筋膜間隔區(qū)綜合征
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筋膜間隙綜合征(compartment syndrome，CS)系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。
目錄 |
筋膜間隔區(qū)綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
凡可使筋膜間隙內(nèi)容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隔區(qū)的容積減小，致其內(nèi)容物體積相對(duì)增加者，均可發(fā)生筋膜間隙綜合征。常見(jiàn)的原因有：
1.肢體的擠壓傷 肢體受重物砸傷、擠壓傷或重物較長(zhǎng)時(shí)間壓迫，例如地震時(shí)建筑物倒塌壓砸于肢體上，醉酒、CO中毒等昏迷病人肢體壓于自己的軀干或肢體之下，受壓組織缺血，于壓力除去后，血液再灌流，使受傷組織主要是肌肉組織出血、反應(yīng)性腫脹，使間隔區(qū)內(nèi)容物的體積增加，隨之壓力增高而發(fā)病。
2.肢體血管損傷 肢體主要血管損傷，受其供養(yǎng)的肌肉等組織缺血在4h以上，修復(fù)血管恢復(fù)血流后，肌肉等組織反應(yīng)性腫脹，使間隙內(nèi)容物增加，壓力增高，而發(fā)生本癥。例如股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈損傷，在4h以后修復(fù)血管，可能發(fā)生小腿筋膜間隙綜合征。肢體創(chuàng)傷出血，在急救時(shí)上止血帶時(shí)間較長(zhǎng)，例如2～3h，肢體尚未壞死，除去止血帶之后，肢體反應(yīng)性腫脹嚴(yán)重者，在下肢可發(fā)生小腿筋膜間隙綜合征。肱骨髁上骨折，骨折處壓迫、刺激或損傷肱動(dòng)脈，導(dǎo)致痙攣或血流淤滯，致前臂肌肉缺血，發(fā)生Volkmann攣縮，亦是筋膜間隙綜合征之一種。
3.肢體骨折內(nèi)出血 肢體骨折，出血流入筋膜間隙內(nèi)，由于筋膜間隙的完整結(jié)構(gòu)并未受到破壞，積血無(wú)法溢出而內(nèi)容物體積增加，使壓力增高而發(fā)病，可見(jiàn)于脛骨折及前臂骨折等。
4.石膏或夾板固定不當(dāng) 不少文獻(xiàn)報(bào)道，外用小夾板或石膏夾板固定，由于固定過(guò)緊壓力太大，使筋膜間隙容積壓縮，損傷組織、腫脹，亦使間隙內(nèi)容物增加，如不及時(shí)放松夾板，可發(fā)生本征。見(jiàn)于前臂或小腿骨折。
5.髂腰肌出血 因外傷或血友病出血，受肌鞘的限制，出血腫脹，壓力增加，呈屈髖畸形，可壓迫股神經(jīng)致股四頭肌麻痹。
6.其他 截石位手術(shù)時(shí)，兩小腿置于托架上，小腿三頭肌受壓超過(guò)5h，也可致本征。Macintosh報(bào)道5例，術(shù)后出現(xiàn)小腿后筋膜間隙綜合征。前臂及手部輸液滲出，也可致手筋膜間隙綜合征。
(二)發(fā)病機(jī)制
當(dāng)肢體遭砸壓或其他上述病因之后，筋膜間隙內(nèi)的肌肉出血、腫脹，使間隙內(nèi)容物的體積增加，由于受骨筋膜管的約束，不能向周?chē)鷶U(kuò)張，而使間隙內(nèi)壓力增高。壓力增高使間隙內(nèi)淋巴與靜脈回流的阻力增加，而靜脈壓增高，進(jìn)而使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，從而滲出增加，更增加了間隔區(qū)內(nèi)容物的體積，使間隙內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)，即內(nèi)容物增加→內(nèi)壓升高→靜脈壓升高→毛細(xì)血管壓升高→滲出增加→內(nèi)容物增加。