腹股溝直疝
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腹內(nèi)臟器和組織經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)黑塞爾巴赫（Hesselbach）三角突出體表為腹股溝直疝。年老體弱，腹壁肌肉、腱膜、筋膜退化，腹壁強(qiáng)度降低，在腹內(nèi)壓增高的作用下可發(fā)生直疝。巨大直疝使腹股溝管后壁強(qiáng)度明顯減弱或缺如也可并發(fā)直疝。
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概述
腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育
不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護(hù)作用也減弱，當(dāng)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時，腹橫筋膜反復(fù)遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。沒有先天發(fā)生的。直疝是后天性的。慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難，致使腹內(nèi)壓經(jīng)?；蛲蝗辉龈?，常為直疝形成的誘因：而老年人腹膜筋膜及腹內(nèi)斜肌退行性變引起腹壁薄弱，則是發(fā)病的根本原因，其中腹膜筋膜變?nèi)跤葹橹匾??！ ?/p>
病因
腹股溝直疝是指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹
股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5%，多見于老年男性，常為雙側(cè)。
腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護(hù)作用也減弱，當(dāng)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時，腹橫筋膜反復(fù)遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
直疝多見于中、老年體弱者。直疝一般并無明顯癥狀，
只在疝塊外突時有輕微酸脹感。由于疝直接在黑氏三角頂出，疝環(huán)即黑氏三角薄弱區(qū)，較寬大，無明顯疝囊頸，極少發(fā)生嵌頓。體格檢查令患者站立，疝塊即在恥骨結(jié)節(jié)外上方突出，呈半球狀隆起。回納后用手按壓黑氏三角區(qū)能阻擋疝塊復(fù)出。
主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當(dāng)站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進(jìn)入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與直疝鑒別。雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè)互相接近。主要為恥骨上中線兩側(cè)呈半球形隆起，站立時腫塊即刻出現(xiàn)，平臥后自行消失。疝塊不進(jìn)入陰囊，容易還納，極少發(fā)生嵌頓。還納后用手指可在海氏三角區(qū)捫及腹壁圓形缺損，囑患者咳嗽，指尖有膨脹性沖擊感。1.直疝一般并無明顯癥狀，只在疝塊外突時有輕微酸脹感。由于疝直接在黑塞爾巴赫三角頂出，疝環(huán)即黑塞爾巴赫三角薄弱區(qū)，較寬大，無明顯疝囊頸，極少發(fā)生嵌頓。2.體格檢查令患者站立，疝塊即在恥骨結(jié)節(jié)外上方突出，呈半球狀隆起?；丶{后用手按壓黑塞爾巴赫三角區(qū)能阻擋疝塊復(fù)出?！ ?/p>
病癥表現(xiàn)
腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)最初在長期站
立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管直行突向外環(huán)口。以后腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感檢查時病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指腫塊即復(fù)出。如為不完全性直疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。如為難復(fù)性疝檢查時腫塊較難或只能部分回納。如腫塊突出后不能回納而發(fā)生嵌頓突出的疝塊有劇烈疼痛，張力高，并有壓痛如疝內(nèi)容物為腸管，則有急性機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。如嵌頓未解除疝內(nèi)容物進(jìn)而發(fā)生血運障礙，即轉(zhuǎn)為絞窄性疝，腸管缺血壞死疝塊有紅、腫、熱壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，并有腹膜炎體癥。有時全身感染高熱、畏寒等癥狀極為明顯，重者可并發(fā)感染性休克。
