先天性膽道閉鎖
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 先天性膽道閉鎖 |
什么是先天性膽道閉鎖？
肝內(nèi)膽管、肝管或膽總管可發(fā)生閉鎖或不發(fā)育，膽囊也可發(fā)生閉鎖或發(fā)育不良。
什么原因引起先天性膽道閉鎖？
病因不明。一般認(rèn)為與宮內(nèi)病毒感染，肝內(nèi)肝小管炎癥繼發(fā)梗阻及先天性膽道發(fā)育畸形有關(guān)。肝內(nèi)膽管、肝管或膽總管可發(fā)生閉鎖或不發(fā)育，膽囊也可發(fā)生閉鎖或發(fā)育不良。
先天性膽道閉鎖有什么癥狀？
常在生后1～3周出現(xiàn)黃疸，持續(xù)不退，并進(jìn)行性加重。胎糞可呈墨綠色，但生后不久即排灰白色便。嚴(yán)重病例由于腸粘膜上皮細(xì)胞可滲出膽紅素，而使灰白色糞便外表染成淺黃色。肝臟進(jìn)行性腫大，逐漸變硬。多數(shù)有脾腫大，晚期發(fā)生腹水。早期病兒食欲尚可，營(yíng)養(yǎng)狀況大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，體質(zhì)逐漸虛弱，可發(fā)維生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝僂病及出血傾向。
先天性膽道閉鎖需要做哪些檢查？
實(shí)驗(yàn)室檢查，血清結(jié)合膽紅素及堿性磷酸酶持續(xù)增高。早期肝功能正常，晚期有異常改變。尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽元陰性。有條件可做核素99m锝-IDA（乙酰苯胺亞胺二醋酸）顯像，靜注示蹤劑6小時(shí)內(nèi)，腸道不出現(xiàn)放射性濃集，支持本病診斷。
如何治療？
先天性膽道閉鎖應(yīng)爭(zhēng)取在生后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。目前手術(shù)成功率最高的是肝門空腸吻合術(shù)。但手術(shù)的可能性及效果視畸形類型而異，肝內(nèi)梗阻者手術(shù)困難。
目錄 |
1.概述
先天性膽道閉鎖是一種肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)阻塞并可導(dǎo)致淤膽性肝硬化而最終發(fā)生肝功能衰竭的疾患，是小兒外科領(lǐng)域中最重要的消化外科疾病之一，也是小兒肝移植中最常見的適應(yīng)征。其發(fā)生率在東南亞國(guó)家為1 -9000，高于歐美國(guó)家的1:12-15000[1,2]。后者約有10%的患兒合并有其他器官先天性疾患如多脾癥、器官轉(zhuǎn)位、心血管缺陷和門靜脈十二指腸前位等。至今明確的病因，有一些假說如：胚胎期發(fā)生異常、原始膽管重塑過程異常、病毒感染或其他的肝臟炎性反應(yīng)。但上述的假說都無(wú)法獲得普遍認(rèn)同。
在病理上，肉眼可見肝外膽管壁部分呈炎性增厚，管腔阻塞不通，部分可消失僅殘留一纖維樣膽管痕跡。5%的病例可出現(xiàn)囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯粘膜，可含膽汁，但囊壁薄，與未擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管連接不通暢。在出生后這一疾病通常進(jìn)行性加重。這可以由葛西氏手術(shù)愈早開愈容易好的膽管得到證明。根據(jù)肝外膽管官腔的阻塞程度，臨床病理上分為3型：1型（約5%），阻塞發(fā)生在膽總管，膽囊內(nèi)含膽汁；2型（約3%），阻塞部位在肝總管，膽囊不含膽汁但近端膽管腔內(nèi)含膽汁；3型（90%以上），肝門部膽管阻塞，近端肝管腔內(nèi)無(wú)膽汁［3］?！ ?/p>
2.診斷
診斷上依據(jù)于：1）癥狀體征：持續(xù)的黃疸并有灰白色大便，尿色加深，通常體重正常。但6月后，肝脾腫大，腹部膨脹，營(yíng)養(yǎng)狀況變差。2）生化檢查提示膽紅素升高，肝功能指標(biāo)異常。3）超聲波檢查可能看不見膽囊或者膽囊較萎縮而且不隨進(jìn)食而收縮。4）Tc99m-DISIDA 掃描檢查，先天性膽道閉鎖病人的肝吸收了放射性同位素，但無(wú)法將它排泄至腸道中。5）其他：如十二指腸液檢查，肝穿刺切片，ERCP等。6）若上述檢查仍無(wú)法確定，應(yīng)盡快剖腹探查以免延誤手術(shù)良機(jī)，術(shù)中膽道造影可進(jìn)一步幫助明確診斷。所有檢查的目的在于盡快明確診斷，早期新生兒黃疸需要與新生兒肝炎、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、巨細(xì)胞肝炎、巨細(xì)胞病毒性肝炎、Alagille’s 綜合癥以及自發(fā)性膽管穿孔等相鑒別?！ ?/p>
