葡萄胎
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為絨毛基質微血管消失，從而絨毛基質積液，形成大小不等泡，形似葡萄，故稱為葡萄胎(hydatidiform mole)。有完全性和部分性之分，大多數為完全性葡萄胎。臨床診斷葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盤組織或/及胎兒者，則冠以部分性葡萄胎。在自然流產的組織中發(fā)現40%病人有一定的水泡樣變性，但不診斷為葡萄胎。
目錄 |
病理
葡萄胎的真正發(fā)病原因不明。病例對照研究發(fā)現葡萄胎的發(fā)生與營養(yǎng)狀況、社會經濟及年齡有關。病因學中年齡是一顯著相關因素，年齡大于40歲者葡萄胎發(fā)生率比年輕婦女高10倍，年齡小于加歲也是發(fā)生完全性葡萄胎的高危因素，這兩個年齡階段婦女易有受精缺陷。部分性葡萄胎與孕婦年齡無關。
通過細胞遺傳學結合病理學研究證明兩類葡萄胎各有遺傳學特點。完全性葡萄胎的染色體基因組是父系來源，即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情況下和精原核結合后發(fā)育形成。染色體核型為二倍體，其中90%為46,XX，由一個空卵(無基因物質卵)與一個單倍體精子(23，X)受精，經自身復制恢復為二倍體 (46,XX)，再生長發(fā)育而成，稱為空卵受精。其少數核型為46，XY，這是兩個性染色體不同的精子(23，X及23,Y)同時便空卵受精，稱為雙精子受精。部分性葡萄胎核型常是三倍體，80％為69，XXY，其余是69，XXX或69，XYY，來自一個正常卵子與雙精子受精，由此帶來一套多余的父方染色體成分;也可由于一個正常的單倍體卵子(或精子)與減數分裂失敗的二倍體配子結合所致。
臨床表現
葡萄胎的臨床表現：
1.停經后陰道流血一般在停經8～12周出現，部分患者在陰道流血之前可出現陣發(fā)性下腹痛。
2.子宮異常增大、變軟約有1／3完全性葡萄胎患者子宮大于停經月份，并伴有血清HCG水平異常升高。
3.妊娠嘔吐較正常妊娠發(fā)生早，癥狀重，持續(xù)時間長。
4.子癇前期子癇征象可在妊娠20周前出現高血壓、水腫和蛋白尿，并且癥狀嚴重。
5.卵巢黃素化囊腫常為雙側，若發(fā)生扭轉或破裂，可出現急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。
6.腹痛葡萄胎生長迅速使子宮過度擴張所致，表現為下腹陣痛。若發(fā)生黃素囊腫扭轉或破裂，可出現急性腹痛。
7.甲狀腺功能亢進征象約7%的患者可出現輕度甲狀腺功能亢進表現?！ ?/p>
分類
葡萄胎分為兩類：
①完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物，宮腔內充滿水泡；
②部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發(fā)生水泡狀變性，宮腔內尚有存活或已死的胚胎。
以上分類，是過去數十年來的分類方法。過去，部分性葡萄胎又稱為“過渡性水泡狀胎塊”。很多人都認為，部分性葡萄胎，是正常組織發(fā)展成為完全性葡萄胎的中間一個過程的體現。實際上，近年，利用科學，對組織進行了遺傳學的評估和基因分析等技術后，發(fā)現兩者之間其實并不存在“過渡”，而是兩種不同的疾病。
并發(fā)癥
一、大出血
葡萄胎如未及時診斷、處理，可發(fā)生反復出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時有可能發(fā)生大流血。在已經貧血的基礎上，可發(fā)生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎應做為急癥處理，短期延誤就有可能造成更多的失血，危害病人。
二、葡萄胎不全流產 自然流產或吸宮流產后，可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長時間自然流產者，能承受清宮手術者，應立即清宮。排出時間長者，有感染征象者，應用抗生互控制數日后進行清宮。
三、葡萄胎栓塞 水泡狀胎塊可隨血運轉移或游走至身體其他部位，最常見的是肺和陰道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未經嚴密檢查，有可能自行消退。于佩良等報告，1例因用催產素引產而引起葡萄胎廣泛性肺轉移，發(fā)生肺小動脈痊攣綜合征，死于肺水腫，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于惡性腫瘤轉移，能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、蘇應寬皆有報道。目前發(fā)現后仍以實行化療為好。