一般情況下，間隔區(qū)內(nèi)壓增高，均不至大于該間隙內(nèi)動(dòng)脈干收縮壓，因而通過(guò)該間隔區(qū)供養(yǎng)遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血流減少，但不至中斷，肢體遠(yuǎn)端脈搏減弱以至摸不清，但末端均有血運(yùn)而不至壞死。由于間隔隙內(nèi)壓的增高可使區(qū)內(nèi)組織毛細(xì)血管壓閉，微循環(huán)受阻致組織灌流減少，因缺血、缺氧而壞死。毛細(xì)血管在缺氧狀態(tài)下，其通透性增加，又增加了滲出，形成惡性循環(huán)。間隔區(qū)外肢體表面皮膚，可有腫脹水泡，因有鄰近血供，一般不發(fā)生壞死，但可由于血運(yùn)減少而神經(jīng)功能(皮膚感覺(jué))減退。
筋膜間隔區(qū)綜合征的癥狀
筋膜間隙綜合征的發(fā)病一般均比較迅速，嚴(yán)重者大約24h即可形成典型的癥狀和體征。
1.癥狀 疼痛及活動(dòng)障礙是主要癥狀。肢體損傷后一般均訴疼痛，但在筋膜間隙綜合征的早期，其疼痛是進(jìn)行性的，該肢體不因肢體固定或經(jīng)處理而減輕疼痛，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續(xù)加重而不緩解。由于該肌肉損傷腫脹，主動(dòng)活動(dòng)發(fā)生障礙。
2.體征 腫脹、壓痛及肌肉被動(dòng)牽拉痛是本病重要體征。肢體腫脹是最早的體征，在前臂、小腿等處，由于有較堅(jiān)韌的筋膜包繞，腫脹不甚嚴(yán)重，但皮膚腫脹明顯，常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內(nèi)肌肉缺血的重要體征。于肢體末端被動(dòng)牽拉該肌，如前臂掌側(cè)筋膜間隙綜合征時(shí)，被動(dòng)牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴(yán)重疼痛。
通過(guò)筋膜間隔區(qū)的動(dòng)脈干供養(yǎng)的肢體末端，顏色大都正常，微血管充盈時(shí)間基本正常，但脈搏常減弱或摸不清。神經(jīng)干對(duì)缺血的反應(yīng)很敏感，缺血短時(shí)間即可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為所支配的肢體末端的感覺(jué)減退、肌力減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)功能完全喪失，則支配區(qū)感覺(jué)完全喪失。
如不治療，筋膜間隙綜合征的病理繼續(xù)發(fā)展，肌肉神經(jīng)干等相繼壞死，故晚期體征主要有肢體攣縮畸形及神經(jīng)干損傷兩個(gè)方面。在前臂，屈側(cè)肌肉攣縮較伸側(cè)為嚴(yán)重，故呈屈腕、屈指畸形，尺神經(jīng)與正中神經(jīng)支配之手內(nèi)肌與指感覺(jué)麻痹。在小腿，其后側(cè)肌群肌肉豐富，攣縮程度遠(yuǎn)較脛前肌組為嚴(yán)重，故多呈現(xiàn)固定馬蹄內(nèi)翻畸形。如僅后深間隔的趾屈總肌、長(zhǎng)屈肌等攣縮，則為屈趾屈畸形。由于脛后淺間隔的小腿三頭肌并未攣縮，無(wú)馬蹄畸形，當(dāng)足下垂時(shí)，足趾可以伸直，而于踝背屈時(shí)，則屈屈趾畸形出現(xiàn)，被動(dòng)不能伸直足趾。脛后神經(jīng)走行于脛后深間隔中，當(dāng)其壞死時(shí)，足底感覺(jué)喪失，足內(nèi)肌麻痹。腓深神經(jīng)在脛前間隔區(qū)，壞死時(shí)，伸踝伸趾麻痹。腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)走行于小腿深筋膜之外，一般均無(wú)壞死，支配區(qū)之感覺(jué)存在。