鑒別診斷
直疝不進(jìn)入陰囊藉此可與斜疝鑒別。亦可在回納疝塊后按壓內(nèi)環(huán)，疝塊
仍然突出。在術(shù)中可根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系判斷，直疝疝環(huán)位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)。
治療措施
如無手術(shù)禁忌，原則上應(yīng)手術(shù)治療。鑒于直疝極少發(fā)生嵌頓，對年老體弱或伴其他慢性疾患不能耐受手術(shù)者，可用疝托以減輕癥狀。
由于直疝無明顯疝囊頸和疝囊，術(shù)中只需切除松弛突出的腹膜
。有時可轉(zhuǎn)變成斜疝再高位結(jié)扎。修補(bǔ)可采用Madden法以增強(qiáng)腹橫筋膜強(qiáng)度。亦可采用Bassini或Halsted法以增強(qiáng)腹股溝管后壁。必須指出，對于巨大直疝宜行McVay法而不宜采用Madden法。
如無手術(shù)禁忌，原則上應(yīng)手術(shù)治療。鑒于直疝極少發(fā)生嵌頓，對年老體弱或伴其他慢性疾患不能耐受手術(shù)者，可用疝托以減輕癥狀。由于直疝無明顯疝囊頸和疝囊，術(shù)中只需切除松弛突出的腹膜。有時可轉(zhuǎn)變成直疝再高位結(jié)扎。修補(bǔ)可采用Madden法以增強(qiáng)腹橫筋膜強(qiáng)度。亦可采用Bassini或Halsted法以增強(qiáng)腹股溝管后壁。必須指出，對于巨大直疝宜行McVay法而不宜采用Madden法。直疝多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點：加強(qiáng)腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補(bǔ)方法，基本上與直疝相似。常用Bassini法，如果在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術(shù)。直疝屬繼發(fā)性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），應(yīng)予處理。若不能控制或另伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者，則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療。
輕者多以寬腰帶保護(hù)，重者可行手術(shù)矯治。手術(shù)目的在于修補(bǔ)腹壁缺損、增加腹壁硬度，宜采用直疝的哈斯特德或素克威修補(bǔ)法。直疝無直正的疝囊頸，若疝囊內(nèi)容物與疝囊不粘連，勿須切開疝囊，僅將其折疊縫合即可?！ ?/p>
用藥原則
1.選擇性手術(shù)，一般情況好者，不需應(yīng)用抗菌素。 2.疝嵌頓或合并其他系統(tǒng)疾患，年老體弱者，即需應(yīng)用藥物包括用藥框限“A”、“B”?！ ?/p>
輔助檢查
1.對無合并癥的直疝患者，檢查專案以檢查框限“A”為主； 2.對合并有肺部感染等疾病者，檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”?！ ?/p>
療效評價
治愈：手術(shù)后包塊消失，切口愈合，無并發(fā)癥?！ ?/p>
并發(fā)癥
腸管嵌頓
正常情況下，疝的內(nèi)容物(常為腸管)可以在腹腔內(nèi)壓力的作用下，經(jīng)疝環(huán)進(jìn)入疝囊，并可自行(或經(jīng)外力)回納至腹腔內(nèi)。當(dāng)各種原因(如摩擦、粘連等)使可復(fù)性疝的內(nèi)容物突然不能回納，局部腫塊增大時，說明并發(fā)了腸管嵌頓，此時稱為嵌頓性疝。腸管嵌頓后主要出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)?！ ?/p>
腸管絞窄
