醫(yī)療康復(fù)/大腸癌
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大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌兩部分。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家大腸癌為第一、二位常見的惡性腫瘤，大腸癌的年發(fā)病率在30～50/10萬。在發(fā)展中國家，大腸癌的年發(fā)病率在2～8/1萬。在我國大腸癌大致為第四～六位的常見惡性腫瘤。長江下游與東南沿海的江蘇、浙江、上海、福建、臺灣及香港為高發(fā)區(qū)。東北及華北的部分地區(qū)發(fā)病率也較高。上海是我國大腸癌發(fā)病率最高的地區(qū)，已從70年代時第六位常見惡性腫瘤躍居成80年代時的第四位。據(jù)預(yù)測研究，原來認(rèn)為到2000年大腸癌成為第三位常見惡性腫瘤，但是據(jù)1989年上海常見惡性腫瘤發(fā)病情況的分析統(tǒng)計，表明上海的大腸癌發(fā)病率已提前11年躍居為第三位常見的惡性腫瘤。由此可見，上海大腸癌的發(fā)病率迅速上升，促使我們應(yīng)加強(qiáng)和重視對大腸癌的預(yù)防工作，尤其對癌前期病變：大腸腺瘤的防治，大腸癌的早期診斷、治療以及綜合治療來提高大腸癌病人的生存率。
就癌癥預(yù)防而言，一級預(yù)防是通過消除病因或避免接觸致癌物來防止癌癥的發(fā)生，但這僅限于同吸煙有關(guān)的肺癌和少數(shù)職業(yè)性癌。因此，過去認(rèn)為癌癥的預(yù)防主要是二級預(yù)防為重點，即處理癌前期的病變、早期診斷及治療，從而提高生存率。近年來，由于腫瘤學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，已有充分證據(jù)表明80％以上的癌癥與環(huán)境因素、生活方式密切相關(guān)。同時，致癌過程即始動與促進(jìn)兩個階段機(jī)理的深入研究和闡明，更進(jìn)一步為預(yù)防或阻斷癌癥的發(fā)生提供了理論根據(jù)。
因此，有些“生活方式癌”是有可能預(yù)防的。
大多數(shù)研究都強(qiáng)調(diào)膳食結(jié)構(gòu)失調(diào)是大腸癌的主要危險因素。高脂肪膳食是大腸癌的第一位危險因素。大腸癌高發(fā)的美、英、加、澳等國家居民每天每人食物中的脂肪含量都在120克以上，而低發(fā)的國家居民只有20～60克，動物實驗也證實，喂高脂肪飼料動物大腸癌的誘發(fā)率是低脂肪組的2～4倍。上海1986年城鎮(zhèn)居民脂肪的攝入量為82克，近年還在不斷增加。如將1980年上海居民攝入脂肪的主要來源食油、豬肉和禽肉的消費(fèi)量與1970年相比分別增加了184％、67％和180％。由此可見，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，消費(fèi)脂肪量正在迅速增加，成為大腸癌發(fā)病增加的重要原因。
所以應(yīng)廣泛地宣傳并告誡人們隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活條件的改善，仍宜保持以往少肉、多菜的食譜，而適當(dāng)增加鮮魚的膳食。美國國家癌癥研究中心提出，將目前每人天180克脂肪降至100克，每天纖維素增加20～30克，就能降低大腸癌的發(fā)病率。其次，膳食中纖維素含量高者大腸癌發(fā)病率明顯低于少含纖維素食物者。纖維素有助于增加大便量，加快腸內(nèi)容物納排出，縮短致癌性代謝產(chǎn)物在腸道內(nèi)停留的時間。
進(jìn)食高纖維食物者，平均14．5小時可排出所進(jìn)食物，而進(jìn)食低纖維素者，則需28．4小時。已有研究表明高果膠類的纖維素食物和維生素C可預(yù)防大腸癌的發(fā)生。另外，研究表明蛋白質(zhì)經(jīng)高溫?zé)峤猱a(chǎn)物能誘發(fā)動物大腸癌，因此多食油煎（炸）、烘烤肉食也會致大腸癌，咸肉、火腿和咸魚等食物均富含二級胺和三級胺應(yīng)盡可能不吃或少食。