3.好發(fā)部位 筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙;下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。前臂橈側(cè)肱橈肌間隙及小腿外側(cè)、腓骨肌間隙，雖然也位于前臂及小腿，但其間隙的骨壁僅是單骨(橈骨或腓骨)，而不是骨間膜及雙骨，因而該間隙也具有相對(duì)的可擴(kuò)展性，發(fā)生在該間隙的筋膜間隙綜合征較少。手內(nèi)骨間肌間隙也是可以發(fā)生筋膜間隙綜合征的部位。上臂間區(qū)及髂腰肌間隙偶有發(fā)生。
由于筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力上升后，可以造成上述肌肉及神經(jīng)的改變，時(shí)間過(guò)久，會(huì)導(dǎo)致不可逆的損害，甚至危及生命，因此，早期診斷和及時(shí)治療至為重要。然而它的診斷常極不容易，雖然組織腫脹和肌肉缺血可以產(chǎn)生疼痛，但受傷的肢體有骨折時(shí)，也會(huì)發(fā)生劇痛，這就容易掩蓋了筋膜間隔區(qū)綜合征的疼痛，使之漏診。有時(shí)或誤診為動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、腱鞘炎、蜂窩織炎或深部靜脈炎等。尤應(yīng)注意的是，當(dāng)組織內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí)，雖然能使小動(dòng)脈關(guān)閉，但或許尚不足以影響肢體主要動(dòng)脈的血流，因而受累肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈仍可能觸到搏動(dòng)，毛細(xì)血管的充盈也可能存在，致被誤認(rèn)為肢體血運(yùn)未受障礙，而不考慮間隔區(qū)綜合征已經(jīng)形成。檢查時(shí)，受累的間隔區(qū)可有明顯的腫脹、發(fā)紅和壓痛，不應(yīng)誤認(rèn)為蜂窩織炎或栓塞性靜脈炎。肢體的神經(jīng)檢查很重要，要詳查皮膚感覺(jué)，特別是懷疑受累神經(jīng)的分布區(qū)。壓力增高的間隔區(qū)內(nèi)的肌肉由于缺血，它的主動(dòng)活動(dòng)無(wú)力，而被動(dòng)活動(dòng)時(shí)則可引起疼痛。如在脛前肌綜合征時(shí)，被動(dòng)屈曲足趾，可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛，這種所謂“被動(dòng)牽拉試驗(yàn)”，對(duì)于早期診斷間隔區(qū)綜合征有很大幫助。
根據(jù)臨床觀(guān)察的結(jié)果，各個(gè)筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力升高后的檢查所見(jiàn)如下：
1.前臂間隔區(qū)
(1)發(fā)生在背側(cè)時(shí)，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲拇指及手指時(shí),引起疼痛。
(2)發(fā)生在掌側(cè)時(shí)，組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失。
2.小腿各間隔區(qū)
(1)前側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。當(dāng)間隔區(qū)內(nèi)壓力上升時(shí)，除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外(有時(shí)紅腫)，可有腓神經(jīng)深支分布的皮膚感覺(jué)喪失，伸趾肌及脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈趾引起疼痛。