如果嵌頓性疝持續(xù)存在，未能及時地處理和治療，疝的內(nèi)容物(主要為腸管)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，發(fā)生腸梗阻、腸壞死，甚至腸穿孔等嚴(yán)重后果，則并發(fā)了絞窄性疝。腸管絞窄的臨床表現(xiàn)有：①陣發(fā)性、持續(xù)性、劇烈的腹痛。②脈搏增快、呼吸急促、白細(xì)胞計數(shù)升高等休克表現(xiàn)。②腹膜刺激征 (局部壓痛、反跳痛、肌緊張等)。④腸鳴音由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱或消失，可聞“氣過水聲”。⑤嘔血(或血性液體)、便血。⑥腹部可觸及明顯腫脹、膨隆及腫塊。⑦X線檢查可見腹內(nèi)有膨脹突出的孤立腸管或小腸部位改變，腸管間隙增寬、提高，有腹腔積液。⑧做腹腔穿刺可抽出血性液體?！ ?/p>
預(yù)防常識
該病多發(fā)生于年老體弱者，主要原因為腹壁薄弱及腹內(nèi)壓增高。因而積極防治引起腹內(nèi)壓增高之疾病，如慢性支氣管炎、尿潴留、慢性便秘等，是預(yù)防直疝發(fā)生和復(fù)發(fā)的有效方法?！ ?/p>
改變不良的生活習(xí)慣，培養(yǎng)健康的生活方式
(1)戒煙：吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進(jìn)腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發(fā)因素之一。因此老年人最好不吸煙或減少吸煙量。
(2)保持大便通暢：便秘是導(dǎo)致腹壓增加的重要原因之一故保持大便通暢是預(yù)防腹股溝疝的有效方法老年人應(yīng)多食蔬菜水果，定量飲水養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣等。
積極預(yù)防和治療促使腹內(nèi)壓增高的疾病
如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
一般都應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，即作疝囊高位結(jié)扎及疝修補(bǔ)手術(shù)，這種手術(shù)比較簡單，不留后遺癥，也能達(dá)到徹底治好的目的。如果是兩歲以下的小兒，平常又不大經(jīng)常掉下來，可以暫時觀察，因為隨著年齡的增長，部分患兒有可能自己長好。至于年老體弱多病而又不宜手術(shù)修補(bǔ)的患者，可采用疝帶，同時還可配用一些中藥如黨參、黃芪、柴胡、升麻等，則療效更佳。在早期，腹股溝直疝患者一般沒有明顯的不舒適感覺，主要是站立或行走后，在腹股溝出現(xiàn)半圓形或橢圓形的柔軟腫塊，男性患者有時可下墜到陰囊部，女性則在大陰唇上方，平臥休息時腫塊可自行消失，或用手按摩后也能使腫塊回縮到腹腔而消失。在回入腹腔時?？陕牭健肮緡！钡穆曇簦藁丶{后。用拇指壓迫內(nèi)環(huán)處，叫病人站立或咳嗽，腫塊并不出現(xiàn)；但放開拇指后，腫塊又重新出現(xiàn)。由于直疝的病程長，有時腫塊可由雞蛋大逐漸增至排球大，因此病人可有局部下墜感，或因腸系膜受牽拉而感到腰部不適、腹部鈍痛等。 平時腹股溝直疝經(jīng)常進(jìn)進(jìn)出出，但隨著病情的發(fā)展，疝內(nèi)容物逐漸增多，疝出口處組織增生，互相發(fā)生粘連，加之過多的腸子掉進(jìn)陰囊，被狹小的腹股溝管卡住，疝就不能回復(fù)，醫(yī)學(xué)上稱為難復(fù)性疝或嵌頓性疝。由于腸子被嵌頓，隨即便會發(fā)生腸梗阻，這時癥狀加重，病人出現(xiàn)劇烈肚子痛、惡心、嘔吐、不解大便、不打屁及腹脹。時間稍長，嵌頓的腸子就會因缺血而引起腸壞死，甚至發(fā)生腸穿孔，這就是危險的絞窄性疝。盡管醫(yī)生把壞死的腸子切除，有時也不能挽救患者生命。因此，如果遇到這種情況就必須馬上送醫(yī)院急癥手術(shù)治療。首先要從小抓起，嬰兒的腹部不要裹得太緊，也不要讓嬰兒過早站立，平時還應(yīng)預(yù)防百日咳、感冒、支氣管炎、消化不良及防止嬰兒經(jīng)常啼哭等，以免增加腹內(nèi)壓力而誘發(fā)疝氣。
此外，老年人的便秘、排尿困難和咳嗽也應(yīng)及早治療。其次，要積極加強(qiáng)腹肌的鍛煉，如仰臥起坐、騎自行車、滑冰、騎馬等活動。 1.選擇性手術(shù)，一般情況好者，不需應(yīng)用抗菌素。2.疝嵌頓或合并其他系統(tǒng)疾患，年老體弱者，即需應(yīng)用藥物包括用藥框限“A”、“B”。
輔助檢查
1.對無合并癥的直疝患者，檢查專案以檢查框限“A”為主；2.對合并有肺部感染等疾病者，檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”。
療效評價
治愈：手術(shù)后包塊消失，切口愈合，無并發(fā)癥。
預(yù)防常識
該病多發(fā)生于年老體弱者，主要原因為腹壁薄弱及腹內(nèi)壓增高。因而積極防治引起腹內(nèi)壓增高之疾病，如慢性支氣管炎、尿潴留、慢性便秘等，是預(yù)防直疝發(fā)生和復(fù)發(fā)的有效方法。
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