氣管縱隔和心臟向健側(cè)移位
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氣管縱隔和心臟向健側(cè)移位是結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷癥狀。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。
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氣管縱隔和心臟向健側(cè)移位的原因
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。
引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：
①肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜;
②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi);
④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出;
⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接累及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。
氣管縱隔和心臟向健側(cè)移位的診斷
大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
體征與積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語(yǔ)音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簟?a href="/w/%E5%90%AC%E8%AF%8A" title="聽診">聽診呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時(shí)，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。
1、胸膜活檢：針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，因?yàn)榕既辉跇?biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽(yáng)性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽(yáng)性率更高。
2、X線檢查：胸腔積液在300ml以下時(shí)，后前位X線胸片可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少量積液時(shí)肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時(shí)，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。
3、超聲波檢查：超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。
氣管縱隔和心臟向健側(cè)移位的鑒別診斷
讓病人頭居中位、用右手中指沿胸骨切跡向后觸摸氣管，食指與無(wú)名指分別在左、右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，看中指是否與其它兩指等距離，或?qū)⒅兄赣|摸氣管，觀察中指與兩側(cè)胸乳突肌所構(gòu)成間隙的大小，以判斷氣管是否移位.氣管移位對(duì)診斷胸部疾病有重要意義。
當(dāng)一側(cè)胸腔積液、積氣或有占位性新生物時(shí)，由于患側(cè)胸內(nèi)壓力增高而將氣管推向健側(cè);當(dāng)一側(cè)肺不張、胸膜增厚及粘連時(shí)，氣管被牽拉向患側(cè)。
縱膈增寬：縱隔炎癥、血腫、膿腫、氣管旁淋巴結(jié)核、縱隔內(nèi)腫瘤和囊腫、上腔靜脈及奇靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤、縱隔胸腔積液等均可使縱隔影增寬，結(jié)合臨床和病史，必要時(shí)做斷層攝影、血管造影等檢查方法以資確定其增寬原因。
縱隔神經(jīng)鞘源性腫瘤患者CT片可顯示腫瘤占滿整個(gè)胸腔，縱隔向健側(cè)移位，氣管移位，受壓或變窄。神經(jīng)源性腫瘤是成人和兒童最常見的縱隔腫瘤，腫瘤分為良性腫瘤如神經(jīng)鞘瘤、黑色素沉著施萬(wàn)瘤、顆粒細(xì)胞瘤及神經(jīng)纖維瘤，其中惡性腫瘤有惡性施萬(wàn)細(xì)胞瘤和神經(jīng)源性肉瘤。
大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
體征與積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語(yǔ)音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簟?a href="/w/%E5%90%AC%E8%AF%8A" title="聽診">聽診呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時(shí)，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。
1、胸膜活檢：針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，因?yàn)榕既辉跇?biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽(yáng)性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽(yáng)性率更高。
2、X線檢查：胸腔積液在300ml以下時(shí)，后前位X線胸片可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少量積液時(shí)肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時(shí)，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。
3、超聲波檢查：超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。
氣管縱隔和心臟向健側(cè)移位的治療和預(yù)防方法
1、控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)：結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。
2、普及卡介苗接種：實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏?guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。接種卡介苗禁忌證：陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
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