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常見癥狀
有些早期大腸癌或大腸腺瘤患者可以完全沒有癥狀。到醫(yī)院就診所發(fā)現(xiàn)的大腸癌的病人中，大致有以下一些癥狀和情況：
便血 便血就是大便時出血或帶血。便血可分為兩種：大便時肉眼能看到的滴血、流血、膿血、粘液血便或糞便上帶血，叫做顯性出血；大便時肉眼看不到糞便中帶血，用化驗的方法才能發(fā)現(xiàn)大便中含血的，叫做隱性出血，即隱血陽性，通常以加號來表示出血量多少，但出血量多少并不說明病變嚴(yán)重程度，只說明損害血管的大小。
隱性出血通常多見于上消化道病變，如食管、賁門、胃、十二指腸、肝、膽等部位，出血量較多時大便呈柏油樣烏黑色，但是如果排除了上述部位的病變后，隱血陽性者需進(jìn)一步檢查大腸。因大腸的長度有1．5米，如病變在遠(yuǎn)離肛門側(cè)的盲腸、升結(jié)腸內(nèi)，腫瘤表面潰破出血，與大便充分混合肉眼往往很難發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為隱血陽性。據(jù)統(tǒng)計在盲腸或升結(jié)腸內(nèi)的癌腫63．5％可有隱血陽性的表現(xiàn)。
顯性出血通常多見于痔、肛竇炎、肛裂、肛管瘺癥或距肛門較近的結(jié)腸的慢性炎癥，這種肉眼可見的出血同直腸內(nèi)或距肛門較近的左半結(jié)腸內(nèi)的癌腫表面潰破引起的出血極易混淆，俗話說“十人痔”，對肉眼發(fā)現(xiàn)顯性出血，不論是醫(yī)生，還是病人本身都不太重視，易忽視而不作進(jìn)一步檢查，據(jù)上海腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)476例大腸癌中，最初發(fā)現(xiàn)大便中帶血癥狀者312例（66％），但是從便血到進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查確診為癌，最短間隔了5個月，最長間隔42個月。教訓(xùn)是很沉痛的。
貧血 當(dāng)長期失血超過機(jī)體造血代償時，可出現(xiàn)貧血。盲腸、升結(jié)腸癌位于右半結(jié)腸，由于大便在右半結(jié)腸呈稀糊狀很少因大便摩擦引起腫瘤的出血，即便腫瘤潰破引起的出血，因與大便充分混合不易被肉眼察覺，所以很多右半結(jié)腸癌開始的癥狀以不明原因的貧血為特點，通常不被醫(yī)生重視而對癥處理，直至貧血嚴(yán)重出現(xiàn)腹塊才考慮到大腸癌而進(jìn)行檢查。
粘液便 大腸內(nèi)易癌變的息肉主要是大腸腺瘤，它可分為三種，管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀、絨毛狀腺瘤（混合性腺瘤），其中癌變率最高的為絨毛狀腺瘤，此種腺瘤可分泌大量的粘液，而且隨著腫瘤的生長，粘液量分泌不斷增加，大便次數(shù)增多，如果腫瘤位于近肛門口的直腸還可以出現(xiàn)里急后重的癥狀。
大便變形或變細(xì) 通常大腸腫瘤生長在近肛門口側(cè)的直腸內(nèi)時，隨著腫瘤的增長變大，大便可以逐漸變形和變細(xì)，大便次數(shù)增多，有解不盡感覺，病情發(fā)展至腫瘤堵塞腸管可發(fā)生梗阻，引起大便困難等。
腹部癥狀 當(dāng)腫瘤生長到相當(dāng)?shù)捏w積或浸潤管壁造成腸管狹窄時，腸內(nèi)糞便通過受阻，此時可以出現(xiàn)腸鳴音增強(qiáng)、腹痛不適、便秘、腹部脹滿，尤其近肛門側(cè)的左半結(jié)腸內(nèi)糞便干燥，發(fā)生阻塞情況較常見，往往易發(fā)生腸梗阻而引起腹部的癥狀。
檢查
上述大腸癌的癥狀和情況，同慢性結(jié)腸炎、痔、肛裂、肛竇炎、肛管瘺癥等產(chǎn)生癥狀和情況極易混淆，如果醫(yī)生或病人本身不加重視，忽視必要檢查，極易延誤診斷，那么有了癥狀后應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查呢?
直腸肛門的指檢 肛指檢查簡單易行，可以及時發(fā)現(xiàn)距肛緣7厘米內(nèi)直腸內(nèi)有無腫物，但臨床醫(yī)生往往忽視肛指檢查的重要性，而憑主觀臆斷就對患者產(chǎn)生的癥狀以痔或慢性炎癥性腸病診斷治療。有一位患者發(fā)現(xiàn)便血去醫(yī)院就診，醫(yī)生未作任何檢查，以痔予以治療，術(shù)后仍然大便帶血，又去中醫(yī)院看中醫(yī)，也未作檢查擬“痔”進(jìn)行治療，后出血增多又到另一所醫(yī)院就診，醫(yī)生經(jīng)肛指檢查，就發(fā)現(xiàn)距肛緣5厘米處直腸內(nèi)有2/3圈癌腫，此病人從便血到最后明確診斷間隔了10個月，這種沉痛的教訓(xùn)至今還時常發(fā)生，是很可悲的。
乙狀結(jié)腸鏡檢查 可以發(fā)現(xiàn)距離肛門25厘米以內(nèi)大腸內(nèi)的病變，并能取活檢進(jìn)行病理檢查，確診病變性質(zhì)，對有明顯的痔或肛周病變患者在治療前，至少須進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查以排除大腸內(nèi)的病變，大腸癌和痔同存是很常見的，而且這些患者容易被醫(yī)生或自己延誤診斷。
X線氣鋇雙重對比造影 氣鋇雙重對比造影的優(yōu)點是能顯示常規(guī)鋇灌腸X線所不能發(fā)現(xiàn)的更小的病灶，從而提高了早期大腸癌和腺瘤的發(fā)現(xiàn)率和診斷的準(zhǔn)確率。但目前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的小于0．8厘米小腸扁平腺瘤和早期大腸癌很難被造影發(fā)現(xiàn)，故陰性患者，若有癥狀仍應(yīng)進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查。
纖維結(jié)腸鏡檢查 就目前而言是對大腸病變診斷最有效、最安全和最可靠的檢查方法，它不僅可澄清鋇灌腸X線檢查有疑問的病變，而且對發(fā)現(xiàn)的癌前期病變（大腸腺瘤）能及時在鏡下用高頻電灼摘除，廣泛采用此種方法就能提高早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)率。
大腸癌的高危因素
大腸腺瘤 大腸癌不同于其他部位的惡性腫瘤，絕大多數(shù)大腸癌都起源于先前存在的腺瘤，所以腺瘤癌變的概念已被廣泛地認(rèn)可。因此，早期發(fā)現(xiàn)腺瘤和積極地治療就能中止其癌變，防止大腸癌的發(fā)生。纖維結(jié)腸鏡的問世，為早期發(fā)現(xiàn)癌前期病變（大腸腺瘤）和早期大腸癌提供了有利的條件，而且發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)腺瘤可在腸鏡下經(jīng)高頻電灼摘除，替代了過去治療大腸腺瘤需要常規(guī)剖腹手術(shù)，故大腸癌的預(yù)防關(guān)鍵被期望從這里開始。因此，對大腸內(nèi)的腺瘤無論大小和組織學(xué)類型，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)不容忽視，應(yīng)積極治療。
家族性結(jié)腸多發(fā)性腺瘤病 該病均有明顯家族遺傳史，故又稱遺傳性息肉病。大腸內(nèi)的腺瘤大小不一，可分布于整個大腸，通常以左半結(jié)腸為主，絕大多數(shù)是管狀腺瘤，同時可有絨毛狀腺瘤和管狀腺瘤（混合性腺瘤），癌變率可達(dá)50％～100％。故對家族性腺瘤病一旦診斷明確，必須作根治性治療。根治性治療前應(yīng)該常規(guī)用纖維結(jié)腸鏡行全結(jié)腸檢查，若末端回腸內(nèi)也有腺瘤，那么作根治性全部大腸切除術(shù)達(dá)不到根治的目的，只能作選擇性大腸切除術(shù)。再則，如果回盲部或直腸內(nèi)腺瘤較少者，則可通過腸鏡下高頻電灼摘除，而保留一部分大腸的功能。
潰瘍性結(jié)腸炎 慢性潰瘍性結(jié)腸炎癥的病人發(fā)生大腸癌的機(jī)率比正常人要高出5～10倍。如果慢性潰瘍性結(jié)腸炎持續(xù)呈活動性而長久不愈，從起病10年后開始，每年大約有10％～20％的病人會發(fā)生癌變，但一時性的潰瘍性結(jié)腸炎病人或直腸孤立性潰瘍病人無潛在癌變危險。慢性潰瘍性結(jié)腸炎者，應(yīng)該積極進(jìn)行治療，且密切進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查的監(jiān)視。
大腸癌病人的自我保健法
葡萄糖酸鈣 經(jīng)研究表明鈣能降低大腸上皮細(xì)胞的增生速度，患有大腸腺瘤或大腸癌術(shù)后者，可以服用一些葡萄糖酸鈣，每天1．25克，葡萄糖酸鈣能加強(qiáng)大腸對水的重吸收功能，故便秘患者不宜服用此藥。
空腹飲用鹽水 大腸腺瘤或大腸癌術(shù)后病人，有時腸粘連使大腸內(nèi)容物排出減慢，由于水份吸收過多，導(dǎo)致大便硬結(jié)，形成便秘，故除了多食果膠類纖維素和蜂蜜等外，清晨起床，若能服500毫升溫鹽水，不僅能促進(jìn)腸蠕動且能避免大腸對糞便中的水份吸收過多，從而緩解便秘情況。
及時就診 即使以往確實有慢性結(jié)腸炎或痔、肛裂等肛周病變者，如有了肛腸病變的癥狀和情況，都應(yīng)及時去醫(yī)院就診，通常有經(jīng)驗的醫(yī)生都會常規(guī)進(jìn)行肛指檢查，以及應(yīng)該主張你進(jìn)行鋇灌腸X線檢查和乙狀結(jié)腸鏡檢查。有條件的最好能進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查，因為大腸有1．5米，只有纖維結(jié)腸鏡才能對大腸進(jìn)行直視下的完整的檢查，但是有些醫(yī)生或病人往往憑主觀臆斷自以為是，認(rèn)為進(jìn)行檢查有一定痛苦而不做，以至延誤診斷，據(jù)上海腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計的476例大腸癌病人從最初癥狀到最后作纖維結(jié)腸鏡明確診斷，平均間隔了18個月，以至使一些病人喪失了手術(shù)治愈的最佳時機(jī)。尤其患大腸癌同時又存在痔、肛裂、肛竇炎或慢性結(jié)腸炎等病變，這些情況更易被延誤診斷，所以在治療痔、肛竇炎、肛裂、慢性結(jié)腸炎等病變前必須要求醫(yī)生進(jìn)行大腸的檢查，以排除大腸內(nèi)的病變。
大腸癌的高危對象
（1）在高發(fā)地區(qū)有癥狀的人或40歲以上人群；
（2）曾患有大腸腺瘤或大腸癌的病人；
（3）患大腸腺瘤或大腸癌直系家屬者；
（4）有遺傳性息肉病的家庭成員；
（5）有血吸蟲病史的病人；
上述的高危人群最好定期進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查的密切監(jiān)視，有利大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。
隨訪要求 大腸癌的發(fā)生與腺瘤密切相關(guān)，曾患有大腸癌或腺瘤的患者，日后再患大腸癌或大腸腺瘤要高出正常人群的6倍，所以這些病人術(shù)后除了進(jìn)行隱血試驗、B超、胸透和肛指檢查外，還應(yīng)該常規(guī)地永久性地進(jìn)行定期纖維結(jié)腸鏡的檢查監(jiān)視。
通常大腸腺瘤或大腸癌患者術(shù)后3個月內(nèi)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行首次纖維結(jié)腸鏡的隨訪檢查，因為大腸腺瘤和大腸癌都是呈多發(fā)性的，術(shù)后及時檢查可以早期發(fā)現(xiàn)腺瘤和大腸癌同時存在。如無異常發(fā)現(xiàn)，半年后進(jìn)行第二次隨訪檢查；若仍無異常發(fā)現(xiàn)，1年后再進(jìn)行第三次隨訪檢查；如連續(xù)3年無異常發(fā)現(xiàn)，其后每2～3年作一次纖維結(jié)腸鏡的監(jiān)視。據(jù)上海腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計表明，無癥狀定期隨訪檢查發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌75％是早期癌，而且隨著隨訪時間的推移，大腸腺瘤檢出率增高而多原發(fā)大腸癌的發(fā)生率下降。
診斷與治療中應(yīng)注意的有關(guān)問題
就目前來說纖維結(jié)腸鏡是最簡便、最有效、最可靠的檢查方法，但是作過纖維結(jié)腸鏡檢查者并非能高忱無憂，因大腸有1．5米長，纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行全結(jié)腸檢查有一定難度，所以一定要了解是否作了全部大腸的檢查，一般有經(jīng)驗的醫(yī)生除在極個別特殊的情況下，99％均可插到末端回腸進(jìn)行全部大腸檢查，因此曾作過纖維結(jié)腸鏡檢查而沒有發(fā)現(xiàn)異常者：
