小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病
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為人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性嚴(yán)重性疾病，造成腎臟損害致腎小球硬化。HIV感染人體后主要引起輔助性T淋巴細(xì)胞即CD4 T淋巴細(xì)胞的損傷和減少，同時(shí)導(dǎo)致其他免疫功能的損傷，從而引起各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，最終導(dǎo)致病人死亡。艾滋病已在全世界各國(guó)流行，因其預(yù)后不良、病死率高，目前尚無(wú)根治辦法，已經(jīng)造成嚴(yán)重后果。我國(guó)兒童艾滋病病例的增加應(yīng)引起我國(guó)兒科醫(yī)師的充分重視。
目錄 |
小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病的病因
(一)發(fā)病原因嬰兒和兒童被感染是通過(guò)他們AIDS攜帶者的母親以及輸血，因此小兒AIDS的傳播途徑主要為經(jīng)血傳播和垂直傳播。新生兒或小兒輸入帶AIDS病毒的血液和血液制品發(fā)病率較高。尤其是甲型血友病患兒在輸入第Ⅷ因子后，患病率占30%;有人統(tǒng)計(jì)57例患兒，12例與輸血有關(guān)。小兒病例約占AIDS病例的1%。自1983年發(fā)現(xiàn)AIDS的病原體-人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)以來(lái)，對(duì)本病的診治有了新的進(jìn)展。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 HIV相關(guān)腎病的發(fā)病機(jī)制尚不清，有報(bào)道提示HIV-N是限局于腎小球的疾病。與HIV感染有關(guān)的腎小球硬化是否由病毒直接侵襲腎臟所致，還是間接通過(guò)其他機(jī)制介導(dǎo)使腎小球肥大，還有待進(jìn)一步探討。有研究認(rèn)為無(wú)論是血流動(dòng)力學(xué)或與感染有關(guān)的循環(huán)因素，如急性期反應(yīng)物或細(xì)胞介素在改變腎小球通透性中均可能是重要的因素。已注意到在HIV感染的病人有細(xì)胞介素代謝紊亂，特別是有高的循環(huán)的(IL-1)β和TNF的水平;與HIV感染有關(guān)的早期腎功能不良可能與腎小球通透性缺陷有關(guān)，并且有小管功能不良的證據(jù)。
2.病理改變 當(dāng)出現(xiàn)腎小球性蛋白尿，需審慎考慮腎活檢。腎活檢表明腎臟的組織學(xué)所見(jiàn)輕重不一，除輕度系膜增生、局灶腎小球硬化、微小病變型、局灶壞死性腎小球腎炎等腎小球病理變化外，在間質(zhì)同源性unique proteinaceous物質(zhì)充滿(mǎn)在擴(kuò)張的腎小管內(nèi)，萎縮了的小管上皮、間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)均可見(jiàn)到。急性腎小管壞死，過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，腎的感染、腫瘤、血管的損害以及腎鈣質(zhì)沉著均可見(jiàn)到。尸檢、活檢組織檢查發(fā)現(xiàn)在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有小管網(wǎng)狀包涵體(tubuloreticular inclusion bodies，TRI)。免疫熒光多存在IgM和C3，IgA沉積在系膜區(qū)。
小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病的癥狀
艾滋病腎病患兒應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括其母親的病史、性病史、藥物依賴(lài)和吸毒史，患兒有無(wú)輸血和血制品的應(yīng)用。成人艾滋病有潛伏期長(zhǎng)、病程相對(duì)長(zhǎng)、病情復(fù)雜等特點(diǎn)。但兒童艾滋病，特別是嬰幼兒期的艾滋病則與成人艾滋病截然不同，潛伏期相對(duì)短、病情進(jìn)展快。 HIV-N患兒在確診存在HIV感染后，出現(xiàn)尿檢異常，主要是蛋白尿。其特點(diǎn)是尿的微白蛋白/肌酐的比率增加，呈腎病綜合征性蛋白尿表現(xiàn)，這是HIV-N的重要臨床特點(diǎn)之一。多為腎病綜合征樣表現(xiàn)，出現(xiàn)蛋白尿，水腫，低蛋白血癥等。血壓正常，進(jìn)展性氮質(zhì)血癥，腫大的腎臟，呈急性進(jìn)展病程，可發(fā)展到終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)，并且對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。艾滋病患兒的臨床表現(xiàn)很大程度上取決于其所發(fā)生的機(jī)會(huì)性感染的部位和種類(lèi)。垂直傳播的HIV感染，主要臨床表現(xiàn)有生長(zhǎng)停滯、淋巴結(jié)腫大、慢性咳嗽和發(fā)熱、反復(fù)發(fā)生肺部感染，以及持續(xù)的腹瀉。