(2)外側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有腓骨肌群，腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，則足不能外翻，足背皮膚感覺(jué)消失。內(nèi)翻足部時(shí)引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處，但在臨床上此間隙受壓少見(jiàn)，出現(xiàn)上述體征時(shí)，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。
(3)小腿后側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有比目魚(yú)肌、腓腸肌。此間隙受壓多見(jiàn)于股動(dòng)、靜脈或腘動(dòng)、靜脈損傷而僅修復(fù)動(dòng)脈者。體征表現(xiàn)為強(qiáng)直性馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。
(4)中間間隔區(qū)內(nèi)有屈趾肌、肌后肌、肌后動(dòng)脈、脛后神經(jīng)。此間隙受壓則屈趾肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引起疼痛。脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失。在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。
筋膜間隔區(qū)綜合征的病人，其體溫可能升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉也可能增快，但不一定說(shuō)明病人有感染。筋膜間隔區(qū)綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時(shí)可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應(yīng)密切觀(guān)察，多作檢查，以便早期確診，并及時(shí)采取治療措施。
筋膜間隔區(qū)綜合征的診斷
筋膜間隔區(qū)綜合征的檢查化驗(yàn)
早期白細(xì)胞正常，稍后病情加重，可有白細(xì)胞升高。
1.壓力測(cè)定 組織內(nèi)壓測(cè)定可顯示肌間隙內(nèi)壓力可從正常的零驟升到1.33～2.66kPa(10～20mmHg)甚至3.99kPa(30mmHg)以上(圖1)。此種壓力表明需及早切開(kāi)減壓，否則將有可能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的改變(正常壓力為10mmHg以下)。
2.其他 MR及神經(jīng)電生理檢查亦有助于判定。并應(yīng)注意與小腿動(dòng)脈及神經(jīng)損傷相鑒別。當(dāng)然，在某些情況下，二者又構(gòu)成其發(fā)病因素之一，并可相互影響形成惡勢(shì)循環(huán)。
筋膜間隔區(qū)綜合征的并發(fā)癥
筋膜間隙綜合征的并發(fā)癥主要有三：①筋膜切開(kāi)的傷口感染。②合并急性腎功能衰竭，此種并發(fā)癥在單純筋膜間隙綜合征病例發(fā)生者并不多。③缺血性攣縮。
筋膜間隔區(qū)綜合征的預(yù)防和治療方法
(一)治療
筋膜間隙綜合征的后果是十分嚴(yán)重的，神經(jīng)干及肌肉壞死致肢體畸形及神經(jīng)麻痹，且修復(fù)困難。避免此種后果的惟一方法，就是早期診斷，早期治療。如治療及時(shí)且措施正確，則筋膜間隙內(nèi)的肌肉可免于壞死，神經(jīng)功能不受損害，而完全恢復(fù)。
