關(guān)節(jié)鏡
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關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開始推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在一根細(xì)管的端部裝有一個(gè)透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會(huì)在監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)疾病的治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),開始主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié),后相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)及手指等小關(guān)節(jié)等。
關(guān)節(jié)鏡可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開關(guān)節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準(zhǔn)確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復(fù)快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動(dòng)，對(duì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。對(duì)關(guān)節(jié)疑難病癥的確診，對(duì)困擾患者多年的關(guān)節(jié)傷痛的治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)往往能取得立竿見影的效果?！ ?/p>
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發(fā)展歷史
關(guān)節(jié)鏡技術(shù)20世紀(jì)初起源于日本，20世紀(jì)70年代后在美國等國家得到長足的發(fā)展。在過去的數(shù)十年中，關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的診斷和治療產(chǎn)生了革命性的影響。通過關(guān)節(jié)鏡可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面觀察，較切開手術(shù)更加細(xì)微，許多關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病變可以得到直接觀察和治療。有人將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與骨折內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換并稱為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域的三大重要進(jìn)展。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已被廣為接受，過去被稱為是“年輕人的玩具”，現(xiàn)在已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法和治療技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是關(guān)節(jié)外科的重要組成部分，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。
關(guān)節(jié)鏡的基本構(gòu)造是一個(gè)光學(xué)系統(tǒng)，中央是采集圖象的棒鏡系統(tǒng)，周圍是導(dǎo)入光源的光導(dǎo)纖維，外面是金屬保護(hù)鞘。通過在皮膚上建立約0.8mm~1.0cm微小切口，將關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)內(nèi)，并在其后方接駁攝像和顯示設(shè)備，可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)形態(tài)和病變，并通過使用特殊器械，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行治療，從而避免許多關(guān)節(jié)切開手術(shù)?！ ?/p>
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)
1、 切口小，美觀，可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀；
2、 屬于微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)較小，患者易于接受；
3、 術(shù)后早期即可活動(dòng)和使用肢體，避免長期臥床并發(fā)癥，減少護(hù)理人員和費(fèi)用；
4、 并發(fā)癥相對(duì)較少；
5、 基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)長期固定引起的廢用和并發(fā)癥；
6、 可以在近乎生理環(huán)境下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行觀察和檢查，有“把眼睛和手指放入關(guān)節(jié)內(nèi)”之稱，可對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征，是通過關(guān)節(jié)鏡才確立的；
7、 關(guān)節(jié)鏡可施行以往開放性手術(shù)難以完成的手術(shù)，如半月板部分切除術(shù)等?！ ?/p>
關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)炎外科治療中的應(yīng)用原則
關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)炎治療中的作用
（一）診斷作用
首先，關(guān)節(jié)鏡可用于檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種病變，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)的狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估及記錄，某些關(guān)節(jié)病變，如色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎具有特征性關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)，幾乎可以得出診斷。同時(shí)，還可獲取關(guān)節(jié)液或病變組織，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行活檢取病理組織，進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查。
但是近年來各種無創(chuàng)性檢查不斷發(fā)展，尤其是B超、CT和MRI等影像學(xué)檢查的發(fā)展，臨床上單純以診斷為目的的關(guān)節(jié)鏡已越來越少運(yùn)用。但是關(guān)節(jié)鏡可對(duì)病灶進(jìn)行直視下觀察和探查，并具有一定的放大作用，還可行動(dòng)態(tài)觀察，具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于經(jīng)過臨床體檢及各種輔助檢查，長期不能明確病因的患者仍有應(yīng)用價(jià)值。
（二）治療作用