肺部疾病可見(jiàn)于兒科艾滋病病人的80%以上，是發(fā)生并發(fā)癥和死亡的主要原因。北京兒童醫(yī)院報(bào)道的3例患兒均以長(zhǎng)期、反復(fù)的咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，其中1例患肺炎6次。此外這些患兒都有進(jìn)行性消瘦、腹瀉和生長(zhǎng)遲緩。肺部感染主要是卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(PCP)、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)、反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染，包括結(jié)核。PCP是嬰兒期艾滋病最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸急促、缺氧和X線(xiàn)檢查見(jiàn)雙側(cè)陰影。LIP的早期可無(wú)癥狀，有雙側(cè)肺部陰影。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染包括急性自限性疾病，如腸道病毒性腦膜炎、引起破壞性后遺癥的嚴(yán)重彌漫性或局灶性感染(如蟲(chóng)媒病毒性腦炎)。CNS感染的所有臨床表現(xiàn)都繼發(fā)于毒性介質(zhì)，如細(xì)胞因子的釋放。這些因子有神經(jīng)毒性，并引起腦病的臨床表現(xiàn)，如運(yùn)動(dòng)異常和痙攣。許多這類(lèi)疾病也引起神經(jīng)根神經(jīng)病和血管病(卒中)。兒科HIV感染病人的口腔和面部的一些表現(xiàn)，包括念珠菌病、單純皰疹病毒感染、線(xiàn)性齒齦紅斑、口腔毛狀白斑等。 艾滋病腎病患兒的臨床診斷包括其母親的性病史、藥物依賴(lài)和吸毒史，或患兒有輸血和血制品的應(yīng)用史。在實(shí)驗(yàn)室檢查確診存在HIV感染后，有多系統(tǒng)受損表現(xiàn)和尿檢異常，尿的微白蛋白/肌酐的比率增加，則可確診本病。
小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病的診斷
小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病的檢查化驗(yàn)
對(duì)所有妊娠婦女進(jìn)行有關(guān)HIV的咨詢(xún)以及自愿的HIV檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)圍生期HIV感染，也有助于對(duì)妊娠婦女本身的早期治療和圍生期感染的防治。
1.病毒學(xué)檢查 對(duì)可疑HIV感染嬰兒，應(yīng)盡早(出生后48h以?xún)?nèi))做HIV病毒學(xué)檢查，包括病毒分離或用PCR方法檢測(cè)HIV的DNA或RNA。在得到首次檢測(cè)結(jié)果以后，應(yīng)盡快做第2次(如在出生后14天)檢查以確定是否有HIV感染。病毒學(xué)檢測(cè)還應(yīng)在1～2個(gè)月齡和3～6個(gè)月齡時(shí)重復(fù)進(jìn)行。用PCR方法檢查HIV DNA是嬰兒期HIV感染最合適的檢查方法。HIV RNA的PCR檢測(cè)對(duì)圍生期HIV感染的診斷也可能有用，但資料有限。HIV分離的敏感性與PCR檢測(cè)HIV DNA的方法相似，但分離培養(yǎng)過(guò)程比較復(fù)雜且昂貴。對(duì)1個(gè)月齡以?xún)?nèi)嬰兒，不宜單用HIV p24抗原的檢測(cè)法診斷或排除HIV感染，因?yàn)樵谶@一階段該檢查法出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的頻度高。采標(biāo)本時(shí)，不應(yīng)當(dāng)用臍帶血，因?yàn)橛锌赡苁苣赣H血的污染。在嬰兒出生后48h或48h以?xún)?nèi)，病毒學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者，是子宮內(nèi)感染;而在出生后1周內(nèi)病毒學(xué)檢查陰性，但其后轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者，為出生時(shí)感染。宮內(nèi)感染者和出生時(shí)感染者1個(gè)月齡以后的HIV RNA拷貝數(shù)，對(duì)預(yù)后和病情發(fā)展的參考價(jià)值更大。對(duì)有HIV暴露史的嬰兒，即使初次病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果陰性，也應(yīng)在1～2個(gè)月齡時(shí)重復(fù)檢查。如其結(jié)果陰性，在3～6個(gè)月齡時(shí)還應(yīng)重復(fù)檢查。如2次標(biāo)本的病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果均陽(yáng)性，則可確定診斷。而有2次或更多的檢測(cè)結(jié)果陰性，有2次是在1個(gè)月齡以?xún)?nèi)，有1次在4個(gè)月齡以上進(jìn)行檢測(cè)而結(jié)果為陰性，則可排除HIV感染。