筋膜間隙綜合征本身是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，傷后24h即可形成，故應(yīng)按急癥治療，不可拖延。一般認(rèn)為在發(fā)病24h內(nèi)治療者，可以完全恢復(fù)。筆者報(bào)道1組包括CO及輸液漏入軟組織之病例，自傷后至出現(xiàn)筋膜間隙綜合征的時(shí)間，最短者為2～4h，7～10h者占多數(shù)，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)24h。進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)筋膜減壓的時(shí)間對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，早期即24h內(nèi)行切開(kāi)筋膜減壓的病例，除合并有神經(jīng)本身?yè)p傷外，均獲得完全恢復(fù)，功能正常。晚期筋膜切開(kāi)的病例，因時(shí)間早晚而預(yù)后不同，36h切開(kāi)的病例，前臂、前臂深層肌肉尚未壞死，術(shù)后手功能仍可恢復(fù)正常;3～8天切開(kāi)的病例，深層肌肉組織已大部壞死，但淺層肌肉尚好，術(shù)后留有輕度缺血攣縮畸形，傷后18天～3個(gè)月行切開(kāi)的病例，對(duì)肌肉缺血攣縮無(wú)改善。
1.非手術(shù)治療 用保守方法治療早期筋膜間隙綜合征的適應(yīng)證是：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水皰，肌肉被動(dòng)牽拉痛，經(jīng)Whiteside穿刺測(cè)筋膜間隙壓力未高于30mmHg者。采用制動(dòng)，抬高患肢，嚴(yán)密觀(guān)察，經(jīng)7～10天，腫脹消退，癥狀消失，可完全治愈而不留任何后遺癥。
劉瑞林與朱慶侖用甘露醇治療早期筋膜間隙綜合征31例，其中小腿19例，前臂6例，大腿及上臂各3例。所有病例肢體明顯腫脹疼痛，被動(dòng)牽拉痛陽(yáng)性，缺血神經(jīng)支配的肌肉麻痹。其中14例經(jīng)穿刺測(cè)壓，測(cè)得筋膜間隙的壓力最高為88mmHg，最低為30mmHg，平均(60.57±5.52)mmHg，健側(cè)壓力為12.57mmHg。從受傷到開(kāi)始治療時(shí)間最早為6h，最遲120h，平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入，2h后再同樣輸入1次，兩次之間靜脈通道以緩慢輸液維持。經(jīng)兩次輸入甘露醇后，癥狀明顯改善，腫脹迅速消退，疼痛減輕或消失，尿量增加。治療后再測(cè)壓，有降為0者，平均為(19.14±5.12)mmHg。多數(shù)病例僅兩次治療即可緩解。
雖然非手術(shù)治療可以使某些筋膜間隙綜合征緩解，但由于本征發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重，對(duì)其治療，寧可失之于切開(kāi)過(guò)早，而不可失之于延誤。
2.手術(shù)治療 手術(shù)切開(kāi)筋膜減壓是治療筋膜間隙綜合征的有效方法，如手術(shù)方法正確，減壓徹底，術(shù)后處理恰當(dāng)，則患者將順利恢復(fù)。
(1)手術(shù)指征：①肢體明顯腫脹與疼痛;②該筋膜間隙張力大、壓痛;③該組肌肉被動(dòng)牽拉疼痛;④有或無(wú)神經(jīng)功能障礙體征;⑤筋膜間隙測(cè)壓在30mmHg以上。具有這些體征者，應(yīng)即行手術(shù)切開(kāi)。對(duì)可疑是否切開(kāi)減壓者，寧可切開(kāi)，并無(wú)不良后果，不可失之于觀(guān)察。
(2)手術(shù)方法：筆者主張選用局麻，亦可選用臂叢、硬膜外麻醉。手術(shù)操作忌用止血帶。
①前臂掌側(cè)減壓術(shù)：切開(kāi)筋膜減壓應(yīng)達(dá)腫脹肌組的全長(zhǎng)，切開(kāi)長(zhǎng)度不夠，減壓不徹底，是減壓效果不好的主要原因。至于皮膚切口的長(zhǎng)度則有兩種意見(jiàn)，一種為行S形全長(zhǎng)切口，另一種為做幾個(gè)間斷小切口，也達(dá)全長(zhǎng)，于小切口之間將筋膜全長(zhǎng)切開(kāi)(圖2)。前者較為敞開(kāi)，減壓徹底;后者如皮膚腫脹嚴(yán)重，則減壓有可能不徹底，至腕上如組織腫脹嚴(yán)重壓力大者，應(yīng)切至腕橫韌帶。
