臘腸趾
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典型的反應性關節(jié)炎起始于泌尿生殖系或腸道感染后2-4周。大多數為年輕男性。反應性關節(jié)炎典型的非對稱性少關節(jié)炎，平均及4個關節(jié)，主要在下肢，以膝、踝和跖趾關節(jié)最為多見，上肢關節(jié)也可累及。髖關節(jié)病變不多見。而胸鎖、肩和顳合關節(jié)受累見于少數患者。反應性關節(jié)炎受累關節(jié)的典型表現為腫脹、發(fā)熱、觸痛及主動和被動時疼痛。足趾或手指受累時。整個趾(指)呈彌漫性腫脹。將這種表現稱為臘腸趾。臘腸趾是反應性關節(jié)炎的一種臨床表現。
反應性關節(jié)炎是指繼發(fā)于身體其他部位感染的急性非化膿性關節(jié)炎。腸道或泌尿生殖道感染后的反應性關節(jié)炎最為常見。多發(fā)生于18～40 歲，也可見兒童及老年人。男女發(fā)病率無明顯不同。本病無地域差異，可發(fā)生于世界各地。
目錄 |
臘腸趾的原因
引起反應性關節(jié)炎的常見微生物包括腸道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原體及原蟲等。
這些微生物大多數為革蘭染色陰性，具有粘附黏膜表面侵入宿主細胞的特性。研究發(fā)現，許多反應性關節(jié)炎患者的滑膜和滑膜白細胞內可檢測到沙眼衣原體的DNA 和RNA，以及志賀桿菌的抗原成分。而衣原體熱休克蛋白(HSP)、耶爾森菌HSP60 及其多肽片段均可誘導反應性關節(jié)炎患者T 細胞增殖。這些發(fā)現提示，患者外周血中的T 細胞可能受到上述細菌的抗原成分的誘導。最近，有研究認為，骨骼上的肌腱附著點可能是反應性關節(jié)炎最初的免疫及病理反應發(fā)生的部位之一，并且是肌腱端炎發(fā)生的病理基礎。
近年來，大量研究證明乙型溶血性鏈球菌感染與反應性關節(jié)炎的發(fā)病密切相關。除腸道及泌尿生殖道感染而致的反應性關節(jié)炎外，乙型溶血性鏈球菌感染是反應性關節(jié)炎的另一個常見原因。目前，討論最多的問題是如何區(qū)別鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎(PSReA)和風濕熱。Birdi 等在2001 年對加拿大16 所大學附屬醫(yī)院的兒童風濕病、心臟病及感染性疾病?？漆t(yī)師的調查發(fā)現，這些醫(yī)師對鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎的診斷標準、治療方法及預防措施的應用各不相同。有些診斷鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎的患兒在幾個月后出現心臟炎，而且，不少診斷不典型風濕熱者實為鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎。
最近，Kocak 等將乙型溶血性鏈球菌感染后關節(jié)炎/關節(jié)痛，但不符合修訂的Jones 風濕熱診斷標準者診斷為鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎(PSReA)。臨床上，除關節(jié)炎外，這些患者尚可出現皮膚紅斑、肌腱端炎、睪丸炎等。有研究提示，約6%的鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎患者可在病程中出現心臟炎。一般認為，對這些鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎患者仍應給予預防性抗生素治療，以避免鏈球菌感染的進一步關節(jié)損害或者心臟炎的出現。
臘腸趾的診斷