2.分類(lèi)檢查 在診斷確立的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行分類(lèi);這對(duì)治療措施的選用以及對(duì)預(yù)后的判斷是重要的。分類(lèi)按三個(gè)面進(jìn)行：感染狀態(tài)、免疫學(xué)狀態(tài)和臨床狀態(tài)。
(1)感染狀態(tài)：分為HIV感染及非HIV感染。 ①HIV感染：僅靠HIV IgG抗體不足以做出HIV感染的診斷，因?yàn)閬?lái)自母親的HIV IgG抗體可在嬰兒體內(nèi)存在到18個(gè)月齡。對(duì)HIV感染，最敏感而且特異的檢測(cè)方法是用PCR法檢測(cè)HIV DNA或RNA，或用病毒分離方法從血漿、單個(gè)核細(xì)胞或腦脊液中分離出HIV。因?yàn)橛眠@些方法可在出生后短時(shí)間內(nèi)檢出30%～50%的受HIV感染嬰兒;在3～6個(gè)月齡時(shí)可檢出幾乎100%的HIV感染嬰兒。p24抗原的檢測(cè)不夠敏感，特別是在HIV抗體水平高時(shí)，有相當(dāng)量的p24抗原與抗體結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，因而不易檢出。但采用一定技術(shù)使抗原抗體復(fù)合物解離后，則可提高抗原檢測(cè)的敏感度。 ②無(wú)HIV感染：在以下情況下可排除HIV感染： A.HIV感染母親的嬰兒在6月齡以后發(fā)生血清逆轉(zhuǎn)(即HIV抗體由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性)。 B.無(wú)HIV感染的其他實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)。 C.不符合艾滋病監(jiān)測(cè)病例定義標(biāo)準(zhǔn)(其要點(diǎn)是：已知HIV感染母親所生，年齡在18個(gè)月以?xún)?nèi)有2次分別采集的非臍血標(biāo)本經(jīng)用PCR、病毒分離或p24抗原檢測(cè)陽(yáng)性)。
(2)免疫學(xué)狀態(tài)：主要根據(jù)CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分類(lèi)。因?yàn)閮和诓煌挲g時(shí)，正常CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與成人不同且有變化，故美國(guó)CDC按不同年齡組制定了不同的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(表2)。 在CD4 細(xì)胞這一指標(biāo)中，CD4 細(xì)胞的百分率的變化比其絕對(duì)數(shù)更重要。在HIV感染，CD4 細(xì)胞隨著感染的進(jìn)展而降低;CD4 細(xì)胞較低者預(yù)后較差。HIV感染的診斷一旦確立，此后應(yīng)每3個(gè)月檢查1次CD4 細(xì)胞。
3.病毒負(fù)荷量的檢測(cè) HIV病毒負(fù)荷量對(duì)抗病毒治療有指導(dǎo)作用。一般以HIV RNA的定量檢測(cè)來(lái)判斷病毒負(fù)荷量。測(cè)定的結(jié)果以HIV RNA的拷貝數(shù)表示。成人的資料表明，急性HIV感染后6～12個(gè)月，HIV RNA的水平會(huì)有相當(dāng)幅度(102～3)的降低，這反映機(jī)體的免疫系統(tǒng)與病毒的相互作用。此后達(dá)到一定的穩(wěn)定狀態(tài)。但圍生期獲得的HIV感染與成人情況不同，HIV RNA的高拷貝數(shù)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。出生時(shí)的拷貝數(shù)一般在1萬(wàn)/ml以下，至2月齡時(shí)可達(dá)10萬(wàn)/ml以上，高者可至1000萬(wàn)/ml。以后緩慢降低。對(duì)1歲以?xún)?nèi)的嬰兒而言，如HIV RNA的拷貝數(shù)在2.99×105/ml以上，則可能與疾病進(jìn)展甚至死亡相關(guān);拷貝數(shù)在10萬(wàn)/ml以上而且CD4 細(xì)胞低于15%時(shí)，也可能表明疾病進(jìn)展及死亡的可能。 HIV RNA定量檢測(cè)的方法不同時(shí)，結(jié)果亦不同。用不同方法檢測(cè)同一份標(biāo)本時(shí)，結(jié)果可相差2倍?？捎玫姆椒ㄓ卸縋CR(如羅診斷系統(tǒng)的Amplicor HIV-1 Monitor)、支鏈DNA檢測(cè)(美國(guó)Chiron公司的Quantiplex)、根據(jù)核酸序列的擴(kuò)增檢測(cè)血漿RNA(Organon Technika公司的NASBA)等。重要的是選定某一廠家的一種技術(shù)之后，應(yīng)始終使用同一技術(shù)，以便連續(xù)監(jiān)測(cè)病毒負(fù)荷量。以上3種檢測(cè)技術(shù)對(duì)標(biāo)本量的要求不同，使用血液標(biāo)本量最小(100μl)的是NASBA技術(shù)，其次是Amplicor 的HIV-1 Monitor(200μl);而Quantiplex則需要1ml血漿。另一值得注意的現(xiàn)象是：同一天或在不同日子，HIV RNA有變動(dòng)，其范圍可達(dá)3倍。在嬰兒或兒童，這種變動(dòng)的范圍可能更大。