腹股溝部放散，多見于左側(cè)?；颊咭虼蟪鲅墒寡h(huán)狀態(tài)迅速惡化而呈休克狀態(tài)，出現(xiàn)頭暈、意識喪失、口渴、手足濕冷、尿量減少等，可有血壓下降，脈搏細數(shù)，結(jié)膜蒼白等表現(xiàn)，如破入腹膜后腔可因血腫的填塞作用，血壓一度下降后可有恢復，因而需注意：少數(shù)病人初診時可無休克表現(xiàn)。
患者可有惡心、嘔吐、腹脹、嘔血及便血，是腹主動脈瘤破入消化道內(nèi)形成主動脈腸瘺的表現(xiàn)，通常先有少量出血(亦稱先兆出血)繼而大量嘔血和(或)便血，病人迅速進入休克狀態(tài)而死亡，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院即有2例腹主動脈瘤破入十二指腸，產(chǎn)生噴射性嘔血。若大量新鮮血便，應考慮破入結(jié)腸的可能。
腹主動脈瘤破入下腔靜脈內(nèi)形成主動脈腔靜脈瘺引起高搏出量心功能不全，出現(xiàn)心動過速、呼吸困難、下肢水腫、靜脈淤血、曲張等表現(xiàn)。
此外，當腹膜后血腫累及髂腰肌時可有股神經(jīng)痛;封閉型破裂壓迫肝外膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸;血腫向下擴展可在腹股溝處形成腫塊，需與有痛性腹股溝疝相鑒別。
約70%的破裂性腹主動脈瘤病人可觸及腹部搏動性腫塊，多位于左側(cè)，可有壓痛，但不甚劇烈。若腹主動脈瘤瘤徑不大、肥胖者或腹脹明顯時則不能觸及搏動性腫物。有人將突發(fā)的劇烈腹痛和(或)腰痛、血壓降低或休克、腹部搏動性腫塊作為破裂性腹主動脈瘤的三聯(lián)征，但同時出現(xiàn)的只有50%左右。
70%病人可有腹部壓痛，但肌緊張較輕，病人可有腹脹、腹部膨隆，是由于腹腔內(nèi)出血或腹膜后血腫引起繼發(fā)性麻痹性腸梗阻所致。如腹部聽到連續(xù)性血管雜音應考慮腹主動脈瘤有破入下腔靜脈、髂靜脈、左腎靜脈的可能，如同時有充血性心力衰竭的表現(xiàn)則更有助于診斷。
此外，腹膜后血液向側(cè)腹部、腰背部外滲可出現(xiàn)瘀斑，類似急性胰腺炎時的Grey-Turney征。
對于年齡在50歲以上，具有破裂性腹主動脈瘤癥狀和體征，特別是具有三聯(lián)征者，結(jié)合必要的檢查，診斷不難確立。狀態(tài)很差，則診斷與搶救并舉，只有開腹探查才不致延誤診治。
腹主動脈動脈瘤破裂的診斷
腹主動脈動脈瘤破裂的檢查化驗
先做好血型、出凝血時間的檢測及血交錯試驗，檢測凝血機制情況，有異常時應在術(shù)前糾正，以免術(shù)后發(fā)生DIC。
僅適用于全身狀態(tài)完全穩(wěn)定的病人，且應做好搶救準備在嚴密監(jiān)護下進行。若狀態(tài)不穩(wěn)定，絕不能為明確診斷而延誤手術(shù)，應立即將病人送至手術(shù)室搶救。
1.胸、腹部X線平片 可了解有否胸腹主動脈瘤或主動脈夾層動脈瘤，腹部正、側(cè)位片可觀察有否蛋殼狀鈣化，如有腰大肌陰影消失，側(cè)位片示腸管向前推移時應考慮腹主動脈瘤破裂引起腹膜后血腫。
2.腹部B超 可在床邊進行，較為常用，能有效地了解腹主動脈瘤的大小、范圍及腹腔內(nèi)和腹膜后腔出血的有無及程度，且可用于鑒別診斷。
3.CT檢查 可判明腹主動脈瘤的存在、瘤壁的缺損及血腫形成等情況，可用于與炎癥性腹主動脈瘤相鑒別。
4.其他檢查 心電圖檢查(包括肢體導聯(lián))可除外心肌梗死、肺栓塞等疾患。血管造影一般不用。
腹主動脈動脈瘤破裂的鑒別診斷
有時需與消化性潰瘍穿孔、腎或輸尿管結(jié)石等鑒別。此外腹主動脈瘤合并腹部其他病變時，有時可出現(xiàn)類似破裂的癥狀，有報道類似破裂的非破裂性腹主動脈瘤急診術(shù)后死亡率與擇期手術(shù)相似。
腹主動脈動脈瘤破裂的西醫(yī)治療
(一)治療