1.典型反應性關節(jié)炎 反應性關節(jié)炎的診斷主要靠病史及臨床特點。實驗室及影像學異常，對診斷有參考意義，但不具特異性。對于起病較急的非對稱性下肢關節(jié)炎應首先考慮反應性關節(jié)炎的可能，若結合患者前驅感染史，并排除其他關節(jié)炎，一般可確定診斷。臨床上，除關節(jié)炎的特點外，需注意患者有無黏膜皮膚損害、指甲病變、眼炎及內臟受累。Kingsley 和Sieper 在1996 年提出的反應性關節(jié)炎分類標準對本病的診斷有一定意義。
HLA-B27 陽性、關節(jié)外表現(如結膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟炎與NS 病變等)或典型脊柱關節(jié)病的臨床表現(腰痛、肌腱端炎等)不是反應性關節(jié)炎的必備條件。1999 年，Sieper 和Braun 發(fā)表了他們在第三次國際反應性關節(jié)炎研討會上建議的診斷標準，并提議進行多中心協作研究。該標準強調了前驅感染的實驗室檢查。
2.不典型反應性關節(jié)炎 典型反應性關節(jié)炎的診斷一般不難。但對不典型的病例則需仔細詢問病史及查體。一過性或輕癥患者的腸道及泌尿道感染史或不潔性接觸史往往對診斷很有幫助，需仔細詢問。筆者發(fā)現不少患者無明顯膝關節(jié)疼痛，但體檢卻有膝關節(jié)積液。說明仔細體格檢查對發(fā)現體征及提示診斷很有意義。
3.鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎 乙型溶血性鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎(PSReA)已逐漸被多數人認可，它不等同于急性風濕熱。本病的特點包括：①乙型溶血性鏈球菌感染史;②非游走性關節(jié)炎/關節(jié)痛;③結節(jié)性紅斑或多形性紅斑;④部分患者有一過性肝損害;⑤無心臟炎表現;⑥抗鏈球菌溶血素“O”及抗脫氧核糖核酸酶B 增高;⑦咽拭子培養(yǎng)陽性;⑧HLA-DRB1*01 陽性率增加。
此外，曾有鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎患者在病程中出現心臟炎的個案報道。
4.實驗室檢查 尿、便、咽拭子及生殖道分泌物培養(yǎng)對診斷及鑒定致病菌類型有重要意義。血沉、C-反應蛋白、關節(jié)液及自身抗體檢查對反應性關節(jié)炎的診斷無特異性，但是，有助于對病情估計及與其他關節(jié)病的鑒別診斷。典型病例的診斷無需HLA-B27 測定，在不典型患者，HLA-B27 陽性提示反應性關節(jié)炎的可能性，但其陰性并不能除外本病的診斷。
實驗室檢查：實驗室檢查對反應性關節(jié)炎的診斷并無特異性。但是，對判斷其病情程度，估計預后及指導用藥有一定意義。主要的實驗室檢查項目包括：
1.血液學 血沉和C-反應蛋白在急性期反應性關節(jié)炎可明顯增高，在進入慢性期者則可降至正常。血常規(guī)檢查可見白細胞、淋巴細胞計數增高或出現輕度貧血。在部分患者可見尿中白細胞增高或鏡下血尿，很少出現蛋白尿。
2.細菌學檢查 中段尿、便及咽拭子培養(yǎng)有助于發(fā)現反應性關節(jié)炎相關致病菌。但是，由于培養(yǎng)方法、細菌特性及取材時機的不同，常出現陰性培養(yǎng)結果。因此，測定血清中抗細菌及菌體蛋白質抗體對鑒定細菌類型十分重要。目前，反應性關節(jié)炎診斷中，可進行常規(guī)抗體檢測的微生物包括沙門菌、耶爾森菌、彎曲菌、衣原體、淋球菌、伯氏疏螺旋體、乙型溶血性鏈球菌。此外，以PCR 檢測衣原體及病毒的方法在反應性關節(jié)炎診斷中亦很有意義。
3.HLA-B27 測定 HLA-B27 陽性對反應性關節(jié)炎的診斷、病情判斷乃至預后估計有一定參考意義。但是，HLA-B27 測定陰性不能除外反應性關節(jié)炎。最近，有幾項研究對HLA-B27 亞型與病情的關系進行了分析，但尚無一致性結論。