因此，經(jīng)重復(fù)檢測(cè)，只有當(dāng)HIV RNA拷貝數(shù)的變化在2歲以下兒童超過(guò)5倍(即0.7log10)、在2歲以上兒童超過(guò)3倍(即0.5log10)時(shí)，方應(yīng)考慮病毒負(fù)荷量發(fā)生了臨床和生物學(xué)上實(shí)在的變化。為消除檢測(cè)技術(shù)出現(xiàn)的出入，一次取樣標(biāo)本可分2份檢測(cè)，用其平均值作為檢測(cè)值。對(duì)于治療方案，不能僅根據(jù)1次檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更改，重復(fù)檢測(cè)證實(shí)后，才能更改。 常規(guī)做B超、X線(xiàn)片和腦CT等影像學(xué)檢查，常發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)肺部炎癥病變，發(fā)現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變等。肺部感染是常見(jiàn)并發(fā)癥和死亡的主要原因，主要是PCP、LIP、細(xì)菌性肺炎和肺結(jié)核。PCP是嬰兒期艾滋病最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，胸部X線(xiàn)攝片顯示初期在肺門(mén)周?chē)霈F(xiàn)網(wǎng)狀、絮狀和條索狀糢糊陰影，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)小片狀模糊陰影和類(lèi)結(jié)節(jié)狀陰影，亦可融合成較大的片狀陰影。類(lèi)結(jié)節(jié)狀陰影常為多發(fā)性。肺部病變一般自兩肺門(mén)沿支氣管向外周發(fā)展，兩肺尖和肺底很少受累或受累較輕是本病特點(diǎn)。 LIP的早期可無(wú)癥狀，有雙側(cè)肺部陰影。雙肺紋理增多或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，肺底明顯呈羽毛狀，晚期為肺間質(zhì)纖維化，呈蜂窩肺影。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染可引起嚴(yán)重彌漫性或局灶性感染，引起腦病的臨床表現(xiàn)，如運(yùn)動(dòng)異常和痙攣，也引起神經(jīng)根神經(jīng)病和腦卒中。
小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病的鑒別診斷
與腎病綜合征鑒別，主要依賴(lài)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果易于鑒別。尚需與下列疾病進(jìn)行鑒別：原發(fā)性免疫缺陷病、繼發(fā)性免疫缺陷病(皮質(zhì)激素、化療、放療后引起,或惡性腫瘤等繼發(fā)免疫疾病)、特發(fā)性CD4 T淋巴細(xì)胞減少癥(酷似AIDS，但無(wú)HIV感染)、自身免疫性疾病(結(jié)締組織病，血液病等，AIDS有發(fā)熱、消瘦則需與上述疾病鑒別)、淋巴結(jié)腫大疾病(如霍奇金病、淋巴瘤、血液病)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦損害是艾滋病或其他原因引起的)需予鑒別。
小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病的并發(fā)癥
一般均并發(fā)嚴(yán)重感染，如卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染(包括結(jié)核等)，腸道病毒性腦膜炎、蟲(chóng)媒病毒性腦炎，也引起神經(jīng)根神經(jīng)病和血管病(卒中)。患兒都有進(jìn)行性消瘦、腹瀉和生長(zhǎng)遲緩。本癥患兒均有進(jìn)行性腎功能不全，多系統(tǒng)、多臟器的功能損害。
小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.藥物治療 用來(lái)治療HIV-N的藥物有齊多夫定(疊氮脫氧胸苷，即AZT)、環(huán)孢素(cyclosporine)，給藥后蛋白尿或減少或消除。
3.透析療法和腎移植 對(duì)HIV-N發(fā)展到ESRD病人的治療有很大的爭(zhēng)議，血液透析(hemodialysis，HD)被推薦用于急性腎衰病人，而且趨向快速。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)多耐受較好。對(duì)HIV-N發(fā)展到ESRD病人的腎移植也是有很大爭(zhēng)議的，現(xiàn)認(rèn)為是試驗(yàn)性的。對(duì)HIV-N的兒科病人的治療還有待進(jìn)一步探討。
(二)預(yù)后目前為止，尚無(wú)特效治療方法，病死率極高。
小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病的護(hù)理
主要是預(yù)防HIV感染，使用一次性注射器，審慎輸血和血制品，避免HIV感染的婦女懷孕。對(duì)所有妊娠婦女普遍進(jìn)行有關(guān)HIV的咨詢(xún)以及自愿的HIV檢測(cè)，有助于對(duì)妊娠婦女本身的早期治療和圍生期感染的防治。對(duì)HIV患者的治療可降低其發(fā)展成腎病的危險(xiǎn)因素。
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