除了對(duì)多種運(yùn)動(dòng)損傷具有治療作用之外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)炎外科治療中也可大顯身手，發(fā)揮重要的作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可運(yùn)用于骨性關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、晶體性關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種關(guān)節(jié)炎的診斷和治療。例如對(duì)于多種類型的滑膜炎可在關(guān)節(jié)鏡下施行滑膜切除術(shù)，在膝關(guān)節(jié)可以通過后方入路，切除后方關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜組織，達(dá)到全關(guān)節(jié)囊滑膜切除的目的。對(duì)于骨性關(guān)節(jié)可行關(guān)節(jié)清理術(shù)，去除游離體，切除撕裂的半月板，修整軟骨面等。
關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎
骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上最常見的關(guān)節(jié)炎類型，在中老年人群中發(fā)病率高，可引起顯著疼痛、功能障礙和行走困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
骨性關(guān)節(jié)炎的藥物治療通常僅限于控制癥狀，療效低，無法改變和控制骨性關(guān)節(jié)炎病程的發(fā)展。當(dāng)藥物等保守治療無法緩解和控制癥狀時(shí)，醫(yī)生往往建議患者采用關(guān)節(jié)鏡下沖洗和清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡是治療骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段之一，是介于保守治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)之間的方法，目前運(yùn)用非常普遍，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國每年達(dá)650，000例次以上，但是仍然不能達(dá)到根治的目的。從理論上說，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有物理作用和化學(xué)作用。通過清除骨軟骨碎屑、游離體以及各種致炎因子；稀釋關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨降解酶類；清除膠原抗體，減緩自身免疫反應(yīng)；減少滑膜炎癥，消除滑膜水腫，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓而發(fā)揮物理效應(yīng)。通過沖洗液中的陽離子中和軟骨表面的負(fù)電荷；補(bǔ)充鈉（鉀）離子，調(diào)節(jié)軟骨和滑膜的細(xì)胞生理功能；堿化關(guān)節(jié)液而提供化學(xué)幫助。
在選擇患者時(shí)需要考慮以下問題：
（1）首先要認(rèn)識(shí)到，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)并不是對(duì)任何一個(gè)骨性關(guān)節(jié)炎的患者都適用。當(dāng)保守治療失敗后，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以提供幫助，但并非是保守治療、截骨術(shù)或者關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代品。對(duì)于年輕患者，假如內(nèi)翻畸形進(jìn)行性加大，仍需要施行截骨術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)并不能延緩最終的治療。對(duì)于老年患者，假如關(guān)節(jié)廣泛破壞仍然需要人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
（2）年齡：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身并無年齡界限，但是由于目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)效果確切，具有良好的花費(fèi)效益比，因此對(duì)于大于60歲的患者，盡管癥狀和X線表現(xiàn)并不十分嚴(yán)重，應(yīng)積極推薦行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于小于55歲的患者，可先行關(guān)節(jié)鏡下清理，暫時(shí)減輕癥狀，延緩對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的需要。
（3）機(jī)械性癥狀：假如患者主訴存在絞鎖和卡感等機(jī)械性癥狀，說明同時(shí)存在有游離體、半月板損傷或者滑膜皺襞等病變，這些機(jī)械性癥狀適合通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)去除，不僅可以消除癥狀，而且可以防止進(jìn)一步加重退變過程。
（4）放射學(xué)檢查的退變程度：關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)適用于關(guān)節(jié)間隙基本正?；蜉p度變窄，或者疼痛和積液等臨床癥狀與放射學(xué)表現(xiàn)不符的患者。我們強(qiáng)調(diào)站立位攝片，這樣才能真實(shí)反映關(guān)節(jié)軟骨破壞程度和對(duì)線情況。
（5）保守治療的療效：對(duì)于膝關(guān)節(jié)存在疼痛或者滑膜炎癥狀者，只有在正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3個(gè)月以上無效者，才考慮采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。
（6）內(nèi)外翻畸形和屈膝攣縮畸形：關(guān)節(jié)鏡無法矯正對(duì)線畸形，內(nèi)外翻畸形不宜超過10°，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必須良好。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮時(shí)間應(yīng)該在3～6個(gè)月內(nèi)，度數(shù)不宜>30°，術(shù)后通過康復(fù)鍛煉才有可能矯正。
（7）其他因素：由于各種原因不能或不愿接受TKR或截骨術(shù)，患者愿意“嘗試”關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；另外關(guān)節(jié)鏡具有診斷作用，當(dāng)診斷和治療存在爭議時(shí)，可以幫助確定下一步治療方案。
合理選擇適應(yīng)證是決定關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵 。
關(guān)節(jié)鏡治療炎癥性關(guān)節(jié)炎
炎癥性關(guān)節(jié)炎包括多種類型的關(guān)節(jié)病變，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等。有效地控制滑膜炎的發(fā)展，是減少疼痛，延緩關(guān)節(jié)軟骨破壞，最大限度保持關(guān)節(jié)功能的重要措施。
我們認(rèn)為滑膜切除應(yīng)該掌握的適應(yīng)證，以下各項(xiàng)中只要具備一項(xiàng)就應(yīng)手術(shù)：
1．經(jīng)嚴(yán)格的系統(tǒng)正規(guī)內(nèi)科藥物保守治療3～6個(gè)月無效，持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹、滲出和疼痛嚴(yán)重，X線檢查骨質(zhì)破壞不明顯者，應(yīng)盡早行滑膜切除術(shù)。
2．病程雖不足半年，接受藥物治療，但關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯，臨床上可觸及肥厚的滑膜，說明滑膜病變增生程度嚴(yán)重，也宜施行滑膜切除術(shù)。
3．關(guān)節(jié)病變超過1年，關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，X線檢查有明顯骨質(zhì)疏松或輕度關(guān)節(jié)間隙變窄，但尚無明顯骨質(zhì)破壞和畸形，說明關(guān)節(jié)面透明軟骨或關(guān)節(jié)間的纖維軟骨(半月板等)已有不同程度的破壞。此時(shí)滑膜切除術(shù)雖然已經(jīng)不能達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，但對(duì)阻止關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步破壞，減輕疼痛，推遲關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，也能起一定的作用。除滑膜切除之外，同時(shí)可施行關(guān)節(jié)清理及軟骨缺損區(qū)鉆孔手術(shù)。
RA關(guān)節(jié)鏡下所見：
滑膜組織呈暗紫色團(tuán)簇狀增生
血管翳爬行
關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除要求術(shù)者有耐心，并具備嫻熟的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，熟悉膝關(guān)節(jié)后方入路的局部解剖，依次從各個(gè)入路按順序予以完整切除。手術(shù)通常需要多個(gè)入路，術(shù)中保持關(guān)節(jié)內(nèi)水流通暢，鏡頭和刨刀交替進(jìn)入各個(gè)入路，按順序清理各個(gè)部位的滑膜，包括髕上囊，外側(cè)間溝，前外側(cè)室，髁間窩，附著于前交叉韌帶上的滑膜，內(nèi)側(cè)間室，刨刀進(jìn)入半月板下方，可清除半月板下滑膜，內(nèi)側(cè)溝，再次進(jìn)入髕上囊。如后方滑膜增生嚴(yán)重，可從內(nèi)后或外后方增加入路，切除后方關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜。當(dāng)髕上囊滑膜較多時(shí)，甚至呈結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀增生，可擴(kuò)大內(nèi)上和外上入路，使用咬骨鉗咬除，有利于完整切除病變滑膜組織，并可縮短手術(shù)時(shí)間。
關(guān)節(jié)鏡治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎
色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病因不明，臨床表現(xiàn)無特異性，僅靠臨床和手術(shù)觀察難以確診，必須依賴于病理檢查。對(duì)于色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎應(yīng)做到早診斷，早治療。
關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織病理改變：
關(guān)節(jié)滑膜增生呈絨毛狀，細(xì)胞內(nèi)色素沉著，并見大量泡沫狀細(xì)胞增生，漿細(xì)胞浸潤
關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的早期診斷提供了重要的依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡下可見典型的滑膜病變呈黃褐色，增生呈絨毛狀或者絨球狀，彌漫性或者局限性增生。
手術(shù)治療局限性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎取得了較好的療效，而對(duì)于彌漫性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的治療仍然是難題。盡管放療對(duì)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎有效，但是可能導(dǎo)致少數(shù)病例發(fā)生惡變，故大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。在傳統(tǒng)開放性手術(shù)中，要求徹底切除病變滑膜組織，如關(guān)節(jié)軟骨表明受滑膜血管翳侵蝕，則將受累骨質(zhì)一并切除。由于切除范圍較大，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，手術(shù)常會(huì)引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙和病廢，且難以切除交叉韌帶和后關(guān)節(jié)囊的病損，容易復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡下徹底切除整個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)的病變滑膜，同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查，處理相關(guān)病損，有利于功能恢復(fù)，降低關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。
關(guān)節(jié)鏡治療化膿性關(guān)節(jié)炎
大多數(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎以單關(guān)節(jié)發(fā)病，通常是災(zāi)難性疾患。大量實(shí)踐證明，關(guān)節(jié)內(nèi)感染病灶能否早期、徹底的清理，是治療化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。早期診斷和早期治療可降低關(guān)節(jié)功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)。
因此，當(dāng)考慮化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷后，多主張積極的手術(shù)干預(yù)，假如延誤診斷和治療，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，包括骨髓炎和關(guān)節(jié)毀損等。除使用抗生素和全身支持療法之外，傳統(tǒng)的局部治療方法主要有兩種：
1．關(guān)節(jié)穿刺吸膿術(shù)：該方法簡單易行，對(duì)輕度關(guān)節(jié)感染具有一定的療效，但需反復(fù)穿刺，有混合感染的危險(xiǎn)，吸膿和清除壞死組織不徹底。即使在穿刺后保留持續(xù)沖洗，但由于穿刺管管徑較細(xì)，盲目放置，因此療效不滿意，并且容易復(fù)發(fā)。
2．關(guān)節(jié)切開清理術(shù)：屬于常規(guī)開放性手術(shù)，比較徹底，但是切口創(chuàng)傷大，破壞一些不必要的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度容易受影響。術(shù)后如需要置管沖洗容易漏液，并易形成瘺管。一旦感染復(fù)發(fā)，再次手術(shù)更顯復(fù)雜，關(guān)節(jié)功能更受影響。
隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外嘗試采用關(guān)節(jié)鏡治療化膿性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，可先采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡直視下，按順序徹底清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織和膿苔，大量生理鹽水沖洗，并在關(guān)節(jié)鏡直視下有效放置沖洗引流管，使引流管的位置更加合理，術(shù)后抗生素鹽水持續(xù)沖洗，繼續(xù)沖洗出壞死組織，使炎癥得到控制。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)結(jié)合術(shù)后持續(xù)灌洗術(shù)是有效的治療手段，安全簡單，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，能夠迅速控制病情的發(fā)展，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是一種理想的治療方法。
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