4.自身抗體及免疫球蛋白 反應性關節(jié)炎患者的類風濕因子、抗核周因子及抗核抗體均陰性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 可增高。這些指標測定有助于反應性關節(jié)炎的診斷及鑒別診斷。
其他輔助檢查：關節(jié)液檢查：關節(jié)液檢查對反應性關節(jié)炎診斷及與其他類型關節(jié)炎的鑒別具重要意義。反應性關節(jié)炎的滑液中可有白細胞及淋巴細胞增高，黏蛋白陰性。關節(jié)液培養(yǎng)陰性。利用PCR、間接免疫熒光及電鏡技術可在部分患者的滑膜及滑液中檢測到菌體蛋白成分。
臘腸趾的鑒別診斷
臘腸趾的鑒別診斷：
1、指(趾)腫脹：指(趾)腫脹指組織由于發(fā)炎或淤血充血而體積增大。
2、巨指(趾)：巨指(趾)癥是一種以手指或足趾體積增大為特征的先天性畸形，在四肢先天性畸形中的發(fā)生率很低，約為0.9%。
3、匙狀指(趾)：Plummer-Vinson綜合征臨床主要表現為吞咽困難、咽部異物感，吞咽困難呈間歇性，不伴疼痛，常發(fā)展為持續(xù)性。多見缺鐵性貧血表現，如食欲不振、乏力、心悸、蒼白、匙狀指(趾)及脫發(fā)。Plummer-Vinson綜合征又稱Paterson-Kelly綜合征或缺鐵性吞咽困難，以缺鐵性貧血、吞咽困難和舌炎為主要表現，好發(fā)于30～50歲的白種婦女性，男性少見，中國人罕見。
4、并指(趾)畸形：所謂并趾(指)畸形是指五趾(指)之間的兩只或是兩只以上互相粘連在一起沒有獨立分開，是出生時就可發(fā)現在的先天性異常。
5、 杵狀指(趾)：指(趾)末端軟組織增厚似鼓格狀膨大，呈拱形隆起，甲縱脊和橫脊高度彎曲，表面呈玻璃狀，稱為杵狀指(acropachy.clubbing finger)。亦稱褪狀指。健康人手指末節(jié)側面指甲與甲周皮膚的角度為160度隨著林狀指的發(fā)生，此角度可逐漸變大至180度及以上。按壓指甲根部，可有明顯的彈性感，并可有壓痛。不同疾病出現的種狀指，指端色澤也不盡相同。發(fā)組型先天性心臟病的林狀指，指端常紫黑，甲弧顯紅褐色，甲床毛細血管增多，指端血流增加。肺臟疾患者林狀指指端干燥不光滑，呈黃白色，血管增生不顯著。作狀指(趾)是內科某些疾病的較常見癥狀。
1.典型反應性關節(jié)炎 反應性關節(jié)炎的診斷主要靠病史及臨床特點。實驗室及影像學異常，對診斷有參考意義，但不具特異性。對于起病較急的非對稱性下肢關節(jié)炎應首先考慮反應性關節(jié)炎的可能，若結合患者前驅感染史，并排除其他關節(jié)炎，一般可確定診斷。臨床上，除關節(jié)炎的特點外，需注意患者有無黏膜皮膚損害、指甲病變、眼炎及內臟受累。Kingsley 和Sieper 在1996 年提出的反應性關節(jié)炎分類標準對本病的診斷有一定意義。
HLA-B27 陽性、關節(jié)外表現(如結膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟炎與NS 病變等)或典型脊柱關節(jié)病的臨床表現(腰痛、肌腱端炎等)不是反應性關節(jié)炎的必備條件。1999 年，Sieper 和Braun 發(fā)表了他們在第三次國際反應性關節(jié)炎研討會上建議的診斷標準，并提議進行多中心協作研究。該標準強調了前驅感染的實驗室檢查。
2.不典型反應性關節(jié)炎 典型反應性關節(jié)炎的診斷一般不難。但對不典型的病例則需仔細詢問病史及查體。一過性或輕癥患者的腸道及泌尿道感染史或不潔性接觸史往往對診斷很有幫助，需仔細詢問。筆者發(fā)現不少患者無明顯膝關節(jié)疼痛，但體檢卻有膝關節(jié)積液。說明仔細體格檢查對發(fā)現體征及提示診斷很有意義。
