急診醫(yī)學(xué)/腫瘤所引起的陰道出血
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婦科腫瘤，不論良性或惡性，可表現(xiàn)不同程度的陰道出血，出血危及患者健康和生命而需緊急處理者，有以下腫瘤。
一、子宮頸癌
（一）組織發(fā)生 根據(jù)組織發(fā)生，宮頸癌可發(fā)生于宮頸管內(nèi)柱狀上皮或?qū)m頸陰道部鱗狀上皮，前者為宮頸腺癌，較少見，約占宮頸癌的5%；后者為宮頸鱗癌，最常見，占宮頸癌的95%。
宮頸癌的發(fā)生，經(jīng)歷著緩慢而漸進(jìn)的發(fā)展過程，正常上皮→單純性增生→不典型增生→原位癌→浸潤癌。
（二）大體類型 早期宮頸癌常見為糜爛狀或顆粒狀突起，觸之易出血，其后根據(jù)腫瘤生長方向，大體表現(xiàn)主要有以下三種類型。
1．外生型 腫瘤自宮頸表面向外生長，呈乳頭狀或菜花樣突起，質(zhì)脆，易出血。
2．內(nèi)生型或結(jié)節(jié)浸潤型腫瘤向?qū)m頸管壁內(nèi)浸潤，使宮頸增粗變大，宮頸外口常較光滑，宮旁浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會較外生型要多，臨床癥狀出現(xiàn)較晚。
3．潰瘍型 上述兩種類型，腫瘤壞死脫落后形成空洞，形如火山噴口狀，容易發(fā)生感染和出血。
（三）臨床表現(xiàn)宮頸癌的主要癥狀是陰道排液和出血，其表現(xiàn)形式和程度與病程早晚和腫瘤的大體類型有關(guān)。
1．陰道排液 大多數(shù)宮頸癌病例有不同程度的陰道分泌物增加，早期由于宮頸腺體分泌亢進(jìn)，表現(xiàn)為粘液樣白帶，隨著病程的發(fā)展及繼發(fā)感染，白帶呈米湯樣或膿血性，有惡臭。
2．陰道流血 宮頸癌早期表現(xiàn)為白帶帶血或性交后出血，隨著腫瘤的發(fā)展，出血反覆發(fā)作，量時多時少，腫瘤脫落或侵蝕大血管后，可引起大量的致命的陰道出血。
3．腫瘤浸潤或壓迫盆腔器官所引起的癥狀 如盆腔神經(jīng)受侵或受壓迫時可引起疼痛；血管或淋巴回流受阻可致下肢腫脹和疼痛；膀胱或輸尿管受累可引起尿頻、尿痛或血尿、尿閉及尿毒癥；直腸受累時，常有里急后重、便血或排便困難。晚期病例，因反覆出血及長期消耗，有惡病質(zhì)表現(xiàn)。
（四）診斷 早期宮頸癌因缺乏典型的癥狀和體征，往往在普查時發(fā)現(xiàn)。對有陰道不規(guī)則出血或陰道排液的婦女，特別是絕經(jīng)期前后的婦女，應(yīng)考慮有宮頸癌的可能，盆腔檢查時要仔細(xì)觀察宮頸情況，作陰道細(xì)胞學(xué)檢查，對可穎處進(jìn)行活體組織檢查，必要時在陰道鏡檢查下指導(dǎo)活檢。晚期宮頸癌因具有典型的癥狀和體征，診斷多無困難。盆腔檢查時應(yīng)注意宮頸的質(zhì)地、大小，陰道穹窗深淺及彈性改變。此外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行三合診檢查，以確定病變范圍，進(jìn)行正確臨床分期。
（五）處理 如上所述，宮頸癌病例均表現(xiàn)有不同程度的陰道出血，對可疑病例，進(jìn)行盆腔檢查時，應(yīng)先作指診，了解宮頸情況及腫瘤大體類型，陰道有無浸潤。放入窺器時動作要輕柔，以免碰傷瘤組織引起大量出血，如腫瘤破潰出血較多，則弄清出血部位后，進(jìn)行紗布填塞，壓迫止血。