3.[u]治療[/u]
假如不手術(shù)，大多數(shù)病人將在一年內(nèi)因?yàn)?a href="/w/%E8%82%9D%E8%A1%B0%E7%AB%AD" title="肝衰竭">肝衰竭而死。手術(shù)是治愈的唯一方式。
1、葛西手術(shù)（Kasai Portoenterostomy）：
1950年以前，醫(yī)學(xué)界對(duì)此病仍然無(wú)計(jì)可施。1957年，日本東北大學(xué)的葛西森夫教授完成世界首例先天性膽道閉鎖手術(shù)，這個(gè)病人活了28年。此后，這種手術(shù)逐漸被接受而成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。這手術(shù)也因此被命名為葛西氏手術(shù)。手術(shù)方法包括三部分：1）肝門纖維塊的剝離，可能是最重要的部分；2）空腸回路重建；3）肝空腸吻合。葛西氏手術(shù)的基本思路在于即使肝外膽管已經(jīng)閉鎖，在肝門附近仍可能有殘存的微小膽管。如果能將肝門纖維塊適度的切除，則膽汁有可能順利排出，病人得以存活。
術(shù)后主要問題：1）術(shù)后無(wú)膽汁或者膽汁分泌不足而仍有黃疸：這是最常見也是最嚴(yán)重的后遺癥。過去的發(fā)生率超過50%，現(xiàn)降至10%以下。一般而言，若黃疸不消失，病人終究會(huì)由肝硬化進(jìn)行至肝衰竭而死亡。此時(shí)唯有肝移植。早期手術(shù)和適當(dāng)?shù)母伍T剝離是影響預(yù)后的二大因素，但術(shù)后的嚴(yán)密管理亦重要。2）逆行性膽管炎：過去大約80%的病人出現(xiàn)這一并發(fā)癥。嚴(yán)格說來，它的轉(zhuǎn)機(jī)可能不是逆行性，而其本質(zhì)也非膽管炎。它是術(shù)后無(wú)法用其他原因解釋的發(fā)熱現(xiàn)象。但是逆行性膽管炎卻是影響預(yù)后最重要的因子。目前原因不明白。盡早手術(shù)，抗生素、類固醇和利膽藥的應(yīng)用可能可減少或緩解該并發(fā)癥。3）再次手術(shù)：部分病人術(shù)后黃疸已經(jīng)消退，在逆行性膽管炎侵襲后黃疸又出現(xiàn)，而且給予藥物治療也無(wú)效。此時(shí)就得考慮重新再次葛西手術(shù)。第一次手術(shù)有良好膽汁分泌而后變不好者，約有60%可望使黃疸消退。第一次手術(shù)膽汁分泌就不好者，24%有可能使黃疸消退。
影響預(yù)后的因素：1）病人年齡，60天內(nèi)手術(shù)黃疸消失率為90%，60-90天為50%，90天后為20%；2）手術(shù)時(shí)肝細(xì)胞變化程度，肝纖維化程度愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差；3）肝門纖維塊內(nèi)膽管數(shù)量與直徑；4）手術(shù)技巧和方法；5）逆行性膽管炎發(fā)生的頻率；6）門脈高壓的嚴(yán)重程度。
評(píng)判葛西手術(shù)的效果依據(jù)于黃疸消除和肝臟發(fā)揮正常功能，從而避免出現(xiàn)肝臟硬化而達(dá)到延長(zhǎng)病人生命。總體上，病人5年生存率約50%，10年生存率約30%。不同國(guó)家和地區(qū)報(bào)道不一，其中日本報(bào)道的效果最好。
如表1。
| 表1. 先天性膽道閉鎖行葛西手術(shù)后療效的文獻(xiàn)回顧 | |||||
| 作者和地區(qū) | 時(shí)期 | 例數(shù) | 黃疸消失 | 肝臟生存時(shí)間* | |
| 5年 | 10年 | ||||
| Huang et al.(Taiwan)［4］ | 1976-2000 | 141 | 61% | 35% | 31% |
| Davenport et al.(UK)［5］ | 1999-2002 | 148 | 57% | 51% | - |
| Chardot et al.(France)［6］ | 1986-1996 | 472 | - | 52% | 27% |
| Altman et al.(USA)［7］ | 1972-1996 | 266 | - | 45% | 35% |
| Nio et al.(Japan)［1］ | 1989-1994 | 735 | 57% | 52-64% | 53% |
| Davenport et al.(UK)［8］ | 1973-1995 | 338 | - | 50-60% | 41% |
| Karrer et al.(Denver)［9］ | 1973-1985 | 98 | - | - | 24% |
| *是指病人自己的肝臟存活的時(shí)間，可因移植或病人死亡而結(jié)束。 |
2、肝移植