對于伴明顯失血的開放型與限制型破裂性腹主動脈瘤，不言而喻，緊急于術(shù)治療是最有效的診療方法。鑒于破裂性腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率明顯高于擇期性腹主動脈瘤手術(shù)，對于高度懷疑此診斷者亦應盡快剖腹探查。Darling曾報道僅10%存在破裂性腹主動脈瘤癥狀的腹主動脈瘤患者可存活6周，但未見存活3個月以上者，對于限制型破裂者，隨時有病情惡化可能，故亦應急診手術(shù)。有人提出，對于此類患者若來診時存在明顯心肺、腎等疾患，可在ICU監(jiān)護條件下盡快改善全身狀態(tài)后急診手術(shù)，一旦出現(xiàn)病情惡化則隨時立即手術(shù)治療。另有研究表明，存在腹主動脈瘤破裂前驅(qū)癥狀者，其手術(shù)療效與擇期腹主動脈瘤基本相同。故對此類患者亦成盡早手術(shù)治療。
破裂性腹主動脈瘤的治療關(guān)鍵在于積極有效的復蘇，快速控制出血，合理選擇術(shù)與精細的圍術(shù)期臨護。
1.復蘇與監(jiān)護 至少建立兩條通暢的靜脈輸液入路，對于外周靜脈塌癟者應行大隱靜脈剖開。如有條件最好行中心靜脈置管,短而口徑較粗的Swan-Ganz導管不僅利于復蘇補液，且可監(jiān)測同手術(shù)期血流動力學變化。近年來，針對低血容量性休克，有人主張輸注膠體溶液或高滲鹽水(3%或7.5%氯化鈉)，在短時間內(nèi)通過少量液體輸注即可補充血容量，前者尚可減少肺間質(zhì)水腫，但兩者合用仍有爭議。應用氟碳溶液和不同的無基質(zhì)血紅蛋白量液作為血液替代品仍限于研究。若暫無足夠血源，可考慮輸注“O”型血。宜慎用血管活性藥物，使收縮壓維持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防血壓過高加重出血。內(nèi)源性嗎啡肽及其受體與低血容最休克的低血壓有關(guān)。臨床研究證實嗎啡拮抗劑納洛酮有較好療效。應用抗休克褲可相當于自體輸血 800～1 000ml，從而明顯改善心腦血供，已經(jīng)穿用者應在麻醉、血流動力學相對穩(wěn)定后緩慢除去。可采用電熱毯、空調(diào)等糾止患者的低體溫，輸入的液體亦應預熱，以防低體溫引起心功能障礙、凝血機制異常甚至DIC。常規(guī)留置導尿管，監(jiān)測尿量。定時行血氣分析及血生化檢查，以糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。另外，圍術(shù)期應合理使用抗生素防治感染。
2.快速控制出血 結(jié)合醫(yī)院條件、患者狀況及術(shù)者經(jīng)驗，酌情采取下列方法控制瘤體近心端主動脈，以盡快止血。
(1)左側(cè)開胸降主動脈阻斷：對疑有腹主動脈瘤破入腹腔內(nèi)或腹膜后血腫較大時，可采用左前外側(cè)第6或第7肋間開胸，顯露降主動脈，于膈上用手指壓迫或無損傷血管鉗阻斷降主動脈以控制腹部出血。本法可在短時間完成，出血量少，避免在大量積血中盲目鉗夾，且可在直視下觀察心臟搏動情況，其缺點是腹腔臟器缺血的時間會延長。如有另一組手術(shù)人員迅速開腹，顯露并阻斷瘤頸部近端腹主動脈，縮短膈上阻斷時間，可減輕臟器缺血。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院對8例破裂性腹主動脈瘤病人中2例應用此法，均收到理想效果。
(2)腎動脈以上膈肌下腹主動脈阻斷：先從劍突至臍上行正中切開，第2助手將脫出切口外的大網(wǎng)膜及腸管壓住，防止腹腔內(nèi)迅速減壓，第3助手將肝臟拉向右側(cè)，吸凈肝下面血液，切開小網(wǎng)膜，用手指分離膈肌腳達腹主動脈，用食指、中指夾持主動脈，右手持主動脈鉗向腹背方向在腹腔動脈以上阻斷腹主動脈。然后將上腹部切口延至恥骨上部，擴大切口繼續(xù)操作。
(3)氣囊導管法：在局麻下行肱動脈或股動脈穿刺插管，將氣囊導管置于腹主動脈瘤近端主動脈內(nèi)，用生理鹽水將氣囊膨脹后阻斷腹主動脈止血，然后行劍突至恥骨聯(lián)合腹部正中切開進行腹部操作。但在患者血壓明顯降低或胸主動脈、髂動脈扭曲時，氣囊導管的插入可能很困難。
(4)手指壓迫法：用拇指或食指將顯露的近端主動脈向脊柱方向按壓或使用壓迫器壓迫。也可直接用拇指插入破裂孔并同時插入氣囊導管，既可止血又可作為鉗夾的指示。