（1）一定要了解檢查到的部位，尤其是老年患者，大腸癌大多數(shù)發(fā)生在升結(jié)腸和盲腸的右半結(jié)腸，必須進(jìn)行全結(jié)腸檢查，再則大腸癌術(shù)前亦必須進(jìn)行全結(jié)腸檢查，以了解有沒有第二個原發(fā)癌或者大腸腺瘤的同時存在，及時提示臨床，手術(shù)時一并切除以避免第二次剖腹；
（2）即使已作全部大腸的檢查，仍有癥狀者應(yīng)該到?？漆t(yī)院或有專長的醫(yī)院去進(jìn)一步檢查，因為纖維結(jié)腸鏡檢查對大腸內(nèi)有些小的病灶亦易遺漏，如不加重視，延誤診斷的教訓(xùn)是很多的。
治療的有關(guān)問題 大腸內(nèi)絕大多數(shù)的腺瘤和腺瘤早期癌變的病人，可經(jīng)纖維結(jié)腸鏡下行高頻電灼摘除手術(shù)，而不需要剖腹作手術(shù)切除，絕大多數(shù)的大腸癌目前最好的治療方法是通過作根治性手術(shù)治療后，再進(jìn)行適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%8C%96%E5%AD%A6" title="化學(xué)">化學(xué)治療。
哪些情況必須作腹壁造瘺（人工肛門）？大腸的組織結(jié)構(gòu)有四層，粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層，如果癌細(xì)胞局限在粘膜層、粘膜下層者為早期癌，但只有局限在粘膜層的早期癌才不會有轉(zhuǎn)移，而浸潤粘膜下層的早期癌10％～29％有局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。如果癌腫在距肛門8厘米以內(nèi)的直腸，癌細(xì)胞已浸潤粘膜下層者，作根治性切除手術(shù)就必須作腹壁人工肛門。此外，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡下高頻電灼摘除的腺瘤早期癌變者，如果浸潤粘膜下層，有以下情況之一，必須補(bǔ)充根治性的切除術(shù)：
（1）癌細(xì)胞分化很差，通俗說就是惡性程度比較高；
（2）癌細(xì)胞占據(jù)全部的粘膜下層而且接近肌層；
（3）在淋巴管或血管內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤或癌栓形成者。
通常大腸癌作了根治性的切除術(shù)后，視各人具體情況，需要補(bǔ)充放射治療和進(jìn)行化學(xué)治療來提高療效，化學(xué)治療至少進(jìn)行2年。
康復(fù)指導(dǎo) 大腸癌病人手術(shù)后的康復(fù)，主要應(yīng)做到以下幾點：
1．飲食應(yīng)多食有不同顏色的新鮮蔬菜和新鮮的魚類，注意多食一些纖維素食物，尤其是果膠類纖維素，如含鉀較高的香蕉等，因為癌癥的病人體內(nèi)含鉀量通常低于正常人。
2．適當(dāng)服用維生素C、維生素E和葡萄糖酸鈣類藥物，因為維生素C和維生素E具有抗氧化劑的作用，保護(hù)機(jī)體免受某些致癌物質(zhì)的影響。鈣具有降低大腸上皮細(xì)胞的增殖過快和過度的作用。
3．?dāng)z入適量的硒，因硒具有抗氧化劑作用，可使一些致癌物質(zhì)失去活性，動物實驗已經(jīng)證實在飼料中適量加入硒可使大腸癌的誘發(fā)率降低。患者可口服適量的硒。
4．保持每天排便的良好習(xí)慣，如便秘者清晨起來可服用一些溫鹽開水，有利清洗腸道，促使腸蠕動，避免糞便中致癌物質(zhì)在大腸內(nèi)停留，與大腸粘膜接觸時間過長，并且能緩解便秘。
5．手術(shù)后在全身情況許可下，堅持2年的化學(xué)治療，視病情而定，可用口服的或靜脈給藥。
6．手術(shù)后即使無癥狀也應(yīng)該定期去醫(yī)院隨訪檢查，除了一般的全身檢查外，必須常規(guī)進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡的隨訪檢查，這樣發(fā)現(xiàn)腺瘤及時摘除，就能防止第二原發(fā)大腸癌的發(fā)生。
（大腸癌專題組供稿）
參看
 原發(fā)性肝癌 | 胰腺癌  |
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