宮頸癌的治療主要是放射治療和手術(shù)治療，原位癌或早期浸潤癌可行子宮切除，浸潤癌（Ⅰb，Ⅱa）可行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴經(jīng)清除術(shù)。對Ⅱb期以上的宮頸癌則不宜手術(shù)切除，采用放射治療。
如無手術(shù)條件，各期浸潤癌均可進(jìn)行放射治療，效果亦好。
二、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤陰道轉(zhuǎn)移
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特點之一是轉(zhuǎn)移發(fā)生早而廣泛。陰道轉(zhuǎn)移較為常見，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料分析（1949～1975年），429例絨癌中有陰道轉(zhuǎn)移119例（27.7%）；441例侵殺蟲劑性葡萄胎中有陰道轉(zhuǎn)移70例（15.5%）。
（一）形成機(jī)制陰道轉(zhuǎn)移瘤的形成是由于子宮內(nèi)原發(fā)瘤細(xì)胞侵入子宮靜脈，逆行遷徙至陰道靜脈內(nèi)，先在靜脈內(nèi)形成瘤栓，繼而發(fā)展成為陰道轉(zhuǎn)移瘤。由于陰道前壁的靜脈叢多于后壁，而靜脈的末梢又集中在陰道口。因此陰道轉(zhuǎn)移瘤多見于陰道前壁，尤以尿道口為多，轉(zhuǎn)移瘤多位于陰道粘膜下。
（二）臨床表現(xiàn) 陰道轉(zhuǎn)移瘤可以單發(fā)，亦可多發(fā)，但以單發(fā)為多見。轉(zhuǎn)移部位最常見于陰道前壁，尤多見于尿道口。左右兩側(cè)發(fā)生機(jī)會無明顯差異。位于陰道頂部的轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)由宮旁或盆腔轉(zhuǎn)移瘤向下擴(kuò)展而成。
陰道轉(zhuǎn)移瘤的大小不一，一般直徑為2～3cm，大的如雞蛋大，小的如綠豆大，但位于陰道頂端的轉(zhuǎn)移瘤可以很大。
陰道轉(zhuǎn)移瘤小而未破潰的，陰道粘膜往往無異常所見，僅在指診中可捫及陰道壁粘膜下有小結(jié)節(jié)。大而行將破潰的結(jié)節(jié)則表面粘膜變薄，轉(zhuǎn)移瘤透過粘膜而呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。已破潰者則可見轉(zhuǎn)移瘤向外突出，常伴有不等量的出血，多時可致病人休克。破潰的結(jié)節(jié)易于感染，分泌物血性而有臭味。
（三）疹斷 陰道轉(zhuǎn)移瘤的診斷，一般無困難，在常規(guī)陰道檢查中可發(fā)現(xiàn)。檢查時應(yīng)先作指診，仔細(xì)探摸陰道四壁，探到轉(zhuǎn)移留后，要注意其部位、大小、個數(shù)，表面是否破潰，診查指套上有無血液等。檢查動作要輕，以免發(fā)生破潰出血。一般指診發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤后，無需再用窺器檢查，如必要時，則需注意把窺器輕輕插入，以防盲目插入引起轉(zhuǎn)移瘤破潰出血。
（四）處理 根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤是否破潰出血，采用不同的處理方法。
1．轉(zhuǎn)移瘤尚未破潰 如陰道轉(zhuǎn)移瘤尚未破潰，則可采用5氟脲嘧啶（5Fu）靜脈點滴的用藥方法，劑量為28～30mg/kg，加于5%葡萄糖液500ml中，緩慢靜脈點滴8～10h，每日1次，10天為一療程，療程間隔兩周。采用上述方法，多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤均自然消失。如效果不好時，可加用5Fu轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)注射。用量按轉(zhuǎn)移瘤大小決定，常用量為5～10ml（未稀釋之5Fu），隔2～3天1次，至轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小為止。行局部注射時要注意：①嚴(yán)格遵守無菌操作，以免發(fā)生感染；②從健康部位進(jìn)針，并經(jīng)常改變進(jìn)針部位，以免因反覆穿刺而引起表面破損；③每次注射藥量不可過大，以免腫瘤內(nèi)張力過大促致腫瘤擴(kuò)散。
2．轉(zhuǎn)移瘤已破潰可先用紗布條填塞，并開始靜脈點滴5Fu。填塞前應(yīng)做好靜脈輸液并配好血備用。紗布條填塞止血時應(yīng)注意：①先用指診弄清轉(zhuǎn)移瘤的部位，將陰道后壁牽開，確定轉(zhuǎn)移瘤出血部位，切忌不知出血部位盲目填塞，擴(kuò)大破潰面，引起更多出血。②先用方紗一塊，倒上無菌止血藥物（如云南白藥，止血粉）置于破潰出血的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)處，用手指緊壓止血。③在緊壓止血手指的下方有條不紊地填塞紗布條，先將陰道穹窗填滿，然后逐步外填，退出壓迫止血的手指，直填至陰道口，將紗面條緊壓出血處，切忌將紗布只填在陰道口，里面空著，起不到止血的作用。④紗布條填塞24h必須更換，以免填塞過久，引起感染。
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤除陰道轉(zhuǎn)移可引起嚴(yán)重出血外，子宮內(nèi)原發(fā)病灶侵蝕子宮血管或瘤組織壞死脫落亦可引起嚴(yán)重出血，一般經(jīng)積極輸血，全身給用止血藥，同時進(jìn)行全身化療后，出血多可控制。如經(jīng)上述處理無效，出血危及患者健康者，應(yīng)及時切除子宮。
三、子宮肌瘤
子宮肌瘤是盆腔最常見的腫瘤，也是人體最常見的良性腫瘤，文獻(xiàn)報道年逾35歲以上的婦女，約20%患有子宮肌瘤，因肌瘤小或無臨床癥狀而未被發(fā)現(xiàn)。
子宮肌瘤的發(fā)生與雌激素有明顯關(guān)系，青春期前婦女，很少發(fā)生肌瘤。絕經(jīng)后，卵巢功能衰退，肌瘤隨子宮萎縮而縮小。
（一）病理 子宮肌瘤可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤兩大類。前者多見，占肌瘤的95%，后者少見，約占5%。
子宮體肌瘤多發(fā)生于子宮肌壁的平滑肌細(xì)胞，首先形成壁間肌瘤，隨著肌瘤的生長，向外發(fā)展形成漿膜下肌瘤，向?qū)m腔發(fā)展形成粘膜下肌瘤。漿膜下肌瘤有時僅有蒂與子宮相連，個別病例，蒂愈來愈細(xì)，腫瘤的營養(yǎng)主要來自大網(wǎng)膜或鄰近器官，最終與子宮脫離，形成寄生腫瘤。粘膜下肌瘤逐漸長大后可從宮頸突出于陰道內(nèi)，甚至突出于陰道口外，嚴(yán)重的病例可引起慢性子宮內(nèi)翻。帶蒂的粘膜下肌瘤，易發(fā)生出血、感染。位于子宮側(cè)壁的平滑肌瘤，向?qū)?a href="/w/%E9%9F%A7%E5%B8%A6" title="韌帶">韌帶內(nèi)生長，形成寬韌帶內(nèi)肌瘤，將子宮體推向?qū)?cè)。
宮頸肌瘤多發(fā)生于宮頸前唇，肌瘤長大后常改變周圍解剖關(guān)系，增加手術(shù)難度。
肌瘤大小不一，小的僅米粒大， 大的可充滿盆腔，一般為多發(fā)，常常是不同類型的肌瘤同時存在。
（二）肌瘤變性 由于肌瘤生長與血液供給之間的矛盾，大多數(shù)肌瘤可發(fā)生多種退行性變，如玻璃樣變、粘液樣變、囊性變、鈣化，上述變性多無臨床表現(xiàn)。紅色變性多發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)后，由于血液溢入瘤體，肌瘤呈紅色，肌瘤肉瘤樣變發(fā)生率約0.5%。
（三）臨床表現(xiàn) 多數(shù)肌瘤無明顯臨床表現(xiàn)，盆腔檢查時始被發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)改變和壓迫癥狀。
1．改變 表現(xiàn)為經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，周期縮短，或不規(guī)則出血。月經(jīng)改變，主要根據(jù)肌瘤大小及部位而定。子宮壁間肌瘤，由于子宮增大，宮腔面積亦大，同時肌瘤常伴有子宮內(nèi)膜增生，因而子宮內(nèi)膜脫落面大，出血較多，又由于肌瘤影響子宮收縮，不能有效的關(guān)閉血管斷面，使經(jīng)量增多或經(jīng)期延長；子宮粘膜下肌瘤，不僅可引起月經(jīng)改變，尚可表現(xiàn)不規(guī)則陰道出血；漿膜下肌瘤常無月經(jīng)改變。
2．壓迫癥狀 肌瘤長大至一定程度，對鄰近器官可產(chǎn)生壓迫癥狀，如子宮前壁肌瘤可壓迫膀胱產(chǎn)生尿頻、尿急；子宮后壁肌瘤壓迫直腸，引起排便困難，寬韌帶內(nèi)肌瘤可壓迫輸尿管引起腎盂積水。
3．腹痛、腹墜 肌瘤一般不產(chǎn)生腹痛，帶蒂漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時可引起劇烈腹痛，粘膜下肌瘤突出于宮頸口時亦可有下腹疼痛。肌瘤紅色變性時除腹痛外，并有發(fā)熱。大的子宮肌瘤充盈盆腔時，有下腹墜脹感。
（四）診斷 子宮肌瘤的診斷，主要根據(jù)盆腔檢查。盆檢時如發(fā)現(xiàn)子宮增大，外形不規(guī)則，質(zhì)地較硬，結(jié)合病史，不難診斷。但漿膜下肌瘤或肌瘤變性時，在進(jìn)行診斷時應(yīng)與卵巢囊腫和附件炎性包塊鑒別。卵巢囊腫和附件包塊一般無月經(jīng)改變，且與子宮本身關(guān)系不密切，遇有困難病例，應(yīng)行B型超聲或子宮輸卵管造影檢查進(jìn)行鑒別診斷。
子宮增大有閉經(jīng)史者，應(yīng)行hCG測定以除外妊娠。
（五）處理 根據(jù)患者年齡、肌瘤大小、部位、出血及壓迫癥狀嚴(yán)重程度以及有無生育要求而采取不同治療方法。
1．手術(shù)治療 如肌瘤較大，子宮大于12周妊娠或月經(jīng)量多引起貧血或有壓迫鄰近器官癥狀，應(yīng)行子宮切除。如患者需保留生育功能，亦可地肌瘤剔除術(shù)。
子宮頸肌瘤或粘膜下肌瘤應(yīng)采用手術(shù)切除子宮。帶蒂粘膜下肌瘤突入陰道，如蒂部細(xì)長，可扭斷蒂部，避免切除子宮。
2．保守治療 如肌瘤無臨床癥狀，體積不大，可定期隨診，每半年復(fù)查一次。如月經(jīng)有改變，可服用甲基睪丸素、婦寧片，減少經(jīng)量。有時可行診斷性刮宮，不僅可以除外惡性病變，亦可起治療效果。
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