3.鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎 乙型溶血性鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎(PSReA)已逐漸被多數人認可，它不等同于急性風濕熱。本病的特點包括：①乙型溶血性鏈球菌感染史;②非游走性關節(jié)炎/關節(jié)痛;③結節(jié)性紅斑或多形性紅斑;④部分患者有一過性肝損害;⑤無心臟炎表現;⑥抗鏈球菌溶血素“O”及抗脫氧核糖核酸酶B 增高;⑦咽拭子培養(yǎng)陽性;⑧HLA-DRB1*01 陽性率增加。
此外，曾有鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎患者在病程中出現心臟炎的個案報道。
4.實驗室檢查 尿、便、咽拭子及生殖道分泌物培養(yǎng)對診斷及鑒定致病菌類型有重要意義。血沉、C-反應蛋白、關節(jié)液及自身抗體檢查對反應性關節(jié)炎的診斷無特異性，但是，有助于對病情估計及與其他關節(jié)病的鑒別診斷。典型病例的診斷無需HLA-B27 測定，在不典型患者，HLA-B27 陽性提示反應性關節(jié)炎的可能性，但其陰性并不能除外本病的診斷。
實驗室檢查：實驗室檢查對反應性關節(jié)炎的診斷并無特異性。但是，對判斷其病情程度，估計預后及指導用藥有一定意義。主要的實驗室檢查項目包括：
1.血液學 血沉和C-反應蛋白在急性期反應性關節(jié)炎可明顯增高，在進入慢性期者則可降至正常。血常規(guī)檢查可見白細胞、淋巴細胞計數增高或出現輕度貧血。在部分患者可見尿中白細胞增高或鏡下血尿，很少出現蛋白尿。
2.細菌學檢查 中段尿、便及咽拭子培養(yǎng)有助于發(fā)現反應性關節(jié)炎相關致病菌。但是，由于培養(yǎng)方法、細菌特性及取材時機的不同，常出現陰性培養(yǎng)結果。因此，測定血清中抗細菌及菌體蛋白質抗體對鑒定細菌類型十分重要。目前，反應性關節(jié)炎診斷中，可進行常規(guī)抗體檢測的微生物包括沙門菌、耶爾森菌、彎曲菌、衣原體、淋球菌、伯氏疏螺旋體、乙型溶血性鏈球菌。此外，以PCR 檢測衣原體及病毒的方法在反應性關節(jié)炎診斷中亦很有意義。
3.HLA-B27 測定 HLA-B27 陽性對反應性關節(jié)炎的診斷、病情判斷乃至預后估計有一定參考意義。但是，HLA-B27 測定陰性不能除外反應性關節(jié)炎。最近，有幾項研究對HLA-B27 亞型與病情的關系進行了分析，但尚無一致性結論。
4.自身抗體及免疫球蛋白 反應性關節(jié)炎患者的類風濕因子、抗核周因子及抗核抗體均陰性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 可增高。這些指標測定有助于反應性關節(jié)炎的診斷及鑒別診斷。
其他輔助檢查：關節(jié)液檢查：關節(jié)液檢查對反應性關節(jié)炎診斷及與其他類型關節(jié)炎的鑒別具重要意義。反應性關節(jié)炎的滑液中可有白細胞及淋巴細胞增高，黏蛋白陰性。關節(jié)液培養(yǎng)陰性。利用PCR、間接免疫熒光及電鏡技術可在部分患者的滑膜及滑液中檢測到菌體蛋白成分。
臘腸趾的治療和預防方法
1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間，改善養(yǎng)成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食調配。
2.注意鍛煉身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞、過度消耗，戒煙戒酒。
3.早發(fā)現早診斷早治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅持治療。
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