四、惡變 成為侵蝕性葡萄胎或絨癌。惡變率約為10%～20%。詳后。
五、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉 多發(fā)生在葡萄胎排出后。發(fā)生蒂扭轉時，應立即手術切除扭轉的子宮附件。
輔助檢查
B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區(qū)，系宮腔內積血所致。還能發(fā)現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影象。B超儀診斷無任何創(chuàng)傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。
hCG測定：hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨后逐漸下降。孕周（100天）后，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高，且持續(xù)為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高于20萬mIU/ml。故給合臨床和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周后hCG值仍為高值，則診斷可更為明確。
葡萄排除8周以上，經仔細刮宮證實宮腔內無殘余葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以后增色證實發(fā)生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由于卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續(xù)隨訪?！ ?/p>
臨床診斷
臨床表現有閉經，多數在閉經二三個月時或個別更遲些時，出現陰道流血。血可多可少，呈間斷性，多數情況下子宮大于停經月份也是可能的。子宮達四五個月妊娠大小時，不僅孕婦感覺不到胎動，觸不到胎塊，也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中，如發(fā)現有水泡狀胎塊，則可確診。
B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區(qū)，系宮腔內積血所致。還能發(fā)現胎，即除有雪花光片外，還可能有胎兒及/或胎盤影像。B超儀診斷無任何創(chuàng)傷，確診率高，實為確診葡萄胎的有力措施。
hCG測定：hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少，而在孕8～10周時達高峰，隨后逐漸下降。孕周（100天）后，hCG明顯下降。在雙（多）胎妊娠時，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高，且持續(xù)為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量＜75mIU/ml，β-hCG＜20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下，最高值達21萬mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值遠高于20萬mIU/ml。故給合臨床和B超，單項hCG高值，可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG，在孕14周后hCG值仍為高值，則診斷可更為明確。
葡萄排除8周以上，經仔細刮宮證實宮腔內無殘余葡萄胎，無黃素化囊腫存在，血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升，以后增色證實發(fā)生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時，尚需仔細檢查有無轉移病變存在，或有可能由于卵巢黃素化囊腫所致，仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退，伴隨hCG下降，則按良性葡萄胎繼續(xù)隨訪。