筋膜切開(kāi)后，即見(jiàn)肌腹膨出于切口之外，觀(guān)察肌肉的血運(yùn)與顏色，逐漸紅潤(rùn)好轉(zhuǎn)。除伴有血管損傷者外，一般不探查深部組織，術(shù)前橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者，術(shù)后脈搏迅速改善。
前臂掌背兩側(cè)筋膜間隙綜合征病例，一般掌側(cè)重于背側(cè)，是否掌背兩面均行筋膜切開(kāi)?筆者的經(jīng)驗(yàn)是僅徹底切開(kāi)掌側(cè)筋膜，就可使掌背兩側(cè)筋膜間隙得到減壓。作者行尸體解剖發(fā)現(xiàn)，前臂尺側(cè)筋膜間隔附著于尺骨近全長(zhǎng)，將掌背兩間區(qū)完全分開(kāi)，而在橈側(cè)則不然，僅在橈骨中1/3橈腕長(zhǎng)短伸肌之間，有6～8cm長(zhǎng)附著于橈骨的筋膜間隔，在前臂上1/3肌腹豐滿(mǎn)處，掌背肌組之間并無(wú)筋膜間隔。因此，當(dāng)前臂掌側(cè)皮膚與筋膜近全長(zhǎng)切開(kāi)后，橈側(cè)筋膜向背側(cè)退縮，使背側(cè)區(qū)筋膜間隙的容積加大而得到減壓。
②小腿筋膜切開(kāi)術(shù)：可采用小腿雙切口筋膜切開(kāi)減壓，如行小腿前外側(cè)皮膚切口近小腿全長(zhǎng)，可切開(kāi)脛前筋膜間隙與外側(cè)筋膜間隙兩個(gè)間隙減壓，即向前牽拉，可顯出脛前外筋膜，將其近全長(zhǎng)切開(kāi)，再將皮切口向外側(cè)牽拉，使腓淺神經(jīng)留于筋膜原處，在外側(cè)筋膜上做近全長(zhǎng)切開(kāi)(圖3A)。
脛后淺深兩個(gè)間區(qū)的減壓，可以通過(guò)脛骨內(nèi)緣后側(cè)的皮膚切口進(jìn)行，在大隱靜脈后切開(kāi)皮膚近全長(zhǎng)，在腓腸肌前緣處切開(kāi)小腿筋膜使脛后淺間隙減壓(圖3B)。將腓腸比目魚(yú)肌向后牽開(kāi)，顯出附著于脛骨內(nèi)后緣的小腿深間區(qū)筋膜，將其全長(zhǎng)切開(kāi)，則使脛后深間隙得到減壓。
筋膜切開(kāi)后，間隙內(nèi)肌肉膨出，如有肌膜較肥厚仍約束肌腹不得減壓者，可行肌膜切開(kāi)。
小腿筋膜間隙綜合征如累及上述4個(gè)間隙，則4個(gè)間隙均應(yīng)減壓;若并非累及4個(gè)間隙，則僅切開(kāi)受累間隙筋膜減壓;在脛后淺、深筋膜間隙二者，深間隙受累較淺間隙為多，單獨(dú)淺間隙受累者極少，故深淺間隙筋膜多同時(shí)切開(kāi)減壓。
③掌骨間隙減壓術(shù)：手骨間筋膜間隙綜合征常見(jiàn)的受累間隙為第2、3、4掌骨間間隙及拇內(nèi)收肌間隙，對(duì)其減壓應(yīng)在手背、第2、3掌骨之尺側(cè)做直切開(kāi)，使肌肉減壓，對(duì)拇內(nèi)收肌間隙則在虎口背側(cè)切開(kāi)，稍牽開(kāi)第1背側(cè)骨間肌，切開(kāi)拇內(nèi)收肌肌膜，使之減壓。
(3)術(shù)后處理：筋膜切開(kāi)減壓后的處理關(guān)系著手術(shù)治療的成敗，故甚為重要。必須指出，正確處理和切開(kāi)時(shí)間的早晚即肌肉是否已經(jīng)壞死是手術(shù)成敗的決定因素。手術(shù)切開(kāi)時(shí)機(jī)較早，切開(kāi)后肌肉顏色迅速轉(zhuǎn)紅恢復(fù)血運(yùn)者，應(yīng)用大量無(wú)菌的大網(wǎng)眼紗布覆蓋。筋膜間隙內(nèi)肌肉等組織減壓后，由于淋巴與靜脈回流，滲出物很多，故需用大量無(wú)菌敷料。筋膜間隙切開(kāi)減壓是一個(gè)無(wú)菌手術(shù)，避免繼發(fā)感染的主要方法是基本不換敷料，避免污染及盡早延期或二期縫合消滅傷口。因此在傷后3～4天之內(nèi)，如敷料未曾濕透，則不需更換;如已濕透，則應(yīng)在手術(shù)室條件下更換敷料。術(shù)后4天如肢體末端呈現(xiàn)皮膚皺紋等消腫現(xiàn)象，則應(yīng)在手術(shù)室打開(kāi)敷料檢查，如已消退，可從切口兩端開(kāi)始延期縫合數(shù)針，拉攏皮膚(圖4)，中間傷口如前述處理。到7～8天時(shí)再打開(kāi)敷料，視消腫情況，在兩端做早期二期縫合，遺留中間不能縫合的部位，如表面肉芽新鮮，可立即行植皮，或待10～12天時(shí)再次縫合或植皮消滅創(chuàng)面。一般均可做到10天左右消滅創(chuàng)面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活動(dòng)功能恢復(fù)都較滿(mǎn)意。
筋膜切開(kāi)后發(fā)生感染的因素有二，一為更換敷料污染，二為存在有壞死組織，發(fā)生感染。對(duì)于切開(kāi)筋膜減壓較晚的病例，深部肌肉已經(jīng)壞死，只要表面肌肉未壞死，又未探查深部組織，則仍同上述早期切開(kāi)的病例一樣處理。如傷口已感染，則只有剪除其壞死肌肉組織，更換敷料，二期愈合。
3.筋膜間隙綜合征的中晚期治療
(1)中期治療：筋膜間隙綜合征病例至傷后3～4周，肢體腫脹開(kāi)始消退，疼痛消失，可視為中期，此時(shí)肌肉已壞死，神經(jīng)干也已遭受損害，但攣縮畸形尚未出現(xiàn)，應(yīng)盡快進(jìn)行肌肉活動(dòng)鍛煉促其恢復(fù)，同時(shí)仔細(xì)檢查受累神經(jīng)的功能，如能殘存部分功能，則說(shuō)明該神經(jīng)尚未遭受不可恢復(fù)的損害，在神經(jīng)外膜及干內(nèi)正在進(jìn)行著纖維化的演變，如神經(jīng)功能無(wú)進(jìn)一步恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查，在手術(shù)顯微鏡下做神經(jīng)松解，以期獲得進(jìn)一步功能恢復(fù)。
我們的經(jīng)驗(yàn)是，神經(jīng)受累出現(xiàn)功能障礙之后，治療以早為好，中期正是做神經(jīng)松解的時(shí)機(jī)，前臂正中神經(jīng)，小腿脛后神經(jīng)于松解術(shù)之后，常有較滿(mǎn)意的恢復(fù)，例如手掌指正中神經(jīng)感覺(jué)的恢復(fù)和魚(yú)際肌肉的恢復(fù)，足底脛后神經(jīng)感覺(jué)和屈趾功能的恢復(fù)，這對(duì)手、足功能都是很重要的。
神經(jīng)松解術(shù)的方法以簡(jiǎn)單為好，于顯露受損神經(jīng)段之后，勿從基床上將神經(jīng)游離，因神經(jīng)干的血供系從周?chē)M織供給，在筋膜間隙綜合征的中期，組織缺血?jiǎng)偦謴?fù)到一定程度，但完全沒(méi)有達(dá)到正常水平，游離神經(jīng)干將會(huì)使之再缺血，障礙其恢復(fù)，主要的方法是于肌肉間隙顯露神經(jīng)干后，常見(jiàn)到該神經(jīng)干變細(xì)，表面有纖維條壓緊，使之不能呈柔軟膨出狀，松解的步驟是先切開(kāi)神經(jīng)表面的纖維組織，再切開(kāi)神經(jīng)外膜，不再做束間松解與分離，如此減壓后，有助于神經(jīng)血供和功能的恢復(fù)，周?chē)∪馊毖膊蛔鲞^(guò)多處理與探查。
(2)晚期治療：松解攣縮及矯正畸形手術(shù)，不宜做得太早，尤其在兒童，應(yīng)待其殘余肌肉的功能恢復(fù)到最大限度，筋膜間隙缺血攣縮，除肌肉缺血壞死攣縮外，還有組織粘連，而加強(qiáng)鍛煉?？墒共糠终尺B得到緩解，深屈肌、淺屈肌、伸肌都攣縮時(shí)，一次手術(shù)做得很徹底，其效果并不見(jiàn)得好，因屈指深淺肌均松解或延長(zhǎng)后，肌力喪失較多，加以術(shù)后固定，又可發(fā)生粘連，使鍛煉效果不大，而分次手術(shù)，一次僅解決一部分，如淺屈肌一次，深屈肌一次，術(shù)后鍛煉較易，恢復(fù)的效果也較好，不論術(shù)前或術(shù)后，積極鍛煉肌肉活動(dòng)是主要康復(fù)方法。