肝移植是先天性膽道閉鎖發(fā)展至終末期唯一有效的治療手段。在小兒（年齡小于18歲）肝移植中，先天性膽道閉鎖所占比例接近一半，其中1歲以內(nèi)中，所占比例約90%。葛西手術(shù)后約67%的兒童在成人之前仍需要肝移植救治［10］，由此，葛西手術(shù)成為了病人在接受肝移植以前的一種過渡性治療。通常，病人接受肝移植手術(shù)時(shí)機(jī)被認(rèn)為是葛西氏手術(shù)術(shù)后膽紅素持續(xù)在10mg/dl以上和年齡120天以上肝臟已出現(xiàn)明顯硬化。
先天性膽道閉鎖實(shí)施肝移植治療的群體有其特殊性，主要體現(xiàn)在：1）絕大多數(shù)為嬰幼兒；2）多數(shù)病人接受過葛西手術(shù)或剖腹探查術(shù)；3）肝外膽管炎易引起門靜脈炎甚至導(dǎo)致門靜脈栓塞；4）膽道重建需通過Roux-en-Y吻合。因而，除了小兒肝移植術(shù)中或術(shù)后共同的問題外（如排斥發(fā)應(yīng)），先天性膽道閉鎖亦有其特殊性。
嬰幼兒體重輕，所需供肝的體積小，必須是減體積的供肝包括劈離式尸體供肝和活體供肝。尸體供肝來源日益緊缺，活體肝移植更值得倡導(dǎo)。因?yàn)椋?）擴(kuò)大了供體來源；2）活體肝移植由于大多為擇期手術(shù)，故供體、受體可作充分的準(zhǔn)備，在患兒病情惡化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植中的死亡率；3）減少了供肝的冷缺血時(shí)間，從而提高了供肝的質(zhì)量；4）術(shù)前可以對(duì)供體行CT、MRI等各項(xiàng)檢查，從而有助于按最佳比例選取容量，使移植肝與受體更為匹配，術(shù)前亦可通過各項(xiàng)檢查了解血管等解剖因素，有利于血管重建；5）可依據(jù)ABO 血型、白細(xì)胞抗原及HLA的分析結(jié)果，獲得更適宜的供受體組織相容性配型；6）有助于取得家庭心理效應(yīng)，使患兒父母通過活體肝移植獲得一個(gè)挽救患兒生命的機(jī)會(huì)。
目前面臨的主要難點(diǎn)有：1）外科技術(shù)難點(diǎn)，部分供肝和嬰幼兒受體的管道結(jié)構(gòu)重建技術(shù)難度高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［11］術(shù)后流出道梗阻發(fā)生率3-5%，門靜脈血栓形成發(fā)生率1-6%，肝動(dòng)脈栓塞發(fā)生率3-12%，膽道并發(fā)癥發(fā)生率5-32%。均高于成人肝移植。2）嬰幼兒體重輕，神經(jīng)等諸多系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，麻醉、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理有更高的要求。3）缺乏術(shù)后遠(yuǎn)期療效的確切評(píng)估，成功的手術(shù)雖然挽救了患兒的生命，但移植肝仍存在慢性功能喪失的可能，長(zhǎng)期服用免疫移植劑帶來的不良反應(yīng)也可能降低生活質(zhì)量。4）小兒肝移植后面臨從兒童到成人的生長(zhǎng)和適應(yīng)過程，需要醫(yī)生、父母、老師和社會(huì)等多方面更多的關(guān)愛。
從遠(yuǎn)期效果看，總體上好于成人肝移植，活體供肝比尸體供肝好。單一針對(duì)先天性膽道閉鎖的移植文獻(xiàn)較少，多為小兒肝移植。由于小兒肝移植絕大多數(shù)為良性疾病先天性膽道閉鎖占一半以上，在此，引用小兒肝移植的文獻(xiàn)來闡明遠(yuǎn)期效果（如表2）。
| 表2. 小兒移植受體生存率 | ||||||
| 作者和地區(qū) | 時(shí)期 | 例數(shù) | 1年 | 3年 | 5年 | 10年 |
| SPLIT(North American)［12］ | 2002 | 1092 | 86.3% | 83.8% | - | - |
| Reding(Belgium)［13］ | 2004 | 500 | 85% | 82% | 81% | 79% |
| Mitsuo(Japan)［14］ | 2003 | 1159 | 85.6% | 84.1% | 82.6% | 77.2% |
| Chen(Taiwan)*［10］ | 2006 | 100 | 98% | 98% | 98% | 90% |
| *100例均為先天性膽道閉鎖疾病 |
4.參考文獻(xiàn)
1. Nio M, Ohi R, Miyano T, et al. Five and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia: a report from the Japanese Biliary Atresia Registry. J pediatr Surg 2003;38(7):997-1000.
2. McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet 2000;355(9197):25-29.
3. Davenport M. Biliary atresia: outcome and management. Indian J Pediatr 2006;73(9) 25-828.
4. Hung PY, Chen CC, Chen WJ et al. Long-term prognosis of patient with biliary atresia: a 25 year summary. J pediatr Surg 2004;39(2):575-581.
5. Davenport M, Ville de Goyet J, Stringer MD et al. Seamless management of biliary atresia. Lancet 2004;363(9418):1354-1357.
6. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N et al. Prognosis of biliary atresia in the era of liver transplantation. Hepatology 1999;30(3):606-611.
7. Altman RP, Lily JR, Greenfield J et al. A multivariable risk factor analysis of the portoenterostomy procedure for biliary atresia: 25 years of experience from two centers. Ann Surg 1997;226(3):348-353.
8. Davenport M, Kerkar N, Mieli-Vergani G et al. Biliary atresia-The King’s College Hospital experience. J Pediatr Surg 1997;32(3):479-485.
9. Hadzic N, Tizzard S, Davenport M, Mieli-Vergani G. Long-term survival following Kasai portoenterostomy: is chronic liver disease inevitable? J Pediatr Surg 1998;33(4):1628-1632.
10.CL Chen, A Concejero, CC Wang, SH Wang, et al. Living donor liver transplantation for biliary atresia: a single-centre experience with first 100 cases. Am J Transpl 2006; 6(11):1-8.
11.Imamura H, Makuuchi M, Sakamoto Y, et al. Anatomical keys and pitfalls in living donor liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7(4):380-394.
12. Martin SR, Anand R, Lindblad AS, SPLIT research group. Studies of pediatric liver transplantation: 2002 update. Patient and graft survival and rejection in pediatric recipients of a first liver transplant in the US and Canada. Pediatr Transplantation 2004;8(3):273-283.
13. Evrard V, Otte JB, Sokal E, et al. Impact of surgical and immunological parameters in pediatric liver transplantation. Ann Surg 2004(2);239:272-280.
14. Mitsuo S, Masahiko F, Yuji M, et al. Living-donor liver transplantation: present status and future perspective. J Med Investi 2005;52(1):22-32.
參考
| 關(guān)于“先天性膽道閉鎖”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |