小兒煙酸缺乏病
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煙酸缺乏病(nicotinic acid deficiency)又名癩皮病，或稱倍拉格病(pellagra，系意大利譯名，意思是粗皮)。是由于體內(nèi)缺乏煙酸(通稱維生素P-P)或煙酰胺時(shí)，出現(xiàn)以皮疹、消化系及神經(jīng)系為主要表現(xiàn)的疾病。我國古代稱為黍癩。早在十八世紀(jì)，對(duì)該病的臨床表現(xiàn)就有比較詳細(xì)的描述，但直到1917年Goldberger才證實(shí)本病與飲食因素有關(guān)。1937年用尼克酸治療人體糙皮病取得明顯效果。1945年發(fā)現(xiàn)用色氨酸治療亦有同樣療效。煙酸及煙酰胺在體內(nèi)組成細(xì)胞呼吸機(jī)制所需的輔酶系統(tǒng)。煙酸是一種耐熱又耐堿的水溶性維生素，是各種維生素中性質(zhì)最穩(wěn)定的一種。
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小兒煙酸缺乏病的病因
(一)發(fā)病原因
煙酸缺乏病或粗皮常見原因有：
1.攝入不足 主要見于以玉米為主食者，因?yàn)橛衩姿?a href="/w/%E7%83%9F%E9%85%B8" title="煙酸" class="mw-redirect">煙酸大部分是結(jié)合型，未經(jīng)分解釋放不能為機(jī)體所利用。玉米蛋白質(zhì)缺乏色氨酸，此乃煙酸的前體。
2.吸收障礙 如慢性營養(yǎng)不良、長(zhǎng)期腹瀉、幽門梗阻、慢性腸梗阻、腸結(jié)核等均可影響煙酸的吸收。
3.疾病因素 許多致病菌如沙門菌、痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、百日咳桿菌等不能自制煙酸以繁殖，須從被感染人體組織中奪取煙酸，故此類患兒易并發(fā)煙酸缺乏病。
4.藥物 系指可干擾煙酸代謝的藥物，常見的為異煙肼，后者可干擾吡多醇作用，而吡多醇則是色氨酸通過尿氨酸，煙酰胺代謝途徑中的重要輔酶，因此，維生素B6缺乏的各種原因亦可致本病。某些抗癌藥物，特別是6-硫基嘌呤長(zhǎng)期服用亦可導(dǎo)致本病。
5.先天性遺傳病 Hartnups病可以因?yàn)?a href="/w/%E5%B0%8F%E8%82%A0" title="小腸">小腸和腎小管輸送色氨酸和其他氨基酸的缺陷引起本病。
(二)發(fā)病機(jī)制
尼克酸或尼克酰胺又名煙酸或煙酰胺，尼克酸是兩個(gè)輔酶即煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(輔酶Ⅰ、NAD)和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(輔酶Ⅱ、NADP)的前體。尼克酸被組織吸收后，組成細(xì)胞內(nèi)重要的輔酶NAD和NADP，二者參與體內(nèi)很多氧化還原反應(yīng)，包括葡萄糖酵解，丙酮酸鹽代謝，戊糖的生物合成和脂肪、氨基酸、蛋白質(zhì)及嘌呤的代謝。煙酸大量服用具有降低血膽固醇、三酰甘油及β-脂蛋白濃度和擴(kuò)張血管的作用。
主要病變表現(xiàn)在皮膚、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)。真皮淺層膠質(zhì)發(fā)生水腫和病變，乳頭狀血管擴(kuò)張充血，血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤、表皮層過度角化，隨后發(fā)生萎縮。皮膚出現(xiàn)紅斑，滲液，可形成皰疹及大皰，以后結(jié)痂，萎縮及著色。嚴(yán)重時(shí)皮疹彌漫全身，皮脂腺及毛囊枯萎。消化道表現(xiàn)為口內(nèi)及舌黏膜紅腫、充血，久病則舌刺萎縮。常伴繼發(fā)感染，形成潰瘍。結(jié)腸腸壁增厚、發(fā)炎，有小片狀假膜形成。其后腸黏膜萎縮，腸腺減少。肝內(nèi)可見脂肪浸潤。神經(jīng)系統(tǒng)的病變包括脫髓鞘和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性。脊髓的側(cè)索與后索亦可出現(xiàn)脫髓鞘。
小兒煙酸缺乏病的癥狀
早期癥狀不明顯，可出現(xiàn)厭食、困倦及眩暈，四肢有燒灼及麻木感。病程進(jìn)展則可出現(xiàn)皮膚、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。從而具有3“D”的特征;腹瀉(Diarrhea)、皮炎(Dermatitis)、癡呆(Dementia)，若同時(shí)患有其他慢性病則臨床癥狀特別重。典型癥狀常在夏秋季日光強(qiáng)烈照射時(shí)發(fā)作，有時(shí)亦可被熱輻射及皮膚物理性損傷所誘發(fā)。
1.皮膚癥狀 可以緩慢的或突然發(fā)生，皮疹多在受到強(qiáng)烈日光照射或磨擦等刺激后發(fā)生。首先在暴露處出現(xiàn)對(duì)稱性紅斑，這種紅斑與日曬斑很相似，輕癥病例，很易漏診。紅斑逐漸轉(zhuǎn)紅棕色，2周后皮膚變粗和脫屑及色素沉著而變深。在手腕皮膚處與周圍健康皮膚有鮮明的界限，很像一副手套、癩皮病手套，同樣的變化可發(fā)生于足及下肢，多為對(duì)稱性，或圍繞頸項(xiàng)。嬰兒多在臀部與尿布接觸處發(fā)生。陰囊、陰唇及肛周處亦可發(fā)生紅斑。有些病例形成水皰，似燙傷狀，破裂后易繼發(fā)感染。有些病例可表現(xiàn)皮膚感染，繼以脫屑。病情好轉(zhuǎn)時(shí)水腫及紅色漸退。痊愈后可有大塊脫皮，漸見新生的粉紅色皮膚。慢性病例或反復(fù)發(fā)作者則皮膚變厚，過度角化，并有裂隙，有的產(chǎn)生胼胝，常見于膝蓋、肘、足跟部位。
2.消化道癥狀 常見食欲不振，口腔炎、舌炎、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。早期舌尖及兩側(cè)邊緣發(fā)生腫脹，舌乳頭腫大，以后全舌發(fā)紅似鮮牛肉色，最后萎縮，舌上皮如脫落則呈地圖舌。口腔黏膜發(fā)生潰瘍、齒齦腫脹，腹瀉為最多見癥狀，大便呈水樣或糊狀，量多、有惡臭，有時(shí)甚至帶血。多數(shù)病人的胃液缺乏胃酸和胃蛋白酶，因而消化功能受到影響。
3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 先見煩躁、睡眠不安，逐步發(fā)展到精神憂郁，注意力不集中，情緒變化無常，定向消失，失眠，譫妄，甚至精神完全錯(cuò)亂或癡呆，偶或有四肢強(qiáng)直和昏睡狀態(tài)。感覺系統(tǒng)亦有改變，如畏光及對(duì)顏色、噪音難忍受，有味覺的異常，手足可有燒灼感，麻木及麻痹等周圍神經(jīng)炎癥狀，腱反射早期亢進(jìn)，晚期消失。神經(jīng)癥狀不一定與皮膚癥狀同時(shí)存在。
大多數(shù)患者有大細(xì)胞性或正常細(xì)胞低色素性貧血(因胃酸減少)，用鐵劑或煙酸治療有效。本病又常伴同其他B族維生素缺乏病或合并其他營養(yǎng)缺乏性疾病的征象。
1.病史 長(zhǎng)期進(jìn)食缺少煙酸的飲食。膳食攝入的種類、食物品種以玉米為主食。
2.臨床表現(xiàn) 典型的臨床癥狀及體征舌炎及口腔炎的表現(xiàn)發(fā)生較早，可疑者應(yīng)提高警惕，及至典型的皮膚癥狀、精神癥狀及不規(guī)則腹瀉出現(xiàn)，診斷基本可明確。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 提示有煙酸缺乏。
4.治療反應(yīng) 及時(shí)投予大量尼克酸或尼克酰胺以及改善飲食后，癥狀緩解。
小兒煙酸缺乏病的診斷
小兒煙酸缺乏病的檢查化驗(yàn)
1.胃酸分析 往往顯示胃酸缺乏。
2.尿煙酸代謝產(chǎn)物下降 尿中煙酸正常代謝產(chǎn)物N-甲基煙酰胺與二吡啶酮明顯降低，后者更為敏感，于臨床癥狀出現(xiàn)前已有下降。
3.體內(nèi)煙酸儲(chǔ)備缺乏 紅細(xì)胞內(nèi)輔酶I(NAD)含量減低，反映煙酸體內(nèi)儲(chǔ)備已缺乏。紅細(xì)胞NAD和NADP(輔酶Ⅱ)比值<1.0者大多提示有煙酸缺乏癥。
如有腹瀉，一般宜作胃腸道X線檢查，以明確有無誘因。胃腸道X線檢查可發(fā)現(xiàn)小腸功能及黏膜形態(tài)的改變，與其他營養(yǎng)缺乏癥引起的胃腸道異常表現(xiàn)類似。
小兒煙酸缺乏病的鑒別診斷
1.皮疹 不典型的皮疹可誤認(rèn)為多形紅斑、肢痛癥、曬斑、中毒性皮炎、紅斑性狼瘡、膿瘡病、濕疹、接觸性皮炎、日光性皮炎以及過敏性紫癜等。
2.胃腸癥狀 須與腸炎鑒別，除外其他原因的慢性腹瀉，特別是腸結(jié)核、局限性腸炎與“原發(fā)性”吸收不良綜合征。
小兒煙酸缺乏病的并發(fā)癥
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 本病多影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生神經(jīng)錯(cuò)亂、定向障礙、癲癇發(fā)作、緊張性精神分裂癥、幻覺、意識(shí)模糊、譫妄，甚至導(dǎo)致死亡。
2.周圍神經(jīng)炎 可有周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。
3.貧血 可發(fā)生大細(xì)胞性或正細(xì)胞低色素性貧血。
4.泌尿和生殖系統(tǒng) 女性可有陰道炎及月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng);男性排尿時(shí)有燒灼感，有性欲減退。
小兒煙酸缺乏病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.補(bǔ)充煙酸 口服煙酸50～300mg/d，分～3次。服后半小時(shí)左右可出現(xiàn)皮膚發(fā)熱，發(fā)紅和燒灼感等血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，稍減量或多次分服，可減少此種反應(yīng)。或改用煙酰胺75～100mg/d，分3次口服，必要時(shí)可肌注或靜脈點(diǎn)滴，1～5mg/(kg.d)，見效更快。煙酸在肝內(nèi)經(jīng)過甲基化，如用大量、過久，則阻礙膽堿的乙酰化，可引起肝內(nèi)脂肪浸潤，故消化系統(tǒng)癥狀消除后，應(yīng)減少藥量。每天口服15～20mg即可。
遺傳性煙酸缺乏癥，患兒可長(zhǎng)期服大量煙酸，如遇發(fā)燒時(shí)，更應(yīng)多服，年齡漸長(zhǎng)，藥量可漸減，或時(shí)停時(shí)服。
2.對(duì)癥治療 局部皮膚病損部位嚴(yán)重者,可用軟敷料包裹，并避光;口腔炎者應(yīng)注意口腔衛(wèi)生;有精神癥狀者給予對(duì)癥治療;對(duì)伴發(fā)其他營養(yǎng)缺乏病者，可添加B族維生素或鈣，低色素貧血給予鐵劑;治愈病人的膳食應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)指導(dǎo)以防其復(fù)發(fā)。
(二)預(yù)后
一般經(jīng)治療后預(yù)后良好。但重者可出現(xiàn)癡呆、幻覺、譫妄、昏迷等。有嚴(yán)重精神神經(jīng)癥者預(yù)后差。
小兒煙酸缺乏病吃什么好？
平衡膳食含有肉類、禽蛋類、乳類及蔬菜類者可以滿足每天推薦的煙酸需要量。嬰兒期煙酸每天需要量為8mg，兒童青少年每天需10～20mg(根據(jù)中國DRIs，嬰兒為2～3mgNE/d;兒童為6～7mgNE/d;孕婦及乳母為15～18mgNE/d。
煙酸可耐受最高攝入量：1歲為10mgNE/d，4歲為15 mgNE/d，7歲為20mgNE/d，14～18歲為30～35mgNE/d。
煙酸在食物中的含量以每100g計(jì)算，豬肝含16.2mg，牛肉5.4mg，豬肉4.2mg，牛奶0.2mg。黃豆、稻米含量相近約2.5mg，但精制加工輾磨將損失大部分。此外，應(yīng)積極治療慢性消耗性疾病，及時(shí)補(bǔ)充及調(diào)整膳食品種。
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