3.術(shù)式選擇 基本上同非破裂性腹主動脈瘤一樣，切除腹主動脈瘤，行人工血管移植術(shù)。有人主張在破裂性腹主動脈瘤重建血運時，應盡可能使用直管型人工血管以減少手術(shù)時間，即使存在輕度的髂總動脈瘤時亦可采用，且術(shù)后隨訪需再手術(shù)修補髂動脈瘤的病例也不多見。但對于髂動脈病變嚴重時，必須使用Y形人工血管，在人工血管的選擇上以不需預凝的ePTFE為佳。術(shù)中應充分注意保護腎功能。
4.術(shù)中注意事項
(1)迅速準確地阻斷是搶救成功與否的關(guān)鍵，因此提倡哪種方法便于阻斷就用哪種，遵守個體化原則。
(2)術(shù)中應慎重使用肝素，因為休克、低體溫、大量輸血和人造血管置換可引起凝血機制異常，如使用不當可加重出血，可在血管阻斷、吻合前局部應用。
(3)提倡使用自體血回收裝置(Cell Saver)，該裝置操作簡單，可及時回輸所需血液，減少輸血反應，且對血細胞和血小板影響較小，特別適于大出血病人。
(4)術(shù)中注意保溫，大量輸注的液體和血液均應加溫，防止低體溫對心功能和凝血機制的影響。
(5)注意避免副損傷，腹膜后血腫可使下腔靜脈、左腎靜脈和十二指腸發(fā)生移位，故操作時應避免損傷，以免加重出血。
(6)術(shù)中應使用抗生素，保證較高血藥濃度，預防感染。
5.術(shù)后合并癥及處理
(1)心肌梗死：患者多并存有動脈硬化性疾病，失血性休克可誘發(fā)心肌梗死。Wakefield等人統(tǒng)計116例破裂性腹主動脈瘤術(shù)后用心梗發(fā)生率為16%，Lawrie等人統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生心肌梗死的破裂性腹主動脈瘤病人約67%死亡。因此預防和治療心肌梗死十分重要。
(2)ARDS：失血性休克、術(shù)中侵襲和大量輸血等因素常易發(fā)生ARDS，術(shù)后需人工呼吸機輔助呼吸，并監(jiān)測血氣，預防肺部感染，防止ARDS的發(fā)生。
(3)急性腎功衰竭：由于休克和術(shù)中阻斷腹主動脈造成腎臟缺血時間過長引起，表現(xiàn)為少尿或無尿，除應用利尿劑外，應及時的進行透析治療。
(4)結(jié)腸缺血：是休克或術(shù)中腸系膜損傷、血管的栓塞等因素使腸系膜下動脈供血減少而發(fā)生。如有便血或腹膜刺激癥狀、慢性腸梗阻等表現(xiàn)時應及時行纖維結(jié)腸鏡檢查，一旦結(jié)腸壞死應切除壞死腸管，行腹壁人工肛門造瘺術(shù)。
(5)消化道出血：破裂性腹主動脈瘤術(shù)后可發(fā)生應激性潰瘍，出現(xiàn)上消化道出血，采用保守療法，多能奏效。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院近年來搶救的8例破裂性腹主動脈瘤術(shù)后均有應激性潰瘍，采用保守療法治愈。
(二)預后
破裂性腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率在31%～70%，影響術(shù)后死亡率的因素有：①高齡(80歲以上);②既往有充血性心力衰竭或心肌梗死病史者;③術(shù)前休克，來診時血壓低于10.6kPa(80mmHg);④意識障礙;⑤血細胞比容在30%以下;⑥破入腹腔內(nèi)的腹主動脈瘤;⑦血腫向腎動脈以上擴展者;⑧腹主動脈瘤瘤徑在6cm以上;⑨術(shù)中輸血在10000ml以上;⑩血BUN及Cr值上升者;?術(shù)中100ml以下的少尿等，這些因素均使術(shù)后死亡率顯著提高。此外，術(shù)中副損傷如靜脈損傷、術(shù)中出血、吻合不確實等也影響手術(shù)死亡率。術(shù)后死亡的主要原因是：ARDS、腎功衰竭、心肌梗死、消化道出血等。Slaney等人報道外科搶救成功的破裂性腹主動脈瘤患者的5年生存率為64.8%，與擇期手術(shù)相似，說明只要搶救成功就可能有較好的預后。
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