近年來對各種形式的hCG分子結構及其意義的認識有了很大發(fā)展。Cole等指出，在正常妊娠和滋養(yǎng)細胞病人血中，至少有7種具有hCG免疫活性的分子。其為①天然hCG；②缺刻hCG（β44-45、β47-48或β48-49位的肽聯(lián)結缺失）；③酸性hCG；④β天然游離β亞基；⑤缺刻游離β亞基；⑥β核心片斷和⑦血清β核心片斷——蛋白復合物。已發(fā)現口中滋養(yǎng)細胞疾患者，hCG及其有關分子的量與質均有異常。Kardana等報告，由游離β亞基專一的免疫測定結果顯示，在正常妊娠、葡萄胎和絨癌中，游離β亞基占總β亞基（hCG+游離β0之比例分別為1.3%,0.2%和25%。不同hCG的臨床應用正在深入研究中。
免疫（羊紅細胞凝集抑制試驗等）測定法正常妊娠晨尿測hCG，最高濃度一般在16萬IU/L以下，偶爾可達64萬IU/L。診斷葡萄胎一般在50萬～60萬IU/L之間，且持續(xù)不下降。
目前很少用X線技術診斷葡萄胎。
鑒別診斷
一、流產 葡萄胎患者雖亦常表現流產現象，但其子宮往往大于同期的妊娠；且妊娠試驗陽性，滴定度較高，故不難鑒
別。但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當其早期，則往往易與先兆流產混淆。然陽性妊娠試驗滴定度在葡萄胎終較高于先兆流產。B超檢查即可分辨。
二、羊水過多癥 多發(fā)生在妊娠晚季期，急性羊水過多癥或可發(fā)生在妊娠中季期，可出現呼吸困難，無陰道流血。而葡萄胎鮮有呼吸困難，但有反復陰道流血。B超檢查可各自查出自己的特征，不難鑒別。
三、子宮體肌瘤全并妊娠 子宮肌瘤在孕前查出者，不難鑒別。肌瘤合并妊娠一般無陰道流血。雙合診時有可能查到肌瘤存在宮體某部分。B超檢查可以鑒別。
四、雙胎妊娠 單卵雙胎并有羊水過多及先兆流產時壞蛋葡萄胎鑒別最為困難。不但臨床表現二者極相似，妊娠試驗滴定度亦高于正常，常導致誤診。雙胎妊娠一般無陰道流血，而葡萄胎常有，超聲檢查可確診?！ ?/p>
治療
清除方法
1、吸宮術：葡萄胎一經確診應立即予以清除。目前采用的主要方式為吸宮術。吸宮時應選擇大號吸管并與卵圓鉗配合使用，無條件吸宮可行刮宮術。術前均應做好輸血準備，同時靜脈滴注催產素，以催產素5～10u加入葡萄糖500m1中。由于葡萄胎患者子宮大，宮壁薄而軟，宮內容物多，所以，首次吸宮不強調吸凈，以兔過度搔刮造成穿孔、大出血等。在第一次吸宮后一周左右，行第二次刮宮，第二次刮宮則應盡量刮凈宮腔。二次刮宮后，陰道仍然出血不止，子宮復舊不良， hCG不下降或下降不明顯者，若疑尚有殘留，可行第三次刮宮。
2、子宮切除：病人年齡超過40歲，無需再生育者，可行子宮切除術。但大多數學者認為，葡萄胎患者一般不需要切除子宮。
3、天花粉肌肉注射引產：目前已較少使用。用藥前須做皮試，按常規(guī)應用。對于肝、腎功能不全及心臟病患者則禁止使用?！ ?/p>
復診
所有葡萄胎患者，皆應囑告定期隨診，最好長期與醫(yī)院取得聯(lián)系，更重要是在2內定期復查，目的在于早期發(fā)現惡變，但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內采取有效避孕措施。最初半年應每月復查一次。如發(fā)生不規(guī)則陰道流血、咯血、頭痛或其他不適時，應立即到醫(yī)院檢查。
復查時除詢問月經是否正常外，還應注意有無上述癥狀。檢查時應注意子宮是否復理良好，陰道、外陰有無紫藍色結節(jié)，胸透（最好胸部拍片）有陰影存在。
妊娠試驗在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除后，約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者，應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。
妊娠試驗已轉陰，復診中又轉陽者，如非妊娠，應高度懷疑惡變。如原尿陽性，稀釋試驗已轉陰性，復診中稀釋試驗又轉陽性，尤其是稀釋度增高者，亦應高度懷疑惡變?！ ?/p>
預防
所有葡萄胎患者皆應囑告定期隨診，最好長期與醫(yī)院取得聯(lián)系，更重要是在2內定期復查目的在于早期發(fā)現惡變，但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內采取有效避孕措施最初半年應每月復查一次。如發(fā)生不規(guī)則陰道流血、咯血頭痛或其他不適時，應立即到醫(yī)院檢查?！?/p>
復查時除詢問月經是否正常外還應注意有無上述癥狀。檢查時應注意子宮是否復理良好，陰道外陰有無紫藍色結節(jié)，胸透（最好胸部拍片）有陰影存在。
妊娠試驗在隨診中非常重要葡萄胎完全清除后，約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。