晚期治療的目的有三，即矯正畸形、恢復(fù)肌肉活動(dòng)力量及恢復(fù)神經(jīng)功能。
①前臂肌群缺血攣縮：主要為指屈肌與腕屈肌攣縮所致垂腕及屈指畸形，拇對(duì)掌功能喪失及手感覺(jué)喪失。由于受累肌肉多及長(zhǎng)段神經(jīng)干損壞，治療較為困難。
缺血攣縮的分級(jí)：以前臂缺血攣縮為例，可分為輕、中、重三度。輕度系腕屈肌無(wú)攣縮，僅手指輕度屈曲攣縮，于腕掌屈時(shí)，手指可近于伸直，屈指活動(dòng)肌力在4級(jí)，正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)存在，手內(nèi)肌無(wú)麻痹;中度攣縮則腕指均有屈曲攣縮，但尚有屈曲活動(dòng)，肌力在3級(jí)，正中神經(jīng)功能不完全喪失;重度攣縮則嚴(yán)重垂腕屈指畸形，肌力在2級(jí)以下，正中神經(jīng)功能喪失。
對(duì)于輕度屈曲攣縮畸形及神經(jīng)功能部分或未喪失的病例，分段延長(zhǎng)屈指肌肉的攣縮索條及神經(jīng)松解術(shù)是可選擇的方法。在前臂掌側(cè)顯露出指淺屈肌的肌腹及其與肌腱結(jié)合部，被動(dòng)牽拉該指，看其攣縮的索條，將其在不同部位予以橫斷(圖5)，則該肌攣縮得到改善。同法處理指深屈肌及拇長(zhǎng)屈肌。對(duì)正中神經(jīng)做松解術(shù)見(jiàn)中期治療。術(shù)后固定腕指于伸直位，由于未做肌腱延長(zhǎng)術(shù)，可以適當(dāng)早期活動(dòng)手指，屈伸指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，而固定掌腕及掌指關(guān)節(jié)。3周后除去固定，進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，但夜間仍應(yīng)固定腕與手指在伸直位3個(gè)月，以防攣縮復(fù)發(fā)。
中度攣縮除神經(jīng)松解外，主要是矯正畸形與恢復(fù)屈伸指活動(dòng)，由于肌力較差，單純做肌腱延長(zhǎng)，將使屈指力進(jìn)一步減弱，握物功能恢復(fù)差，可供選擇的手術(shù)有：肌肉中壞死組織切除僅適用于尚存在較多健康肌肉的病例，切除壞死塊后，仍有較好的肌力活動(dòng)。如大部已壞死，則切除壞死組織后，殘肌所留不多，又易損傷其神經(jīng)支，則效果不佳。近排腕骨切除或縮短尺橈骨，是相對(duì)延長(zhǎng)肌腱的代替辦法，肌力喪失不多。
重度攣縮由于指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌及指淺屈肌大部壞死纖維化，殘存正常肌肉無(wú)幾，尚需將壞死的肌肉切除，而以較健康的屈腕或伸腕肌，或其他肌肉代替。Seddon手術(shù)是治療此種攣縮的一種方法，正中神經(jīng)纖維化的一段亦需切除，行神經(jīng)移植。如無(wú)屈腕或伸腕肌可供轉(zhuǎn)位接于屈指肌，則可以帶蒂背闊肌轉(zhuǎn)位或帶神經(jīng)血管的游離肌肉移植修復(fù)屈指功能。
②小腿肌缺血攣縮：矯正畸形，恢復(fù)足負(fù)重功能是治療目的。在較輕脛后深筋膜間隙，主要畸形是屈、屈趾及足內(nèi)收攣縮畸形，治療方法是于內(nèi)踝下弧形切口，顯露脛后肌腱，將其Z形切斷，進(jìn)行延長(zhǎng)，再于截距突起下顯露趾長(zhǎng)屈肌腱與長(zhǎng)屈肌腱，進(jìn)行Z形切斷延長(zhǎng)(圖6)。術(shù)后以短腿石膏固定足及趾在矯正位置4周。對(duì)于重度馬蹄內(nèi)翻畸形，可行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。
(二)預(yù)后
早期診斷，早期治療，預(yù)后良好。
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