妊娠試驗已轉陰復診中又轉陽者，如非妊娠，應高度懷疑惡變如原尿陽性，稀釋試驗已轉陰性，復診中稀釋試驗又轉陽性尤其是稀釋度增高者，亦應高度懷疑惡變?！ ?/p>
保健
術后須防惡變
葡萄胎惡性變的結果有兩種：侵蝕性葡萄胎(又稱惡性葡萄胎)與絨毛膜癌，兩者的臨床表現和治療相似，只是絨毛膜癌的惡性程度更高，更容易發(fā)生遠處轉移，且轉移的發(fā)生既早又廣泛。葡萄胎患者刮宮術后半個月中，陰道出血多可停止。若刮宮術后數月又出現不規(guī)則陰道出血，量多少不定，或刮宮術后半個多月陰道仍有出血，持續(xù)不止，在排除葡萄胎殘留后，應懷疑惡性變的可能。刮宮術后1~2個月，婦科檢查發(fā)現子宮仍未恢復正常大小，或子宮旁邊有包塊，且伴有腹痛者，應及時作血絨毛膜促性腺激素(HCG)和B超檢查，以明確有無發(fā)生惡性變。
葡萄胎惡變后容易轉移，最常見的轉移器官為肺，其次為陰道，腦轉移又次之。肺轉移者主要癥狀為咳嗽、血痰、咯血及胸痛等。胸部X線攝片是最簡便易行的診斷方法，可在胸片上發(fā)現小結節(jié)狀陰影；稍晚，癥灶可呈棉絮狀陰道轉移者，陰道壁上可發(fā)現紫藍色隆起的結節(jié)，轉移結節(jié)一旦破潰可發(fā)生大出血。腦轉移多繼發(fā)于肺轉移后，是致死的主要原因。早期瘤檢階段多表現為一過性的失誤、失明等癥狀；以后進入腦瘤期，可出現頭痛、嘔吐、偏癱及昏迷等癥狀，若未能及時控制病情，顱內壓持續(xù)升高，可引起腦疝而死亡?！ ?/p>
刮宮術后的隨訪要堅持2年
葡萄胎刮宮治療后需隨訪的原因有：一是因葡萄胎術后發(fā)生惡性變的機會較大，二是一旦發(fā)生惡性變后，容易通過血液循環(huán)向遠處轉移，常常子宮病變的癥狀尚未出現，卻已有遠處器官的轉移了。因此，葡萄胎刮宮術后定期隨訪，對早期發(fā)現惡變，及時接受治療，爭取較好的治療效果，有著極為重要的意義。
葡萄胎刮宮術后，應每周作一次HCG定量測量，直到降到正常水平。開始3個月應每周復查一次，此后3個月中，每半個月一次，以后每月一次應持續(xù)半年，每二年起改為每半年一次，共隨訪二年。隨訪中，除監(jiān)測HCG外，還須注意有無陰道異常出血、咳嗽、咯血及轉移器官的相應癥狀，進行婦科檢查、盆腔B超以及X線胸片檢查等。在隨訪的二年內，應堅持采取安全套或陰道融膜避孕，宮內節(jié)育器會引起子宮異常出血，易與術后惡性變引起的陰道出血相混淆；含有雌激素的避孕有促進滋養(yǎng)細胞生長的作用，故都不能采用。
高?；颊哳A防性化療或減少惡變發(fā)生
由于葡萄胎是一種因妊娠引起的疾病，只要做好計劃生育，落實避孕措施，減少妊娠次數就可免患葡萄胎，尤其是40歲以上婦女盡可能不再妊娠，因為高齡妊娠不僅葡萄胎的發(fā)生率高，而且容易發(fā)生惡性變。
發(fā)生葡萄胎后要提防術后惡變。葡萄胎刮宮術后嚴密觀察HCG的變化是提防惡變的最主要的措施。刮宮術后12周以上，HCG持續(xù)高于正常水平，或曾一度降至正常水平后又迅速升高，在排除殘余葡萄胎與再妊娠后，提示患者已處于惡性葡萄胎的早期階段，應及時給予化療。
預防葡萄胎術后惡性變，迄今尚無理想的辦法，但對有惡變傾向的高?；颊哳A防性化療有可能減少惡變的發(fā)生。年齡大于40歲、子宮明顯大于經月份達到或超過5個月大小、HCG值異常升高大于105IU/L及家庭偏遠難以隨訪者，可采取預防性化療。預防性化療應于刮宮前2~3天開始。對刮宮術中發(fā)現葡萄胎以小水泡為主，或病理檢查發(fā)現滋養(yǎng)細胞高度增生，或伴有不典型增生者，或刮宮術后HCG下降到一定高值后，不再繼續(xù)下降者，可采取選擇性化療，也有減少惡變的作用?！ ?
葡萄胎患者注意事項
1、隨診 葡萄胎患者有10%～20%惡變可能，因此患者要定期隨訪。尤其是隨訪尿或血內HCG的變化，可早期發(fā)現惡變傾向，對疾病預后尤為重要。葡萄胎清宮術后必須每周查尿1次，直到尿妊娠實驗陰性，以后每月1次，半年以后每3個月1次，至少隨訪2年。隨訪期間堅持避孕，并注意觀察自身癥狀，如出現不規(guī)則的陰道出血、咳血時應及時就診1）據醫(yī)囑繼續(xù)應用抗炎、止血等藥物。
2、避孕 一個月內禁同房、洗盆浴。 葡萄胎后鼓勵正常的性生活，同時要求認真做好避孕，堅持避孕2年，以免再次妊娠與惡變鑒別困難。避孕方法宜選用陰莖套及陰道隔膜。
3、避免重體力勞動，可適當活動。患者出院后可根據自己的體質進行一些肢體活動，如散步、慢跑、打太極拳等，并做一些力所能及的家務活，以不覺勞累為宜，并保證充足的睡眠。
4、保持良好的心境與情緒，提高抗病能力。
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